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Soins au comateux et/ou à la personne sédatée en réanimation

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Soins au comateux et/ou à la personne sédatée en réanimation. IFSI CROIX-ROUGE 3ème Année. PLAN. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation. II - Les soins. III - Les spécificités du traumatisé crânien grave.

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Presentation Transcript
soins au comateux et ou la personne s dat e en r animation

Soins au comateux et/ou à la personne sédatée en réanimation

IFSI CROIX-ROUGE

3ème Année

NAVAS Frédéric IADE

slide2
PLAN
  • I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation.
  • II - Les soins.
  • III - Les spécificités du traumatisé crânien grave.
  • IV - Les soins à la personne trachéotomiséé.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • On peut définir le coma comme la perte plus ou moins complète de l'état de conscience et de la vie de relation associé, dans ses formes les plus graves, à des troubles neuro-végétatifs et métaboliques.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation4
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation :

- à l'abolition de la conscience :

Elle est constante et le malade n'exprime plus ses besoins, ses douleurs et ses attentes.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation5
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation :

- à l'atteinte des réflexes :

  • Les réflexes sont abolis, notamment les réflexes laryngés et pharyngés pouvant entraîner le risque d'encombrement pharyngé et/ou de fausses routes.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation6
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation :

- à la baise du tonus (musculaire) avec :

  • Chute de la langue en arrière risquant d'obstruer les voies aériennes supérieures.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation7
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • Un arrêt des mouvements spontanés. Le corps restant alors dans la même position, il peut apparaître rapidement :

- des complications de décubitus,

- des attitudes vicieuses,

- des nécroses musculaires,

- des compressions cutanées puis des escarres.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation8
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation :

- l'abolition de la commande des sphincters vésical et anal :

  • Qui entraînent une incontinence vésicale et anale et donc des troubles de l’élimination.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation9
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • A quoi correspond l'atteinte de la vie végétative ou troubles neuro-végétatifs :

- à l'atteinte des centres bulbaires respiratoires:

  • Qui créent des troubles de la fréquence voire des apnées d'origine centrale.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation10
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • A quoi correspond l'atteinte de la vie végétative ou troubles neuro-végétatifs :

- à l'atteinte des centres vaso-moteurs :

  • Qui favorise l'instabilité tensionnelle et qui potentialise à son tour le risque de détresse circulatoire.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation11
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • A quoi correspond l'atteinte de la vie végétative ou troubles neuro-végétatifs :

- à l'atteinte des centres de la thermorégulation :

  • entraînant hypo et/ou hyperthermie.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation12
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • En résumé, l’état de coma ressemble au sommeil, mais c’est un sommeil dont on ne peut être réveillé. C’est aussi un état pathologique caractérisé par une perte de conscience et par une absence de réactions aux stimuli externes : visuels, auditifs, olfactifs, tactiles. Avec conservation des fonctions respiratoires et circulatoires qui peuvent cependant être réduites ou troublées.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation13
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • Outre ceci, on distingue dans le coma, différents stades ou degrés de profondeurs qui sont fonction de la réponse faite par le malade aux stimuli.

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation14
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • Le niveau de conscience est, dans ce cas, apprécié par l'échelle des comas de Glasgow.
  • L'examen porte sur l’ouverture des yeux, la réponse verbale et motrice du patient.
  • Le score obtenu est alors compris entre 15 (sujet normal) et 3 (coma profond aréactif).

NAVAS Frédéric IADE

echelle de glasgow
Echelle de Glasgow

NAVAS Frédéric IADE

i d finition et approche du coma et ou de la personne s dat e en r animation16
I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation
  • La personne sédatée présentera les même symptômes qu’une personne dans le coma sans avoir bien sûr les troubles neuro-végétatifs.
  • Comme l’on score la gravité et l’évolution des comas, la sédation d’une personne peut être appréciée et également scorée.

NAVAS Frédéric IADE

score de ramsay et al
Score de Ramsay et aL
  • 1 Malade anxieux, agité
  • 2 Malade coopérant, orienté, calme
  • 3 Malade répondant uniquement aux ordres
  • 4 Malade endormi, mais réponse nette à une tape sur la glabelle ou un bruit intense
  • 5 Malade endormi avec une réponse faible aux stimulations ci-dessus
  • 6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins
II - Les soins
  • Les soins prodigués aux malades comateux visent à pallier aux conséquences vues précédemment.
  • Ces soins sont longs, répétitifs, délicats mais nécessaires.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins19
II - Les soins
  • Ils visent ainsi à maintenir la personne comateuse dans le meilleur état d'hygiène, de confort et de nutrition possible,
  • mais également à préserver les fonctions vitales et à prévenir certaines complications.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins20
II - Les soins
  • Sachant de plus que les comateux sont vulnérables principalement aux escarres, aux infections et aux risques de défaillances du matériel de réanimation utilisé, il faut donc leur assurer :

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins21
II - Les soins

1. - Une toilette générale minutieuse et journalière.

Elle comprend les soins suivants qui sont réalisés plusieurs fois par jour :

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins22
II - Les soins
  • - Des soins oculaires qui nécessitent des lavages au sérum physiologique et une désinfection par instillation de produit antibiotique.
  • La mauvaise occlusion des paupières et la baisse de la sécrétion lacrymale indiquera leur occlusion avec de la pommade à base de vitamine A ou des larmes artificielles.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins23
II - Les soins
  • - Le nez et les oreilles (porte d'entrée à l'infection) sont eux aussi nettoyés au sérum physiologique et désinfectés.
  • On insiste d'avantage sur le nez car il faut penser que ce type de malade est porteur d'une sonde naso-gastrique.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins24
II - Les soins
  • Il faut donc veiller à éviter l'apparition d'une éventuelle escarre de l'aile du nez par un bon positionnement de cette même sonde, changer les moyens de fixations.
  • On surveillera également, après tout cela, que la sonde soit toujours bien située par un test à la seringue et l'auscultation.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins25
II - Les soins
  • - Le soin de bouche est réalisé avec un tampon monté sur un abaisse langue et imbibé d'une solution adaptée à l'état buccal du malade.
  • Ou lavage naso-pharyngé à la bétadine® ORL avec aspiration douce.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins26
II - Les soins
  • Si celui-ci est porteur d'une sonde d'intubation, il faut avant tout aspirer la cavité buccale, lever la canule cale-dent et nettoyer ensuite cette même cavité.
  • On change les lacs de fixation de la sonde et on protège les commissures labiales et la nuque.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins27
II - Les soins
  • - Soins de sonde urinaire :
  • Cela consiste en un lavage soigneux avec un savon antiseptique de l'appareil génito-urinaire.
  • Choix du matériel : système clos
  • Fixer la sonde pour éviter les tractions au niveau de l’urètre. (F.iliaque pour le hommes, cuisse pour les femmes).

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins28
II - Les soins

2. - Un état trophique satisfaisant sur toute l'étendue des téguments, nécessitant :

  • - Une installation du patient sur un matelas à plot au minimum ou support thérapeutique au mieux.
  • Une surveillance fréquente des points d'appui.
  • Un changement de position toutes les 3Hrs.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins29
II - Les soins

2. - Un état trophique satisfaisant sur toute l'étendue des téguments, nécessitant :

  • Un change de la literie et du patient en cas de souillure et d'hypersudation.
  • Une prévention d’escarres selon les recommandations sur les zones suspectes et à risque.
  • Un bon état nutritionnel.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins30
II - Les soins

3. - Prévention des attitudes vicieuses :

  • Par une mobilisation passive douce et lente de toutes les articulations et ceci plusieurs fois par jour, notamment au niveau des pieds (lutte anti-équin), des mains, des poignets mais aussi des épaules.
  • Par une posture alternée des membres ou segment de membres à l'aide de coussin de mousse.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins31
II - Les soins

3. - Prévention des attitudes vicieuses :

  • Par la confection d'orthèses.
  • Par un rôle actif du kinésithérapeute.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins32
II - Les soins

4. - Une ventilation normale :

  • Celle-ci est réalisée par le biais de sondes d'intubation trachéales ou de canules endo-trachéales nécessitant une trachéotomie.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins33
II - Les soins

4. - Une ventilation normale :

  • Les soins communs qui en découlent sont :
  • La vérification de l'étanchéité du ballonnet basse pression et éventuellement l'ajustement de la pression de gonflage.
  • Le changement quotidien et soigneux des moyens de contention (lacs) avec protections latérales et de la nuque.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins34
II - Les soins

4. - Une ventilation normale :

  • La vérification de la bonne position de la sonde en fonction du repérage centimétrique, afin d'éviter une extubation ou une intubation sélective.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins35
II - Les soins

4. - Une ventilation normale :

  • La sonde endo-trachéale nécessite pour sa part des soins de l'orifice chirurgical, soins stériles associant nettoyage, désinfection et réfection de la cravate ou pose de surgimousse® ou metalline®.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins36
II - Les soins

4. - Une ventilation normale :

  • A cela s'ajoute des soins préventifs (en prévention des surinfections et des bouchons muqueux) :
  • Humidification et réchauffement des voies aériennes.
  • Par échangeur/filtre ou humidificateur chauffant actif.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins37
II - Les soins

4. - Une ventilation normale :

  • Toujours dans la rubrique des soins préventifs :
  • Aérosols de fluidifiants ou instillations.
  • Aspiration systématique, non contaminante, donc stérile et surtout atraumatique.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins38
II - Les soins

5. - Une température centrale normale :

  • Les soins sont fonction ici du fait qu'il s'agit d'une hypo ou hyperthermie.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins39
II - Les soins
  • - En cas d'hypothermie, il faut réchauffer le malade par :
  • Des couvertures supplémentaires.
  • Une couverture dite de survie.
  • Une couverture chauffante.
  • Autres : humidificateur chauffant, dialyse.
  • Série d'hémocultures pour la recherche d'agents infectieux.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins40
II - Les soins
  • -En cas d'hyperthermie, il faut refroidir le malade par :
  • - Glaçage.
  • - Des antipyrétiques ou neuroleptiques en cas de défaillance des centres végétatifs.
  • - Série d'hémocultures pour la recherche d'agents infectieux.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins41
II - Les soins

6. - Un équilibre hémodynamique :

  • Par la surveillance du pouls, de la tension artérielle, de la pression veineuse centrale (PVC), de la diurèse horaire.
  • En vérifiant les seringues d’amines vaso-pressives (vitesse, concentration, fin d'administration), les pompes volumétriques (débit, horaire, avance, retard).

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins42
II - Les soins

6. - Un équilibre hémodynamique :

  • Par surveillance de la fonction rénale.
  • Par surveillance d'une bonne hydratation par observation du pli cutanée, sécheresse des aisselles, bilan des entrées et des sorties, recherche d'hypovolémie, état de torpeur.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins43
II - Les soins

7. - Un apport nutritif suffisant :

  • Sous forme de glucose essentiellement associé aux vitamines et oligo-éléments et par produits liposolubles.
  • En perfusion IV centrale car les solutions utilisées sont généralement hypertoniques et réparties sur la journée.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins44
II - Les soins

7. - Un apport nutritif suffisant :

  • S'il s'agit d'une alimentation entérale, on vérifiera la sonde gastrique ou la gastrotomie, on les rincera suivant les protocoles et surtout on surveillera les débits et les volumes administrés.
  • Vérifier la diarrhée et la constipation.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins45
II - Les soins

8. - Une bonne asepsie :

  • Des pansements.
  • Des voies d'abords périphériques.
  • Des cathéters veineux centraux et voies artérielles. A vérifier et changer si souillé.
  • Rechercher des signes d'intolérance.
  • L’asepsie est, dans ce cas très précis, de rigueur.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins46
II - Les soins
  • Le rôle de l’IDE et de l’IADE en réanimation sont essentiels dans la prévention des complications infectieuses et de décubitus.
  • En résumé :
  • Nursing avec soins spécifiques aux malades sédatés, sondés, alités.
  • Prévention d'escarres et positionnement toutes les 3 heures.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins47
II - Les soins
  • Prévention des attitudes vicieuses.
  • Soins de bouche, de nez, une fois par équipe.
  • Soins oculaires pour éviter les ulcérations de la cornée : larmes artificielles et occlusion complète.
  • Soins du périné et des organes génitaux, une fois par équipe.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins48
II - Les soins
  • Prévention des pathologies thrombo-emboliques.
  • La gestion des voies veineuses est une lourde charge. Les produits utilisés, la nécessité d'un remplissage rapide et l'alimentation parentérale imposent une vérification rigoureuse des voies veineuses périphériques et centrales.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins49
II - Les soins

Et surtout

  • Mise en place de protocole pour tout ce qui concerne la décontamination du matériel de réanimation et les soins infirmiers.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins50
II - Les soins
  • A côté de cela, il ne faut pas négliger le travail écrit qui consiste en la mise à jour et à la tenue de la feuille de surveillance. Sur ce document doit figurer les apports (solutés, perfs, traitements), les pertes (vomissements, diarrhées, diurèse), pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire, paramètres du respirateur, l'exécution des soins prescrits.

NAVAS Frédéric IADE

ii les soins51
II - Les soins
  • Tout ceci afin qu'aucun élément, qui aurait vite fait de compromettre le pronostic vital de la personne, ne soit négligé.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

GENERALITES - ELEMENTS ANATOMIQUES :

  • La boite crânienne représente une cavité indéformable percée d’un orifice la mettant en communication avec le canal médullaire de la colonne vertébrale.
  • Les éléments constitutifs de la boite crânienne, peuvent être classés en trois compartiments délimités par des parois cellulaires ou vasculaires.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave53
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

GENERALITES - ELEMENTS ANATOMIQUES :

  • La pression intracrânienne naît de l’équilibre harmonieux des 3 secteurs ou volumes renfermés dans la boîte crânienne.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave54
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

GENERALITES - ELEMENTS ANATOMIQUES :

Quels sont ces secteurs ou volumes ? :

  • Le cerveau ou parenchyme d’un volume de 1200 à 1500cc.
  • Le liquide céphalo-rachidien (L.C.R) d’un volume de 100 à 150cc.
  • Les milieux vasculaires (artères et veines) d’un volume de100 à 150cc.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave55
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

GENERALITES - ELEMENTS ANATOMIQUES :

  • La pression exercée par ces trois milieux est une constante (normale 10 mmHg au repos en décubitus dorsal) liée au volume occupé par chacun d’eux. La toux, la parole, la colère, l’effort peuvent faire varier cette pression qui peut atteindre des niveaux élevés mais de façon brève.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave56
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

GENERALITES - ELEMENTS ANATOMIQUES :

  • Ces 3 secteurs peuvent par leur augmentation isolée ou associée, créer une hypertension intracrânienne (HIC).

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave57
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave
  • LE MECANISME DE L’HYPERTENSION INTRACRANIENNE
  • Le mécanisme de l’hypertension intracrânienne (HTIC) est en rapport avec l’augmentation d’un ou plusieurs, des trois secteurs.
  • Il peut également résulter de la constitution d’un quatrième secteur qui exercera une pression supplémentaire.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave58
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LE MECANISME DE L’HYPERTENSION INTRACRANIENNE

  • La collection d’un hématome qui, de par son volume, va provoquer une augmentation de pression dans l’enceinte inextensible de la boite crânienne. (quatrième secteur ).

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave59
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LE MECANISME DE L’HYPERTENSION INTRACRANIENNE

  • La rétention de LCR (par obstruction des voies de réabsorption et/ou de circulation) qui va réaliser un tableau d’hématome de constitution plus lente. (quatrième secteur).

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave60
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LE MECANISME DE L’HYPERTENSION INTRACRANIENNE

  • L’œdème cérébral réactionnel dont l’apparition va entraîner une augmentation du volume de l’encéphale selon deux modèles. L’œdème d’origine vasogénique par lésions des capillaires qui se déversent dans le milieu interstitiel ou, l’œdème cytotoxique par lésion de la cellule avec entrée de liquide dans le milieu intracellulaire.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave61
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

INDICATION DU MONITORAGE DE LA PIC

  • Un score de GLASGOW inférieur à 7 nécessite une sédation et donc un monitorage de la PIC.
  • Ce monitorage devient un :
  • Elément de surveillance de l’efficacité des thérapeutiques utilisées afin de les limiter au nécessaire.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave62
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

INDICATION DU MONITORAGE DE LA PIC

  • Elément de surveillance des patients dans le coma, l’élévation de la PIC précède les signes cliniques ce qui permet de débuter précocement un traitement qui n’est pas dépourvu d’effets secondaires délétères (Mannitol, Pentothal) et qui aura pour but de maintenir la pression de perfusion cérébrale (PPC).

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave63
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

INDICATION DU MONITORAGE DE LA PIC

  • Elément de pronostic, l’élévation précoce et importante est signe de mauvais pronostic avec risque de mortalité élevé ou de séquelles neurologiques importantes.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave64
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LES DIFFÉRENTS TYPE DE MONITORAGE DE LA PRESSION INTRA-CRÂNIENNE

Les cathéters de type CAMINO :

  • Principe de fonctionnement :
  • Ce sont des cathéters à fibres optiques dont la tête de pression est localisée à l’extrémité distale du cathéter. En effet cette extrémité comporte une membrane semi-rigide réfléchissante.

NAVAS Frédéric IADE

iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave65
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LES DIFFÉRENTS TYPE DE MONITORAGE DE LA PRESSION INTRA-CRÂNIENNE

Les cathéters de type CAMINO :

  • Principe de fonctionnement :
  • Une source illumine la membrane qui réfléchit la lumière vers des cellules photosensible. Ainsi l’intensité de la lumière réfléchie est proportionnelle à la pression qui règne dans la boîte crânienne.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave68
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LES DIFFÉRENTS TYPE DE MONITORAGE DE LA PRESSION INTRA-CRÂNIENNE

  • Capteur intraparenchymateux :
  • Intérêt : Bonne fiabilité, peu de complications.
  • Limites : Assure seulement une surveillance.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave69
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LES DIFFÉRENTS TYPE DE MONITORAGE DE LA PRESSION INTRA-CRÂNIENNE

Capteur intraventriculaire :Technique de référence

  • Intérêt : Bonne fiabilité, assure surveillance et traitement par soustraction de LCR.
  • Limites : Risque septique important (Contrôles bactériologiques réguliers), hémorragie sur le trajet de la ponction.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave85
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

INTERPRETATION DE LA PIC

  • Il convient de comprendre que ce qui est fondamental : ce n’est pas tant la PIC mais la pression de perfusion cérébrale (PPC) dont la PIC n’est qu’un élément.

PPC = PA moyenne – PIC = 70 mmHg

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave86
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave
  • L’objectif doit être de maintenir une PPC adéquate plus que de se fixer un niveau de PIC donné. En effet, le DSC est directement corrélé à la PPC et les facteurs qui agissent sur la PIC peuvent être délétères sur la PA moyenne et/ou le DSC. Certains préconisent en particulier chez le traumatisé crânien le maintien d’une PPC supérieure à 70 mmHg.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave87
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave
  • En recourant à l’utilisation systématique d’amines pressives associées à un remplissage vasculaire. Chez le traumatisé crânien une chute même modérée de la pression artérielle systémique peut être rapidement délétère et entraîner une élévation de la PIC. La tendance est de privilégier le contrôle de la PPC sur celui de la PIC.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave88
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

CAUSES D’AUGMENTATION DE LA PIC CHEZ LE TRAUMATISÉ CRÂNIEN

A - Générales : Douleurs, hypoxie, hypercapnie, HTA, lutte contre le respirateur, hyponatrémie, augmentation de la pression intrathoracique (PNO, PEP)

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave89
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

CAUSES D’AUGMENTATION DE LA PIC CHEZ LE TRAUMATISÉ CRÂNIEN

B - Cérébrales : Hématomes, œdème, troubles de la cinétique du LCR, comitialité, augmentation du volume sanguin cérébral, engagement cérébral.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave90
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

A – Orientation

  • Il faut savoir qu’une valeur de PIC devient pathologique au dessus de 15 à 20 mmHg pendant plus de 10 mn. La surveillance porte sur le chiffre, la rapidité de la hausse et sa durée. Une élévation brutale ou non mais qui dure est un critère d’appel d’autant plus qu’elle compromet la PPC.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave91
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

B – Traitement standard

  • Il sera articulé autour du maintien d’une PPC > 70mmHg.
  • Pour cela le traitement prendra en compte tous les paramètres intervenant dans la régulation du DSC.

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave92
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

a - ventilation assistée contrôlée

  • Pour éviter les variations du DSC avec les variations de la PaO2 et de la PaCO2.
  • Pas d’hypercapnie ni d’hypoxie. L’objectif étant alors une PaCO2 à 35 mmHg et une PO2 > 90 mmHg. Le PH agissant de la même façon que la PaCO2 doit être normal.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

b - sédation

  • Pour obtenir une adaptation au respirateur et une absence de mouvements anormaux et une non réaction aux soins. La sédation permet également de mettre au calme le cerveau en diminuant sa consommation en oxygène. En pratique, elle est à base de Morphinomimétique et benzodiazépine (si l’état tensionnel l’autorise).

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iii les sp cificit s du traumatis cr nien grave94
III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

c - équilibre tensionnel

  • Pour maintenir la PPC en contrôlant la PAM et préférer une PAM élevée et ce d’autant que la PIC l’est aussi.
  • Par une expansion volumique (ELOHES +/- ALBUMINE), la mise en route de catécholamines et la correction d’une anémie si nécessaires.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

d - équilibre hydroélectrolytique

  • Pour éviter l’aggravation de l’œdème. Par l’apport de cristalloïdes et d’électrolytes. Le sérum physiologique est ici le cristalloïde de choix. Les solutés glucosés sont à proscrire en phase aiguë. Pas hyperglycémies qui favorisent l’ischémie cérébrale.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

e - prévention et traitement des crises d’épilepsie

  • Pour éviter l’augmentation de consommation d’O2 et de la PIC.
  • En prévention Gardenal / Dépakine.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

f - traitement de l’hyperthermie

  • Pour éviter la vasodilatation et donc l’augmentation de consommation d’O2, l’hypercapnie et l’acidose.
  • Il faut instaurer un hypothermie légère (35°) par une couverture refroidissante, des poches de glace, des linges humides et antipyrétiques.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

g - Postures

  • Proclive à 30° est à maintenir constamment y compris pendant la toilette.
  • Eviter la gêne au retour veineux (pas de liens de trachéotomie ou de sonde d’intubation trop serrés).

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

g - Postures

  • Maintenir la tête dans l’axe du corps, pas d’hyperflexion de la tête en avant (risque de plicature des jugulaires).
  • Eviter le Trendelenbourg.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

h - Soustraction de LCR

  • Par le biais du cathéter intraventriculaire. Faire une courbe du liquide drainé.
  • Asepsie+++. Recherche systématique de l’infection et examens bactériologiques réguliers.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

i - Soins

  • Les soins à risques seront fait après renforcement de la sédation, si nécessaire (aspiration bronchiques, changement de canule de trachéotomie, mobilisations pour changes). Ils peuvent également être regroupés.

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III - Les spécificités du traumatisé crânien grave

C – Traitement des poussées sévères

  • Traitement hyperosmolaire :

Mannitol 20% ou SSH 14%

  • Traitement Protecteur Cerebral :

Thiopental

  • Traitement chirurgical :

Volet

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : DEFINITION DE LA TRACHEOTOMIE

  • La trachéotomie est un acte chirurgcal, consistant après incision de la trachée, à mettre en place une canule intra trachéale.
  • C’est une technique d’abord des voies aériennes qui est bien standardisée. Elle peut être chirurgicale ou percutanée.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INDICATION DE LA TRACHEOTOMIE

  • Bien que la trachéotomie ne soit pas l'exclusivité d'un service de réanimation, plusieurs motifs subsistent pour justifier son indication et en faire un soin incontournable.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INDICATION DE LA TRACHEOTOMIE

  • La trachéotomie peut être pratiquée dans des contextes divers :

- Dans un cas d'urgence vitale, chirurgicale ou médicale, lorsque l'intubation est impossible, par exemple en traumatologie faciale et ORL, en cas d'oedème laryngé.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INDICATION DE LA TRACHEOTOMIE

- Lors d'une pathologie respiratoire chronique, la trachéotomie est une alternative choisie par nécessité lorsque le bénéfice d'une intubation est inférieur au risque quand une ventilation de longue durée est prévisible.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INDICATION DE LA TRACHEOTOMIE

- Dans le cas de maladie néoplasique impliquant la sphère laryngée, la trachéotomie peut constituer, dans ce cas très précis, un geste définitif.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INDICATION DE LA TRACHEOTOMIE

- Dans certains troubles neurologiques graves tels que comas, problèmes de déglutition permanents, la trachéotomie assure le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INTERET DE LA TRACHEOTOMIE

  • Les avantages recherchés par le court-circuit des voies aériennes sus-glottiques sont d'éviter les complications liées à une intubation de longue durée, et d'améliorer les possibilités de sevrage de la ventilation en diminuant l'espace mort.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INTERET DE LA TRACHEOTOMIE

  • L'objectif à plus ou moins long terme est d'abord le sevrage de la ventilation mécanique, avec par la suite le retrait de la canule de trachéotomie.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INTERET DE LA TRACHEOTOMIE

  • En facilitant les gestes techniques, la trachéotomie participe en terme de confort accru et de qualité de vie pour tous les patients.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

GENERALITES : INTERET DE LA TRACHEOTOMIE

  • Ils bénéficient d'une mobilité céphalique, d'une déglutition correcte, ce qui leur permet parfois de reprendre une alimentation normale, et d'éliminer ainsi une autre source de complication qu'est la sonde gastrique.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

La désinfection, le pansement, la fixation :

  • L'orifice trachéal est sensibilisé par une plaie chirurgicale et irrité par un corps étranger qu'est la canule.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

La désinfection, le pansement, la fixation :

  • Le nettoyage de l'orifice trachéal, le changement du pansement protecteur et de la lacette de fixation se font plusieurs fois par jours. Selon le protocole en vigueur dans le service. Il s’agit d’un soins stérile.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

La désinfection, le pansement, la fixation :

  • Pansement et lacette absorbent les sécrétions bronchiques et permettent le développement d'un foyer humide. Ce foyer pouvant être un point de départ infectieux et provoquer un retard dans la cicatrisation des berges de l'orifice trachéal.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

La désinfection, le pansement, la fixation :

  • Ces différentes manipulations réactivent l'effet irritatif de la canule qu'il est obligatoire de mobiliser légèrement pour assurer un soin efficace. Le retentissement se traduit par une toux, un effet désagréable allant jusqu'à la douleur.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

Le changement de chemise et de canule:

  • L'utilisation de canules munies d'une chemise interne permet de diminuer considérablement le changement complet de la canule pour ne réaliser que le changement de la partie interne.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

Le changement de chemise et de canule:

  • Le changement de chemise interne n'est pas le geste le plus pénible en terme de douleur, à condition que la canule soit bien fixée. Cependant il entraîne brièvement chez les patients ventilés, une rupture de la ventilation, source de gène respiratoire importante.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

Le changement de chemise et de canule:

  • La chemise interne doit être décontaminée et stérilisée à froid.
  • Il est donc nécessaire d’avoir un seconde chemise interne prête à l’emploi dans le box.

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IV - Les soins à la personne trachéotomiséé

Le changement de chemise et de canule:

  • Le changement de canule est particulièrement redouté par les patients. Car il cumule à la fois une sensation douloureuse en mobilisant le carrefour laryngé, et un inconfort respiratoire majoré par rapport au précédent.

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