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MALADIE DE PARKINSON: DEPRESSION ET ANXIETE

MALADIE DE PARKINSON: DEPRESSION ET ANXIETE

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MALADIE DE PARKINSON: DEPRESSION ET ANXIETE

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  1. MALADIE DE PARKINSON: DEPRESSION ET ANXIETE Dr André Galinowski, Hôpital Sainte Anne (Prof Olié et Prof Lôo) et Inserm U796 (Prof Krebs), Paris.

  2. ANNONCE DU DIAGNOSTIC • Deni  Colère  Depression  Acceptation • Acte codifié dans prochains textes sur Maladie d’Alzheimer • Coping vigilant vs coping évitant • Partage progressif du « secret »

  3. La dépression • Prévalence de 5 % en population générale • Pour la France 3 millions de dépressifs • Femmes 2 fois plus que les hommes • Trouble fréquent et récidivant • 50% récidivent dans les 2 ans • 75% à plus ou moins long terme • 20% dépression chronique • Les récurrences • augmentent le risque suicidaire • augmentent la vulnérabilité dépressive • Diminuent la réponse thérapeutique F.Ferreri, C.Agbokou, P.Nuss, C-S. Peretti . EMC Angst 1998

  4. La dépression Multiplicité des expressions cliniques • Formes classiques • Formes atypiques ou trompeuses • Diversités symptomatiques: • Diagnostic parfois délicat

  5. Affirmer le diagnostic de dépressionEpisode dépressif majeur • L’entité pivot de description des troubles dépressifs est l’épisode dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé. Il est défini dans le DSM-IV-TR par une association de symptômes dépressifs : • - suffisamment nombreux, • - suffisamment durables, • - à l’origine d’une souffrance cliniquement significative, • - et à l’origine d’une incapacité fonctionnelle.

  6. Affirmer le diagnostic de dépressionEpisode dépressif majeur • Présence pendant au moins 15 jours • Humeur dépressive • Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités • De symptômes associés (au moins 5) • Baisse de l’estime de soi, dévalorisation, sentiment de culpabilité • Idées ou actes auto-agressifs ou suicidaires • Diminution de l’attention, la concentration • Trouble de l’appétit et du poids • Trouble du sommeil • Baisse de la libido • (bradykinésie, amimie, apathie)

  7. Affirmer le diagnostic de dépressiondu sujet âgé • Pathologie fréquente • Prévalence de 10 à 87 % selon les études, médiane à 41% • Fréquence difficile à évaluer (échelle souvent inappropriée) • Sous diagnostiquée • Sous traitée • Retentissement majeur • La qualité de vie • Les pathologies somatiques, plus grande morbidité • Tentatives de suicide et suicides réussis • Accélère de 50 % l’évolution de la MA • Diminue l’espérance de vie • Poids économique • Plus d’hospitalisations, chronicité, rechutes • Plus de consommations médicales Touchon J et al ; Sellal F et Kruczak E ; Pancrazi MP et al

  8. Affirmer le diagnostic de dépressiondu sujet âgé • Accès mélancolique : 40% non reconnus(1) • Début insidieux • Ralentissement psychomoteur majeur • Inhibition ou agitation anxieuse • Prostration, mutisme • Idées mélancoliques • indignité, incurabilité, culpabilité • Troubles somatiques • Insomnie, anorexie • Idées de préjudice, menaces de l’extérieur, délire, hallucinations auditives • Risque suicidaire majeur Delbrouck 1997

  9. DEPRESSION dans la MP • Mélancolie dans description de J. Parkinson (1817): refusent les soins • Perte de statut? Vieillissement social prématuré? • Prévalence: 7% 76%(Veazey, 2005; Cummings, 1992) • 50% EDM et 50% dysthymie • Symptômes somatiques ++, sans culpabilité (injustice..) ni dysthymie • Mais dysphorie, pessimisme, tristesse, idéation suicidaire ****Retentissement sur les aidants (analogie avec maladie d’Alzheimer,Kiecolt-Glaser 1990)

  10. Depression et MPStarkstein et al, 1992 MP+ depr maj: toujours MP après 1 an, pas MP+ depr min.

  11. Symptômes dépressifs dans MPStarkstein et al, 1990 3 sympt: spe 100% sens 96% 33 MP sans depr vs 33 MP avec depr maj

  12. MP ET AUTRES SYMPTÔMES DÉPRESSIFS • Insomnie: analyse de régression montre que dépression liée à douleur et insomnie, pas posologie de L-dopa (Starkstein et al, 1991). • Baisse de la libido: attribuée à gêne motrice mais pas corrélé avec niveau de handicap (Brown et al, 1990). Insatisfaction de son apparence physique (Welsh et al, 1997).

  13. Apprécier le risque suicidaireRepérer des signes d’alerte • Expressions d’idées de suicide • Message direct ou indirect, • Poser des questions n’augmente pas le risque • Prendre au sérieux • PA intentions secrètes • Idées passagères • Idées actives et prévalentes • Élaboration d’un projet M.Walter,I. Tokpanou Ann Med Psy 2003

  14. Urgence élevée:le patient en crise • Est décidé, a planifié le passage à l’acte • Coupé de ses émotions , rationnalise sa décision ou est très émotif, agité, troublé • Complètement immobilisé par la dépression ou en état de grande agitation • Douleur et souffrance omniprésentes ou tues • A un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider • A le sentiment d’avoir tout fait tout essayé • Est très isolé Recommandations ANAES conférence de consensus octobre 2000

  15. Dépression et MP: vie quotidienne Starkstein et al, 1992

  16. MP: personnalité prémorbide • Menza et al (1990, 1994): recherche de nouveauté diminuée vs maladie rhumatologique chronique. Si dépression: corrélé avec « harm avoidance ». • Dans population générale: si quartile « timide », davantage de MP dans la famille! (Bell, 1994) • Sujet controversé: obsessionnels, anhédoniques?

  17. MALADIE NEUROLOGIQUE CHRONIQUE: LE STRESS DES AIDANTS Suivi 13 mois: aidants de patients Alzheimer. Kiecolt-Glazer et al, 1991

  18. PROGRESSION DE LA DEPRESSION • Dépression avant la MP? 29% si EDM, 6% si depression mineure, 2% si pas dépression (Starkstein, 1990) • Dépression chez patients P à début précoce • Si EDM: alors dure > 1 an vs dépression mineure où durée brève • Au début de la MP: dépression liée à atteinte Dte et à dose de L-dopa (Starkstein, 1990) vs plus tard: liée à invalidité dans vie de tous les jours.

  19. DEPRESSION ET HANDICAP PHYSIQUE • Chez les hommes corrélation depression-niveau de handicap, pas chez les femmes (Cole, 1996) • Lien avec handicap perçu (Schrag et al, 2002) • Si EDM (pas dépression mineure): progresssion plus rapide la MA (Starkstein et al, 2002). Mais si MP lente: adaptation psychique? • Plus de dépression dans formes akinéto-rigides et si déficit de capacités motrices (boucles fronto-sous corticales)

  20. MP et DEFICIT COGNITIF • MP + dépression: déficit cognitif supérieur, surtout fonctions exécutives • Ce déficit supérieur à déficit de dépression majeure sans MP • Apathie chez MP déprimés avec déficit fonctions exécutives

  21. DEPRESSION ET MP: biologie • DST: spécifique (>80%) mais peu sensible (<70%). • Dysfonctionnement frontal (partie dorsale): lobe frontal reçoit afférence DA de l’aire tegmentale ventrale et afférence 5 HT du raphé dorsal

  22. Moyens thérapeutiqueslesétapes • Les antidépresseurs • Les psychothérapies • (L’hospitalisation) • (La TMS, l’électroconvulsothérapie) • (DBS)

  23. « PSYCHOTHERAPIE » • Les 3 règles: vous êtes le soignant, vous êtes là pour aider, vous êtes moins anxieux que le patient • Aarsland et al (1999): dépression et anxiété du patient retentit (stress) sur l’aidant plus que son état neurologique. Interaction et prise en charge de l’entourage.

  24. Les psychothérapies • Les psychothérapies • cognitives et cognitivo-comportementales • de soutien • Inter - personnelles • Ont fait l’objet d’études contrôlées dans les dépressions d’intensité légère à modérée • Peuvent être associées ou non aux AD • Plus à distance de la phase aigue les psychothérapies d’inspiration analytique peuvent être un recours pour certains patients: YARWIS recommandations ANAES Mai 2002

  25. Les antidépresseurs • Toutes les classes sont efficaces • Pas de différence entre • imipraminiques, IRS et IRSNA en ambulatoire • IRS IRSNA mieux tolérés à long terme • MP: IRS, ADT: AMI, DESI, NOR; IMAO augmente TA • Choix sur effets latéraux • sédation, anxiolyse, stimulation • IRS tremor, tr sex (amantadine?); ADT: tr anticholinergiques • Choix sur comorbidité • troubles obsessionnels IRSNA • Respect des contre indications • pathologie somatique Recommandations ANAES Mai 2002 afssaps octobre 2006

  26. Les antidépresseurs • Indication dans le trouble dépressif majeur unipolaire: EDM • Phase aigue: 6 à 12 semaines • objectif rémission • Phase de consolidation: 16 à 20semaines • prévenir la rechute • Phase de maintenance si trouble récurrent • prévenir les récidives Recommandations ANAES mai 2002 afssaps octobre 2006

  27. Stratégies thérapeutiques en ambulatoire • Episode dépressif léger: • 1- Psychothérapie (Grade B et C) • 2- Antidépresseur (Grade A) • Episode dépressif modéré: • 1- Antidépresseur (Grade A) • 2- Antidépresseur + psychothérapie (Grade B et C) • Episode dépressif sévère: • 1- Antidépresseur (Grade A) • 1- Antidépresseur + Neuroleptiques dans les formes psychotiques mélancoliques (Grade A) • 2- Antidépresseur + psychothérapie (Grade C) Recommandations ANAES mai 2002 afssaps octobre 2006

  28. Stratégies thérapeutiques en ambulatoire • Début de l’amélioration • Anxiété et sommeil: quelques jours • Ralentissement psycho moteur et idées suicidaires: 1 à 2 semaines • Humeur après 2 à 4 semaines • Pas de différence / administration • Pas de différence / classes AD afssaps octobre 2006

  29. Stratégies thérapeutiques en ambulatoire • Durée du traitement 16 à 20 semaines après rémission symptomatique • Consolidation Privilégier AD qui a permis la rémission aux mêmes doses

  30. Stratégies thérapeutiques en ambulatoire: associations médicamenteuses • Benzodiazépines: • Non systématique (Grade A) • dépendance et réactions paradoxales • Insomnie rebelle et /ou anxiété invalidante • Douleur • Durée courte • MP: bromazepam (Chen 2002)

  31. Stratégies thérapeutiques en ambulatoire: du sujet âgé • Phase d’attaque: au moins 6 semaines • Phase consolidation : au moins 12 mois • Phase de maintenance: extrême importance devant le taux élevé de récidives et suicides afssaps octobre 2006

  32. MEDICAMENTS ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE DANS LES EPISODES DEPRESSIFS* • ISRS : citalopram (Séropram®), escitalopram (Séroplex®), fluoxétine (Prozac®), fluvoxamine (Floxyfral®), paroxétine (Deroxat®), sertraline (Zoloft®). • IRSN : milnacipran (Ixel®), venlafaxine (Effexor®), duloxétine (Cymbalta® commercialisé en janvier 2008). • Autres antidépresseurs : miansérine (Athymil®), mirtazapine (Norset®), tianeptine (Stablon®). afssaps octobre 2006

  33. MEDICAMENTS ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE DANS LES EPISODES DEPRESSIFS* • Imipraminiques : clomipramine (Anafranil®), amoxapine (Défanyl®), amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®),maprotiline (Ludiomil®), dosulépine (Prothiaden®), doxépine (Quitaxon®), trimipramine (Surmontil®),imipramine (Tofranil®). • IMAO non sélectifs : iproniazide (Marsilid®) ; IMAO sélectifs A : moclobémide (Moclamine®). Augmente TA avec L dopa afssaps octobre 2006

  34. ANXIETE

  35. MP et ANXIETE • 30-50% anxieux dans enquêtes transversales (Starkstein, 2002): surtout Anxiété Généralisée, Attaques de panique chez 10% des patients seulement (contextes particuliers) • En particulier pendant les phases « off ». Diminue si perfusion L-dopa vs perfusion placebo (Maricle et al, 1995). • Généralement associée à dépression

  36. Les circuits biologiques du stress et de l’anxiété

  37. Modèles animaux d’anxiété

  38. Open Maze

  39. Test de conflit

  40. Les différents troubles anxieux • Trouble Panique (avec ou sans agoraphobie) • Phobie Sociale • Trouble Anxieux Généralisé • Etat de Stress Post Traumatique • Trouble Obsessionnel Compulsif • *****MP: 20 52%, davantage chez sujets âgés

  41. Principes de Prise en charge

  42. Stress (évènements)

  43. Evénement de vie et ANXIETE • Une situation • génère des événements, • mobilise l’entourage, • est interprétée, • génère du stress, • et s’inscrit dans une histoire

  44. Psychotropes et anxiété (1) Trouble panique • Clomipramine (150 mg) • Paroxétine (40 mg) • Citalopram (60 mg) • Escitalopram (20 mg) TAG (Imipramine) - Paroxétine (20 mg) - Venlafaxine (LP: 225 mg)e Stress post traumatique: paroxétine (20 mg)

  45. Psychotropes et anxiété (2) 1-Phobie sociale =IRS, IMAO et Beta (-) - Paroxétine (20 mg) -Escitalopram (20 mg) -Venlafaxine (225 mg) 2-TOC =IRS à dose élevée Clomipramine, paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline (6-17 ans possible)

  46. Chimiothérapie • Trouble panique • AD: poursuivi d’autant plus longtemps que le trouble est sévère et ancien (6 à 24 mois voire plus) • BZD: alprazolam: 3 à 4.5 mg/j • TAG • AD • BZD: efficacité équivalente, ½ vie longue, tolérance à l’effet sédatif (12 semaines au max?). Bromazépam. • Hydroxyzine, buspirone ?

  47. Psychothérapie 1) Trouble panique TCC: • Restructuration cognitive: distorsions cognitives dans le déclenchement et le maintien des PA  alternatives rationnelles. MP: Dobkin (2007) 10-14 séances + entourage • Contrôle respiratoire: relaxation et hyperventilation provoquée • Pas psychanalyse • Si agoraphobie: désensibilisation systématique in vitro et in vivo (Wolpe) 2) TAG: soutien; relaxation et biofeedback; psychanalyse

  48. Conclusion: l’anxiété et son traitement • Mise en évidence récente de l’influence des cassures des rythmes sociaux +++ • Effet de sommation des situations de stress • Rôle déclenchant prépondérant au début de la maladie • Incidence pratique : stratégies thérapeutiques adaptées en complément des chimiothérapies (mesures psycho-éducatives, thérapie interpersonnelles, TCC…)