Helseeffekt av pasientsentrert kommunikasjon ved hjerteoperasjon

1. Helseeffekt av pasientsentrert kommunikasjon ved hjerteoperasjon Landkonferanse for sosionomer i somatiske sykehus Tromsø 2008 Tore Sørlie Prof. Dr. med. Avdeling for klinisk psykiatri IKM, UiTø tore.sorlie@unn.no

2. Disse forelesningene • Er hjertepasienter emosjonelt stresset? • Sammenhenger mellom emosjonelt stress og forløp av sykdom og rehabilitering • Hva kan være stressende ved kirurgisk behandling? • Hva hjelper? • Hva er selvregulering? • Hvordan kan god kontakt og informasjon fremme et godt behandlingsresultat? • Pasientsentrert kommunikasjon og informasjonsformidling • Prediksjon av informasjonsformilding • En intervensjonsstudie • Eksempler på informasjonsformidling til pasienter som er i en vanskelig situasjon

3. Er hjertepasienter emosjonelt stresset? • Subjektivt stress er høyest før innleggelse og ved utskrivning • Jo mer angst og depresjon før operasjon jo mer etter • CABG pasienter rapporterer høyere angst og depresjon enn før innleggelse inntil to år etter operasjon • De første ukene etter operasjon oppleves som særlig stressende

4. Sammenhenger mellom emosjonelt stress og forløp av sykdom og rehabilitering • Depresjon er en risikofaktor for hjertesykdom • Angst og depresjon før og etter operasjon predikerer dårligere sykdomsprognose og rehabilitering

5. Hva kan være stressende ved kirurgisk behandling? • Hjertesykdom og kirurgi oppleves som livstruende med potensielt store konsekvenser • Sviktende kontroll over hendelser og beslutninger • Atskillelse fra den vanlige livssituasjon, familie og venner • Krav om tilpasning til sykehussituasjonen og ulike helsearbeidere • Lite tid • Krav til etterlevelse av behandling og endring i livsstil • Usikkerhet om egen tåleevne og skamfølelse over tapt funksjon • Mangelfull oppfølgning

6. Hva hjelper? • Få diskutert alle sider ved egen situasjon • Bli oppfordret til å stille spørsmål • Føle emosjonell støtte • Deltakelse en behandlingsplanleggingen • Pre- og postoperative intervensjonen som bidrar til mobilisering av pasientens egne ressurser gjennom informasjon om prosedyrer og opplevelser, mestring av stress og smerte, ventilering av egne følelser og bekymringer og svar på egne spørsmål

7. Hva er selvregulering? • I følge selreguleringsteorien (Leventhal & Diefenbach) utøver vi sammensatt og målrettet kognitiv aktivitet og handling for å nå bestemte mål i vår bedringsprosess. Denne egenaktiviteten involverer både intrapsykiske og mellommenneskelige komponenter og er helsebefordrende

8. Selvregulering og bedring Flere studier har vist at dersom pasienter med diabetes, hypertoni, magesår og irritabel colon før kontakten med legen får gjennomgå de siste journalnotater og blir stimulert til å være aktive og å ta initiativ til å få vite hva de selv lurer på eller ikke forstår av det legen sier, så blir både biologiske, subjektive og funksjonelle sykdomsparametre gunstigere.

9. Selvregulerende aktivitet ved kirurgi Objektivt mentalt bilde; ser kirurgi som virkelig hendelse Problemorientert mestringsaktivitet Resultat vurdering Forestående kirurgi Subjektivt mentalt bilde; ser kirurgi som opplevelse Følesesorientert mestringsaktivitet Resultat vurdering Contrada & Andersson, 1994

10. Hvordan styrke selvreguleringen hos engstelige og bekymrede pasienter? • Det sentrale er å møte pasientene i deres engstelse og bekymring slik at de a) kan få uttrykt det de er bekymret for og at dette ikke lenger blokkerer for andre stimuli og b) skjønne årsaken • Dette bidrar til at pasienten kan skille bekymringer som knytter seg til det øvrige liv fra bekymringer som har sykdommen å gjøre • Deretter kan sykdomsrelaterte forhold fokuseres og drøftes på et realitetsbasert grunnlag • Helsefremmende selvreguleringsaktivitet styrkes

11. Hvordan kan god informasjon fremme behandlingsresultatet? • En objektiv mental representasjon av sykdom, behandling og forebygging fremmer konstruktiv egenaktivitet • Irrasjonelle aspekter ved forestillinger om disse forhold må korrigeres for å optimalisere resultatet • En aktiv innhenting og bruk av informasjon fra andre som samtidig koordineres med egne forventninger og forestillinger gjør det mulig å utvikle et realistisk bilde av sykdommen, behandlingen og dens forebyggelse • Aktiv innhenting av informasjon innebærer at en søker svar på egne spørsmål - ”som en spørger får en svar” • Pasientorientert informasjon er nødvendig

12. Leventhal’s selv-reguleringsmodell STADIE 1: Fortolkning STADIE 3: Vurdering STADIE 2: Mestring Kognitive representasjoner om - diagnose - årsak - konsekvenser - tidsforløp - prognose/kontroll Tolke og identifisere symptomer og informasjon • søke god helse • (approach) • unngå dårlig • helse • (avoidance) Var mestrings tiltak vellykket? Emosjonelle reaksjoner - frykt - angst - depresjon

13. Pasienttilfredshet • Er forbundet med godt samarbeid og god overholdelse av medisinsk anbefaling • Er forbundet med bedret klinisk resultat og bedre helse • Pasientenes behandlingstilfredshet er påvirket av deres forventninger, medisinske tilstand, psykososiale faktorer og karakteristika ved mottatt behandling

14. Hva er det pasientene klager over? • For dårlig kontakt - blir ikke hørt og sett • Får ikke nok informasjon • For liten medvirkning til de beslutninger som tas om egen person og situasjon

17. Kvalitet i pleiekontakt - snakket personalet til deg slik at du skjønte dem? • var pleiepersonalet engasjert i deg som person (og ikke bare i sykdommen)? • hadde du tillit til pleiepersonalets faglige dyktighet? • følte du at det var en fast gruppe pleiere som tok håndom deg under sykehusoppholdet? • følte du at pleiepersonalet viste omsorg for deg? • synes du pleiepersonalet hadde nok tid til å snakke med deg? • synes du pleiepersonalet hadde nok tid da de skulle hjelpe deg/stelle deg? • synes du at du fikk fortalt personalet det som varviktig om din tilstand?

18. Informasjon • fikk du vite det du synes var nødvendig om bivirkninger av legemidler du begynte med mens du var innlagt? • synes du sykehuset forberedte deg på vansker du fikk da du kom hjem etter behandlingen? • hvis du hadde noen vansker, i hvilken grad ble noe gjort fra sykehusets side for å redusere problemet? • fikk du veiledning på sykehuset om hva du kunne gjøre for åbli bedre eller hindre forverring? • snakket leger eller pleiere på sykehuset med deg om hvordan du kunne forebygge fremtidig sykdom, skade eller plager? • har du endret på levevanene dine på bakgrunn av informasjonen du fikk på sykehuset?

20. En intervensjon laget for å stimulere pasientenes egenaktivitet og informasjonsformidling Video (12 min) før innleggelse og i innkomstsamtalen Fokus på de viktigste sidene ved undersøkelser, operasjons-forberedelser og postoperativt forløp. Pasientenes nysgjerrighet og informasjonssøkende adferd skulle stimuleres Samtalene med sykepleier (40 min) ved inn og utskrivning Fokus: a) etablering av en trygg og tillitsfull relasjon, b) støtte pasienten til å uttrykke det vedkommende hadde på hjertet, c) gi støtte og informasjon tilpasset pasientenes situasjon, d) oppfordre til å spørre ved behov og e) dele tanker og bekymringer med medpasienter og nærstående. Det ble gjennomført et opplæringsprogram.

21. Studien • Prospektiv kontrollert intervensjonsstudie av elektive CABG pasienter ved Kir. Avd. UNN (1998-2003) • Tilsendt video før innleggelsen og organisert samtale med pleier ved innleggelse og ved utskrivelse • 55 pasienter i hver gruppe • Oppfølgingstid: 2 år

22. Intervensjonens resultat • Fra og med utskrivning og i hele etteroppfølgningsperioden rapporterte pasientene i intervensjonsgruppen mindre angst og depresjon og bedre subjektiv helse • Det var særlig de pasientene som før innleggelsen hadde høy skåre på depresjon som dro nytte av intervensjonen

23. Teoretisk forklaringsmodell God kontakt med behandlingspersonell bekrefter opplevelser og tanker hos pasienten slik at disse kan erkjennes og bearbeides. Dette hjelper til å skille mellom irrasjonelle og realitetsbaserte forestillinger om sykdom og behandling. Støtte og informasjon tilpasset pasientens situasjon og spørsmål styrker pasientens grunnlag for å danne seg realitetsorientert bilde av sykdommen og behandlingen og det vedkommende selv kan gjøre for positivt å påvirke forløpet.

24. Den deprimerte pasient som ikke spør om noe 42 år gammel enslig innesluttet mann som opplever seg helt invalidisert av sykdommen og ikke tror at noe kan hjelpe. Han opplever at fremtidig arbeidsmulighet er tapt, hans selvbilde som mann er knust og at meningen med livet er borte. Etter hjelp til å ventilere sine bekymringer ble han i stand til å se at sykdomsprognosen var mye bedre enn det han hadde trodd. Lenge før sykdomsdebuten hadde han strevd med å nå sine faglige ambisjoner. Dette hadde fått ham til å tenke at det var noe galt med ham. Symptomene på koronar sykdom bare bekreftet denne mistanken samtidig som de beskyttet ham mot å ta inn over seg de karriererelaterte problemene. Å se denne sammenhengen hjalp ham til å revurdere karrierens betydning og til å forstå at han hadde store udekkede behov for nærhet og kontakt. Bedre imøtekommelse av disse behovene ville sannsynligvis også beskytte mot fremtidige sykdomsepisoder. Han ble mer optimistisk, meddelsom og i stand til å mobilisere egne ressurser med sikte på en fremtidig tilværelse.

25. Den engstelige pasient som spør om alt mulig, men uten å bli roligere En kvinne på 50 år hadde gjentatte ganger spurt om mulighet for et rekreasjonsopphold etter sykehusoppholdet. Gjentatte ganger var hun blitt informert om mulighetene for dette, men hun kom alltid tilbake til temaet. Da hun til slutt ble spurt om hvorfor dette var så viktig for henne, fortalte hun om en skambelagt vanskelig hjemmesituasjon med en alkoholisert mann og to hjemmeværende voksne sønner som hun følte alle krevde hennes omsorg. Etter at hun hadde fått sagt det som det var, ble hun i stand til planlegge sin rehabiliteringsprosess med utgangspunkt i egne behov som hun også fikk uttrykt overfor sin familie. Det viste seg at denne var langt mer støttende enn det hun hadde trodd.

26. Den klagende pasient En mann i 50-årene klaget hele tiden over at legene ikke var tilgjengelige på en måte som var anklagende og ubehagelig for pleiepersonalet. Han virket ikke interessert i informasjon om sykdom og behandling. Først da han ble spurt om hvorfor han var så opptatt av dette, kunne han fortelle om sin dødsangst og ensomhetsfølelse. Ventileringen av disse følelsene opphevet hans informasjonsblokkering slik at han nå kunne forstå at prognosen var mye bedre enn det han hadde trodd og at det var mye han selv kunne gjøre for å bedre prognosen.

27. Den engstelige ektefelle Ved utskrivning uttrykte en ektefelle stort ansvar og sterk bekymring for den nyopererte mannen. Da hun ble gitt anledning til å utdype sin bekymring, ble det tydelig at hun anså seg selv for fullt og helt ansvarlig for hvordan det kom til å gå med mannen som hun innerst inne tenkte skulle dø. På denne bakgrunn ble ektefellene orientert om at operasjonen hadde vært vellykket og at leveutsiktene skulle være gode. Hun kunne nå støtte seg til behandlerne og ikke lenger kreve så mye av seg selv. Hun kunne også innrømme at hun lenge hadde hatt et udekket behov for å gjøre sine egne ting uavhengig av mannen og sønnene. Egentlig hadde hun vært rasende på dem for sin ufrie situasjon.

28. Den pasientsentrerte tilnærming • Når pasienten spør om det samme gjentatte ganger, men ikke blir fornøyd med den informasjonen som gis…. - Pleier kan bli irriter og trekke seg unna • Ta opp hvorfor vedkommende er så opptatt av dette spørsmålet - Jeg ser at du er bekymret for dette. Fortell hvorfor det er så viktig for deg? • Bekreft følelsene, stimuler pas til å diskuter/reflektere • Hjelp til å finne handlingsalternativer

29. Den pasientsentrete tilnærming • Når pas synes å være bekymret og ha problemer men har vanskelig for å gi uttrykk for det og å søke hjelp • Pleier kan føle seg avvist, unyttig og hjelpeløs • Være bevisst på egne følelser/reaksjoner i møte med pas • Unngå å avvise pas (slik denne avviser deg) • Oppsøk pas, etabler kontakt • Informer om sykd/behandl osv. • Oppfordre pas til å stille spørsmål underveis • Erfaringene er at pas gradvis åpner seg og kan ta opp vanskelig tema og bekymringer

30. Andre utfordringer • Når pas klager mye på behandlingen o.a. • Pleier føler behov for å forsvare seg • Etabler kontakt, bekreft følelser, ta opp temaet, reflekter • Når partner/familie er svært bekymret, og dette synes å virke negativt på pas • Snakk med pårørende, hva er de bekymret for, bekreft følelser • Skille problemer med sykdom/behandling fra andre problemer (hjemme, jobb, egen helse osv) • Pasientens ansvar for egen helse versus pårørendes ansvar/rolle

31. Den psykiske krisen ”En kort periode av psykologisk labilitet hos en person som konfronteres med en vanskelig livssituasjon , et viktig problem som han på det aktuelle tidspunkt verken kan flykte fra eller løse ved hjelp av sine vanlige problemløsende krefter” G. Caplan

32. Den psykiske krisen • Rene kriser Normale reaksjoner på ikke forutsigbare og store ytre påkjenninger hos personer som tidligere har fungert godt. • Overdeterminerte kriser Krisereaksjoner som utløses av små eller moderate ytre påkjenninger som de fleste ville tåle. Oppstår oftest hos personer som tidligere har hatt psykiske problemer.

33. Analyse av krisen Grad av mestring Personens problemløsende evne og øvrige ressursser Ressurssene i relasjonene til viktige andre + + Personen i aktuelle livssituasjon og livs- fase med de tidligere erfaringer han har - - Traumets styrke og varighet Traumets innvirkning på personens sårbarhet

34. Analyse av krisen • Identifikasjon av utløsende hendelse • Traumets psykiske representant • Reaksjonens størrelse og konsekvenser • Symptomer • Hvordan fungerer nettverket • Øvrige livsforhold • Alderens betydning • Ressursser - indre og ytre • Type krise og krisefase

35. Den psykiske krisen Kriser kan deles inn i følgende faser: • Sjokk kan vare fra korte øyeblikk til døgn etter traumet. Personen har ikke mobilisert sitt psykologiske forsvar og kan føle seg ”svimeslått” og ”bortreist”.

36. Den psykiske krisen • Reaksjon kan vare fra noen døgn etter traumet til 4-6 uker senere. Forsvars-mekanismene mobiliseres slik at smerten ved traumet kan avdempes nok til at en bearbeidelse av opplevelser og følelser kan begynne. Sorg er en vesentlig reaksjon ved tapsopplevelser, likeledes angst og sinne mot andre og en selv, skyldfølelse og tilbaketrekning. Ettervert som opplevelsene bearbeides utvikles forståelsen og integreringen av hendelsen.

37. Den psykiske krisen • Reparasjon. Personen er nå ute av det akutte stadium. Fasenkan vare fra et par måneder etter traumet til 1/2-1 år senere. Fasen preges av personens forsøk på ta inn over seg de forandringer som har skjedd og medførende konsekvensene med hensyn til egen livssituasjon og det forhold vedkommende har til seg selv og andre. Gradvis øker utad orienteringen.

38. Den psykiske krisen • Nyorienteringsfasen starter 1/2-1 år etter traumet og fortsetter uten noen avslutning. Det som har hendt finnes som et slags sår, men hindrer ikke lenger kontakt og videre utvikling. Nye objekter kommer i stedet for de gamle, selvfølelsen er tilbake og skuffede forventninger er bearbeidet ved en vellykket gjennomlevelse av krisen. Den er blitt en del av livet og opplevelsen kan føre til en videre vekst og modning.

39. Prinsipper ved kriseterapi 1. Oppmuntring til å gi uttrykk for følelser. Nøye gjennomgang av utløsende situasjon er viktig. Akseptering, avlastning, avklaring og ansvarsfordeling. 2. Diskutere hvordan hendelsen kan forstås, og alternative forståelsesmåter og løsningsmuligheter ut fra de ressursser den enkelte disponerer over. Det kan bli aktuelt å mobilisere ytre ressursser der det trengs.

40. Prinsipper ved kriseterapi 3. Avslutning skjer når bearbeidelsesfasen er over dvs. når personen selv kan velge ut fra de løsningsmuligheter som er diskutert og på egen hånd kunne bruke sine egne ressursser og omgivelsenes muligheter på en konstruktiv måte.

42. Publikasjoner • Sørlie T, Busund R, Sexton J, Sexton H, Sørlie D (2007) Video information combined with individual information sessions: Effects upon emotional well-being following coronary artery bypass surgery – A randomized trial. Patient Education and Counseling, 165, 2, 180-88. • Bergvik S, Wynn R, Sørlie, T (2008) Nurse training of a patient-centered information procedure for CABG patients. Patient Education and Counseling, 70, 227-33