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Analyse critique d’article Vincent BRUNOT Interne néphrologie Montpellier DESC réanimation médicale – Grenoble 2011. Infecte 250 millions de personne par an Tue 1million de personne par an. Le paludisme d’importation. 0,01 % des cas de paludisme dans le monde Les patients :

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Analyse critique d’article

Vincent BRUNOT

Interne néphrologie Montpellier

DESC réanimation médicale – Grenoble 2011

slide2

Infecte 250 millions de personne par an

Tue 1million de personne par an

le paludisme d importation
Le paludisme d’importation
  • 0,01% des cas de paludisme dans le monde
  • Les patients :
    • Voyageur d’une zone non-endémique au retour d’un voyage en zone endémique
    • Migrantsprovenant de zones endémiques et qui se sont établis dans des pays où le paludisme n'est pas endémique (voyage dans le pays d'origine)
le paludisme d importation en france
Le paludisme d’importation en France
  • 2199 cas déclarés en 2009 (CNR Palu)
  • La France est de loin la pays le plus concerné par le paludisme d’importation (Petrognani, médecine et maladie infectieuse 2006)
  • Les patients : 70% africain, 28% caucasien
  • La proportion de paludisme grave a été multiplié par 4 en 10 ans :
  • 189 cas en 2009

Mortalité stable : 0,36% en 2009

le paludisme d importation grave
Le paludisme d’importation grave

1) Détection de Plasmodium falciparumdans le sang :

  • Frotti ou goutte épaisse
  • Test de diagnostic rapide : détection d’antigènes du paludisme (le plus souvent l’histidine-richprotein 2)
  • Le paludisme à Plasmodium falciparumdu sujet non immun est la seule forme potentiellement mortelle

2) Un ou plusieurs critères de gravité dans les 48 h suivant l’admission

3) Nécessite une hospitalisation en réanimation

Critères d’inclusion

OMS, TRSTMH 2000

introduction paludisme d importation grave
Introduction : paludisme d’importation grave
  • Les formes graves ont été principalement étudiées en zone d’endémie :
    • développement de critères de gravité en 1990, révisés en 2000 par l’OMS
    • ces critères sont ils adaptés pour les prises en charge des formes graves de paludisme d’importation ?
  • Peu d’études sur le sujet en zone non endémique :
    • Bruneel, AJRCCM 2003 :
    • 93 patients, monocentrique État de choc, acidose métabolique, coma, œdème pulmonaire, troubles de la coagulation, IGS2
    • Mortalité de 11%
  • Prise en compte de :
    • la nouvelle définition du paludisme grave de l’OMS publiée en 2000
    • Prise en charge moderne du sepsis sévère et du choc septique
objectif
Objectif
  • rapporter les principales caractéristiques du paludisme d’importation grave en réanimation
  • Pour identifier les facteurs de risque de mortalité présents à l’admission
  • chez des patients bénéficiant d’une prise en charge moderne en France
patients et m thode
Patients et méthode
  • Étude rétrospective
  • Multicentrique : 45 services de réanimation
    • 30 unités de CHU, 3 HIA et 12 CHG
  • En France métropolitaine
  • Entre janvier 2000 et octobre 2006
  • Patients hospitalisés pour un paludisme à Plasmodium falciparum et ayant au moins un des critères de gravité selon la définition de l’OMS 2000
  • Prise en charge à la discrétion des médecins
  • Informations collectées sous la forme de cas clinique standardisé
r sultats caract ristiques g n rales
Résultats : caractéristiques générales

400 patients

QUININE IV dans 97,8%

Bolus dans 61%

Mortalité 10,5%

  • Contamination en Afrique sub saharienne dans 95,5% des cas
  • Durée de séjour moyenne 1 mois
analyse multivari e
Analyse multivariée

Prise en charge plus agressive des patients notamment avec une atteinte neurologique

les co infections
Les co-infections :
  • Au moins une coinfection bactérienne : 24% (n=96)
  • Communautaire : 31% (p=0.2520)
  • Nosocomiale : 69% (p=0.0076)
discussion
Discussion :
  • Effectif important : 400 patients avec un traitement homogène
  • Bon reflet de la pratique en France
  • Extrapolation à d’autre pays?
    • Point commun : plasmodium falciparum, zone de contamination, durée de séjour, mauvaise observance de la prophylaxie
    • Traitement par quinine vs dérivés de l’artémisinine (Artesunate / Artémether)
  • Mortalité :
    • 8% dans une cohorte anglaise de 76 patients (Phillips, Clin Infect Dis 2009)
    • 25% dans une cohorte espagnole de 20 patients (Gonzales, Am J Trop Med Hyg 2009)
    • inférieure à la mortalité en zone d’endémie
discussion1
Discussion :
  • Importance de l'âge / vieillissement des voyageurs
    • dans le paludisme en zone tropicale (Dondorp, Clin Infect Dis 2008)
    • et palu d’importation (Phillips, Clin Infect Dis 2009)
  • La parasitémie
  • L’absence de chimioprophylaxie est un facteur de risque reconnu d’évolution vers une forme grave de paludisme (Lewis, BMJ 1992)
  • L’atteinte neurologique évaluée par le score de glasgow est le principal facteur indépendant de mortalité avec l’acidose en zone d’endémie. (Hanson, Clin Infect Dis 2010)
  • Acidose :
    • Coma Acidosis Malaria Score (Hanson, Clin Infect Dis 2010)
conclusion
conclusion
  • Limites :
  • Étude rétrospective
  • Traitement symptomatique
  • Centres avec une grande expérience
  • Pas d’information sur le mode d’hospitalisation des patients : continuum entre forme simple et grave
conclusion1
Conclusion
  • Informer sur la chimioprophylaxie
  • Penser au diagnostic :
    • échec du diagnostic initial : 59% ; Retard au traitement : 7,6 jours (Kain, CID 1998)
  • Dépister les patients les plus graves à un stade précoce : critères OMS mal adaptés
    • trouble de la vigilance même débutantes
    • Âge
    • Parasitémie
  • Intérêt de l’artesunate IV versus quinine ?
  • Étude prospective en cours…