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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation. Marion Sallée DESC réanimation médicale. Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions.

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pr vention de la maladie veineuse thromboembolique en r animation

Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation

Marion Sallée

DESC réanimation médicale

slide2
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?
  • Prophylaxie : pour qui ?
  • Traitements
    • Les moyens
    • Efficacité
    • En pratique
  • Surveillance et suivi
  • Conclusions
slide3
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?
  • Prophylaxie : pour qui ?
  • Traitements
    • Les moyens
    • Efficacité
    • En pratique
  • Surveillance et suivi
  • Conclusions
faut il instaurer une prophylaxie primaire
Faut il instaurer une prophylaxie primaire ?

OUI

  • Incidence importante
  • Clinique peu informative
  • Impact sur la morbi-mortalité
  • Prophylaxie efficace
incidence
Incidence
  • Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie
    • 10 à 40% chez tout patient hospitalisé
    • 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde
    • En réanimation : mal connue (22 à 80% ?)
  • Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale)

Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients.

Chest 1997; 111(3): 661-4

  • TVP asymptomatiques fréquentes
    • Facteur de risque d’EP
clinique
Clinique
  • Clinique non spécifique
  • Moyens diagnostiques sont médiocres : confirmation du diagnostic
    • dans 17% des TVP
    • dans 50% des EP
  • dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie
impact sur la mortalit
Impact sur la mortalité
  • ¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales
    • Les plus à risque d’embolie pulmonaire
  • Embolie pulmonaire et mortalité
    • Prévalence hospitalière 1%
    • 37% des décès dus ou sont associés à une EP
impact sur la morbidit
Impact sur la morbidité
  • TVP
    • augmentation de la durée d’hospitalisation
    • Facteur de risque de récurrence
  • Morbidité à distance
    • maladie postphlébitique
  • Prophylaxie évite
    • Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace
    • Si confirmation les complications du traitement anticoagulant
slide9
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?
  • Prophylaxie : pour qui ?
  • Traitements
    • Les moyens
    • Efficacité
    • En pratique
  • Surveillance et suivi
  • Conclusions
prophylaxie pour qui 1
Prophylaxie pour qui ? (1)
  • Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication
    • Facteurs de risque thromboemboliques de la population générale
      • Age > 40 ans
      • Obésité
      • Immobilisation prolongée
      • Chirurgie lourde
      • Traumatisme majeur
      • Antécédents de thromboembolique
      • Facteur génétique de thrombophilie
      • Cancers
      • Traitement oestroprogestatifs
prophylaxie pour qui 2
Prophylaxie pour qui ? (2)
  • Facteur de risque spécifiques de la réanimation
    • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central
      • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4
  • Facteurs de risque retrouvés en réanimation
    • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9)
    • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7)
    • transfusion de plaquettes (OR: 3,2)
    • vasopresseurs (OR: 2,8)
      • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71
prophylaxie pour qui 3
Prophylaxie pour qui ? (3)
  • Facteur de risques spécifiques de la réanimation
    • Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central
      • Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4
  • Facteurs de risque retrouvés en réanimation
    • ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9)
    • insuffisance rénale terminale (OR: 3,7)
    • transfusion de plaquettes (OR: 3,2)
    • vasopresseurs (OR: 2,8)
      • Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71

CONCERNE TOUS NOS PATIENTS

Éliminer les patients à risque hémorragique trop important

slide13
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?
  • Prophylaxie : pour qui ?
  • Traitements
    • Les moyens
    • Efficacité
    • En pratique
  • Surveillance et suivi
  • Conclusions
prophylaxie moyens
Prophylaxie : moyens
  • Médicamenteux
    • HBPM
    • HNF faible dose
    • AVK
    • Aspirine
  • Non médicamenteux
    • Bas de contention
    • Compression pneumatique intermittente
moyens m dicamenteux quelle h parine
Moyens médicamenteux : quelle héparine ?
  • HNF vs HBPM

Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A

    • Pas de différence
    • Mais uniquement en abstract
h parine contre indications amm
Héparine : contre indications (AMM)
  • Hypersensibilité aux héparines
  • ATCD de TIH grave de type II
  • Manifestations ou tendances hémorragiques graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD)
  • lésions susceptibles de saigner
  • enfant de moins de 3 ans
h parine contre indications relatives amm
Héparine : contre-indications relatives (AMM)
  • dans les 24 heures suivant une hémorragie intracérébrale
  • patient de plus de 65 ans sous traitement par:
    • aspirine à dose antalgique
    • anti-inflammatoires
  • Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)
moyens m dicamenteux place des anti xa
Fondaparinux ?? Anti Xa

Pas d’étude en réanimation

Résultats très intéressant en chirurgie

diminue le risque de TVP

Peu d’augmentation du risque hémorragique

Moyens médicamenteux : place des anti Xa ?

Turpie et al, arch intern med, 2002

prophylaxie efficace
Prophylaxie : efficace ?

EFFICACE EN GENERAL : OUI

MAIS EN REA ???

ES : bas de contention

LDUH : HNF

IPC : compression pneumatique intermittente

prophylaxie efficace20
Prophylaxie : efficace ?
  • études randomisées contre placebo en réanimation

Cade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450

Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69

Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14

traitements en pratique
Traitements : en pratique
  • POUR TOUS LES PATIENTS
    • Traitement médicamenteux
      • Sauf CI
        • TP < 30%
        • Plaquettes < 50 000
      • Préférer HBPM
        • Sauf si IRC < 30ml/min
    • Moyens mécaniques
      • Bas de contention
      • Ou compression pneumatique intermittente

Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001

slide22
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?
  • Prophylaxie : pour qui ?
  • Traitements
    • Les moyens
    • Efficacité
    • En pratique
  • Surveillance et suivi
  • Conclusions
surveillance et suivi
Surveillance et suivi
  • Pas de diagnostic systématique des TVP
  • Reconsidération quotidienne de la prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique
  • Poursuite de la prophylaxie en sortie de réa

Geerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in the ICU.

Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S

slide24
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ?
  • Prophylaxie : pour qui ?
  • Traitements
    • Les moyens
    • Efficacité
    • En pratique
  • Surveillance et suivi
  • Conclusions
conclusions
Conclusions
  • Intérêt certain de la prophylaxie
  • Simple à mettre en place
  • Penser aux contres indications
  • Se reposer la question chaque jour
conclusions suit on ces bonnes recommendations
Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations?
  • Étude observationnelle multicentrique
    • entre juillet 02 et sept 06
    • 52 ICU hôpitaux
    • 12 pays
    • 15 156 patients inclus
  • Résultats
    • 60% des patients éligibles selon les critères internationaux reçoivent une prophylaxie
    • Méthodes très variables d’un pays à l’autre
conclusions comment s am liorer
Conclusions : comment s’améliorer ?
  • Y penser
  • Étude sur l’aide à la prescription

Levi d, et al, abstract, chest 2008

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