radioterapia en cancer de mama n.
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RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA. Paula Cáceres de León Radio Oncología Mayo 2009. Primer lugar en incidencia y 2º. En mortalidad en mujeres en países desarrollados 184,450 nuevos casos cáncer invasor 40,930 muertes en EU 2008 A nivel mundial Norte América Australia

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radioterapia en cancer de mama

RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA

Paula Cáceres de León

Radio Oncología

Mayo 2009

slide2
Primer lugar en incidencia y 2º. En mortalidad en mujeres en países desarrollados
  • 184,450 nuevos casos cáncer invasor
  • 40,930 muertes en EU 2008
  • A nivel mundial
    • Norte América
    • Australia
    • Europa del Este y del Norte tienen la mayor incidencia

NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009

Global cancer facts and figures. 2007

slide3
La radioterapia juega un papel esencial y crítico en el manejo de las pacientes con cáncer de mama
  • 25% de todos los pacientes que se manejan por cáncer
  • Estadios tempranos, avanzados, metastásicos
  • Diferentes modalidades de tratamiento con RT
slide4

Radioterapia en Cáncer de mama temprano

  • Radioterapia en cáncer de mama avanzado
  • RT a regiones ganglionares
  • Radioterapia y Quimioterapia
  • Radioterapia en cáncer de mama inflamatorio
radioterapia en c ncer de mama temprano
Radioterapia en cáncer de mama temprano
  • Carcinoma lobulillar in situ
  • Carcinoma ductal in situ
  • Enfermedad de Paget
carcinoma lobulillar in situ
Carcinoma lobulillar in situ
  • Menos del 15% de cáncer invasor
  • Agresividad en variante pleomórfica
  • Estrategias de tratamiento
    • Seguimiento estrecho
    • Mastectomía bilateral (casos seleccionados)
    • Tamoxifeno y Raloxifeno
      • NSABP-P1 y P2
      • 56% reducción de cáncer invasor en pacientes con CLIS

Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000.

Fisher et al. J Natl Canc Inst. 97. 2005: 1652-62

Vogel et al. JAMA. 295. 2006: 2727-41

Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101

carcinoma ductal in situ
Carcinoma ductal in situ
  • Lesiones heterogéneas que varían en su potencial maligno
  • 20-40% Dx mamográfico
  • RR de 13.5 de CDIS o Cáncer invasor
  • Recurrencias en mama ipsilateral
  • Multicentricidad 30-40%
  • 0-5 % involucro axilar (foco carcinoma invasor)
  • Factores pronósticos: edad, márgenes, alto grado nuclear, necrosis y tamaño

Rakovitch et al. JCO.25. 2007: 5591-96

Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000

Adlard and Bundred. Clinical Oncol. 18. 2006: 179-84

Sakorafas et al. Cancer Treatment Rev. 26. 2000: 103-125

indice pron stico van nuys
Indice Pronóstico Van Nuys

4-6 pts: CC sola

7-9 pts: CC + RT

10-12 pts: Mastectomía

Silverstein MJ. Oncology.17(11);2003: 1511-33

nsabp b 17
NSABP B-17
  • F III
  • 818 pts.
  • RT
    • 50 Gy en 25 fx (no boost)
    • Resultados a 5,8 y 12 años de seguimiento

Lumpectomía + RT

399 pts

Lumpectomía 391pts.

Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.

Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9.

Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101

resultados nsabp b 17
A 5 años

SV libre de eventos 74% vs. 84% (no RT)

Recurrencia ipsilateral

Invasor

10.5% vs. 2.9%

No invasor:

10.4% vs. 7.5%

A 8 años

Riesgo de recurrencia Cáncer invasor

13.4% vs. 3.9%

Riesgo no invasor

13.4% vs. 8.2%

A 12 años

Recurrencia ipsilateral

30.8% vs. 14.9% (57% reducción)

Riesgo Invasor

16.4% vs. 7.1% (62% reducción)

No dif. En recurrencia a distancia o contralateral

Resultados NSABP B-17

Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.

Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9

Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18.

Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

slide11
Todos los subtipos se benefiarion
  • La presencia de moderada a marcada comedonecrosis factor de riesgo para desarrollar recurrencia ipsilateral
  • Reducción ipsilateral de 59%
  • Recurrencias no invasivas 47%
  • Invasivas de 71%

Críticas:

Criterio de márgenes

Evaluación de RX PO

Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.

Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9

Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18.

Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

eortc 10853
F III

1010 pts.

Seguimiento 10.5 años

Seguimiento a 4 y 10 años

Resultados a 4 años

Libre de recurrencia 84% vs. 91% (RT)

Recurrencia por CDIS se redujo 8% a 5%

Recurrencia por cáncer invasor se redujo de 8% a 4%

EORTC 10853

Lumpectomía sola

Lumpectomía

+ RT (50 Gy)

Julien JP et al. Lancet.;355(9203) 2000:528-33

eortc 108531
Resultados a 10 años

Libre de recurrencia 74% vs. 85% (RT) p=.0001

Recurrencia por CDIS se redujo 48% (p=.0011)

Recurrencia por invasor se redujo 42% (p=.0065)

EORTC 10853

Bijker N, J Clin Oncol.;24(21) 2006:3381-7

ukcccr
F III

1701 pts.

CCM +

Observación (544 p.)

RT:50 Gy (267 p.)

RT + tamoxifeno (316 p.)

Tamoxifeno: 20 mg/día x 5a.(567 p.)

Seguimiento 4.4 años

RT reduce incidencia de invasor (p=.01)

Recurrencia por CDIS (p=.0004)

No se encuentra evidencia de interacción entre tamoxifeno y RT

Grupo de Tamoxifeno únicamente reducción de CDIS (p=.03)

UKCCCR

Pacientes que recibieron RT tuvieron 6% recurrencia vs. 14%

RT Tratamiento ideal

Poca evidencia tamoxifeno

Houghton J, Lancet.362(9378);2003:95-102

nsabp b 24
NSABP B-24
  • Aleatorizado
  • 1804 pts.
  • CDIS
  • Atención a márgenes de resección
    • 75% libres
    • 16% márgen positivo
    • 10% no había información

Lumpectomía + Tamoxifen y RT

(902 pt.)

Lumpectomía + placebo y RT

(902 pt.)

Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000

resultados
A 5 años

SV libre de eventos por cáncer 13.4% vs. 8.2% (p=.0009)

Invasor 7.2% vs. 4.1% a favor de Tamoxifeno

Recurrencia ipsilateral 9.5% vs. 6%

Contralateral 3.4% vs. 2%

A 7 años se actualiza estudio

Reporte de SV libre de enfermedad de 77.1% vs. 83% (p=.002)

Reducción de invasor y no invasor ipsilateral (11% a 8%) y contralateral (4.9% a 2.3%)

Resultados

Importancia en RE, con lo que se reduce hasta 59% eventos por cáncer (Allred et al.)

Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000

Fisher B, Semin Oncol. 28(4);2001:400-18

Allred DC et al. Breast Cancer Res Treat 2002;76(suppl):S36

rt posterior a cirug a conservadora resultados a largo plazo
Solin et al.

Estudio retrospectivo Multiinstitucional

15 años

1003 mujeres con CDIS

RT (media 50 Gy y 72% boost)

Resultados

SV global 89%

SV causa específica 98%

SV libre de metástasis 97%

SV libre recurrencia local 81%

RT posterior a cirugía conservadoraResultados a largo plazo

Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46

slide18
Edad (50 a.)
  • Márgenes negativos
    • Menor recurrencia
  • Análisis multivariado (p=.00057 y 0.0026)

Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46

tasas de recurrencia en mama ipsilateral despu s de ccm y rt para cdis detectado por mastograf a
Tasas de recurrencia en mama ipsilateral después de CCM y RT para CDIS detectado por mastografía

Breast cancer. Hunt et al. MD Anderson Cancer care series. 2nd. Edition.Springer.2008

observaci n posterior a lumpectom a
ECOG 5194

Prospectivo

CDIS bajo riesgo

Tumor 6 mm

Márgen de 5 a 10 mm

Recurrencia a 5 años 6.8% comparados con 13.7% alto riesgo

Wong 2006

Fase II

158 pts. CDIS grado 1-2, tumor -2.5 cm, márgen 10mm

Cerrado por recurrencias locales

Recurrencia a 5 años de 12 % (no RT o TMX)

Observación posterior a lumpectomía

Hughes et al. San Antonio Breast cancer Symposium. Abstract 29.2006

Wong et al. J Clin Oncol 24;2006: 1031-36

boost
NSABP-B24 (Julian TB. ASCO 07)

Retrospectivo

692 pacientes (44%)

10 Gy media

Seguimiento de 14 años

Resultados:

Recurrencia en mama ipsilateral 14% boost vs. 15% no boost (NS)

Márgen de resección, edad, comedonecrosis como predictores recurrencia

Conclusión: No impacto en recurrencia

BOOST

Julian TB. ASCO 2007. Abstract

rare cancer network 2006
Rare Cancer Network - 2006
  • Multicéntrico-Retrospectivo
  • 373 pts. – 18 instituciones
  • Menores 45 años
  • Tis y CCM
  • Seguimiento 6 años
    • 15% no RT
    • 45% RT sin boost
    • 40% RT con boost
  • 50 Gy +10 Gy
  • SV libre de recurrencia a 10 años:
    • 46% no RT
    • 72% RT no boost
    • 86% RT y boost

Considerar boost en pacientes menores de 45 años con CCM

Predictores:

Edad, márgenes, dosis de RT

Omlin et al.Lancet Oncol. 7(8);2006:652-6

rt parcial de mama en cdis
Poca información

Resultados a largo plazo

MammoSite

Estudios no randomizados

50-90% recurrencias cerca de la cavidad quirùrgica

Sociedad americana de cirujanos de mama

Mayor 50 años

CDIS o ductal invasor

Menor de 2 cm

Márgenes negativos

N0

RT parcial de mama en CDIS

Karlsson P. Acta Oncol. 48;2009: 485-86

Wazer, Arthur, Vicini. Accelerated partial breast irradiation.2006

benitez et al
Fase II (12 Instituciones EU)

100 pacientes de 133

Seguimiento de 9.5 meses

34 Gy en 10 fracciones en 5 días

Ir 192

Resultados cosméticos:

Excelente 63%

Bueno 35 %

Malo 2%

2 pacientes con recurrencia ipsilateral a 8 y 11 meses (CDIS)

Benitez et al.

Fallas: Distancia inadecuada a la piel y mala conformación de la cavidad

Benitez et al. Am J Surg.192;2006: 427-33

jeruss et al
2002-04

169 pts.

Seguimiento 7.3 meses

34 Gy en 10 fracciones BID en 5 a 7 días

Resultados

Mejor resultado cosmético en separación de piel de más de 7 mm.

No se reportan recurrencias

Eventos infecciosos en 5 pts.

Jeruss et al.

Conclusiones:

Bien tolerado

menor toxicidad

seguimiento a largo plazo

Jeruss et al. Ann Surg Oncol.13 (7);2006: 967-76

enfermedad de paget1
Enfermedad de Paget
  • Rara
  • Menos del 5%
  • 50 a 60 años
  • 90% cáncer invasor (masa palpable)
  • Recurrencia después de CCM de 25-40%
  • Series con RT sola hasta 85% control
  • CCM + RT tratamiento de elección

Pérez. Principles and practice of radiation oncology. Lippincot Williams and Wilkins.2008

Breast Cancer Atlas of Clinical Oncology. Winchester J. y P.BC Decker.2000

eortc 10873
61 pts.

Estudio prospectivo

93% con CDIS, resto únicamente EP

Tratamiento con Excisión completa complejo areola pezón, márgenes libres

RT 50Gy en 25 fracciones

Seguimiento 6.4 años

Recurrencia local a 5 años de 5.2%

3 pacientes con recurrencia a 5 años, 2 cáncer invasor

Conclusiones:

CCM y RT a toda la mama para mejor control local

EORTC 10873

Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7

marshal et al 2003
Multiisntitucional (7)

36 pts.

Seguimiento por 113 meses

CCM (resección complejo areola pezón)

RT: 50 Gy (45-54 Gy) + boost 97% (61.5 Gy)

Resultados

4 de 36 pacientes (11%) recurrencia local

Control local de 91% a 5 años y 87% a 10 y 15 años

SV a 5 años 93%

SV a 10 y 15 años de 90%

Excelentes tasas de control local, SV libre de enfermedad después de CCM y RT

Marshal et al. 2003

Marshall Jeniffer et al. Cancer 97; 2003: 2142-9

recomendaciones de tratamiento
RT a mama posterior a lumpectomía (Nivel I) de manera convencional con campos tangenciales

Dosis 45-50 Gy con fracciones de 1.8 a 2 Gy al día

Boost: 10-16 Gy, márgen de 1.5 a 2 cm lecho tumoral

Factores que impactan en recurrencia: edad, márgenes, tamaño y grado tumoral.

En CDIS no hay suficiente información de RT parcial

Consenso en márgenes adecuados de 10 mm e inadecuados menores de 1 mm

Recomendaciones de tratamiento

NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009

Radiation Oncology an evidence based aproach. Springer. 2008

Breast diseases. MD Anderson cancer care series. 2008

Poortmans P. Radiotherapy and oncology. 84; 2007:84-101

slide32
Cirugía radical 1894 Halsted
  • Cirugía conservadora de mama
  • 1960 Estudios comparativos de cirugía radical vs. mastectomía + RT
  • Varios estudios aleatorizados
  • Lumpectomía + RT
fisher et al nsabp b 04
1665 pts.

1079 pts. N0

A) Mastectomía radical

B) Mastectomía total + RT

C) Mastectomía total sin RT

586 pts. N+

A)Mastectomía radical

B)Mastectomía total + RT

Resultados a 25 años (2000)

No diferencia en los 3 grupos

Sin diferencias en SV libre de enfermedad, Recurrencia, metástasis a distancia y SV global

No hubo ventaja en SV al quitar enfermedad ganglionar

Los resultados validan que no hay ventaja en la mastectomía radical

Fisher et al. NSABP B-04
  • Resultados a 10 años (1985)
    • SV no se modificó por el tratamiento local y regional
    • Fisher B, N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):674-81
  • Fisher B, N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75
johansen et al dinamarca
Johansen et al. Dinamarca
  • 1951-57
  • 666 pts.
  • Mastectomía simple + RT vs. Mastectomía radical
  • RT: Campos tangenciales, incluyen mamaria interna, SCV, y posterior axilar (42-45 Gy) energía de 180 a 400 kV
  • SV global igual en los dos
  • Sin diferencia a 25 y 50 años de seguimiento

Toxicidad mayor linfedema en MR que en MS+RT (12% vs 4%)

Johansen H, Acta Oncol. 2008;47(4):633-8

eortc 10801
EORTC 10801
  • 1980-86
  • 902 pts.
  • CCM+RT vs. MR
    • Tamaño de 2-5 cm
  • Seguimiento 13.4 años
  • RT 50Gy + 25 Gy Intersticial Ir-192
  • QT si ganglios positivos (CMF)
  • Resultados: SV=ambos grupos
    • 66% vs 65%
  • Sin diferencia en Mets a distancia
  • Si diferencia en RL a favor de mastectomía con p=.01

Calidad de vida superior en pacientes con CCM

Fibrosis importante posterior a boost

van Dongen JA, J Natl Cancer Inst 2000 Jul 19;92(14):1143-50Curran D, Eur J Cancer. 1998 Feb;34(3):307-14

slide37
1979-87

237 pts. EC I y II

RT

45/25 y 50.4/28 toda mama, SCV si ggs+ y MI

Boost 15-20 Gy con Ir-192 (81%) y electrones (19%)

QT si ggs + (AC)

Resultados a 10 y 18 años seguimiento

NCI

Lumpectomía y disección axilar+ RT

MRM y disección axilar

Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11

Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702

resultados nci
A 10 años

Recurrencia local

M y DA: 10%

L y DA+RT: 5%

Sv global

M y DA: 75%

L y DA+RT: 77%

SV libre de enfermedad

M y DA: 69%

L y DA+RT: 72 %

Ninguno significativo

A 18 años

Recurrencia local

M y DA: 0%

L y DA+RT: 22%

60% Cirugía

SV global

M y DA: 58%

L y DA+RT: 54%

SV libre de enfermedad

M y DA: 67%

L y DA+RT: 63%

No diferencia en Cáncer de mama contralateral

Resultados NCI

Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11

Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702

nsabp b06
NSABP B06
  • 1851 pts.
  • Mastectomía total vs. Lumpectomía vs. Lumpectomía + RT
  • EC I y II
  • Todas disección axilar, y si lumpectomía tenía márgen positivo – mastectomía (10%)
  • RT 50 Gy a mama no axilar, no boost
  • Resultados a 5,8,12 y 20 años

Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73

Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61

Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41

resultados 20 a
Recurencia en mama ipsilateral

14% lumpectomía + RT vs. 39.2% lumpectomía

Recurrencia local

Mastectomía 15%

Lumpectomía 17%

Lumpectomía + RT 8%

SV global

No se modificó (47-46-46%)

SV libre de enfermedad

No se modificó (36-35-35%)

Conclusiones

Lumpectomía + RT apropiado

Márgenes libres

Aceptable resultado cosmético

Resultados 20 a.

Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73

Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61

Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41

mil n veronesi
1973-1980

Mastectomía radical vs. CCM + RT

701 pts. Tumor menor 2 cm.

Después de 1976 QT en ggs axilares +

RT 50 Gy y boost de 10 Gy.

33 pts. Recibieron 40-45 Gy a mamaria interna

Resultados a 20 años

Recurrencia

33 en CCM +RT

8 en MR

Sin diferencia en

SV global

Cáncer en mama contralateral

Aparecimiento de segundos primarios

Metástasis a distancia

A 20 años tasa de muerte igual para ambos grupos

Milán, Veronesi

Conclusiones:

CCM es el tratamiento de elección en mujeres con tumores pequeños

Veronesi Umberto, N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227-32

gustave roussy
1972-1980

179 pts.

Tumor – ó = a 2 cm

MR = 91

Tumorectomía + RT =88

Todas disección axilar

Resultados a 15 años

Las recurrencias en los 10 primeros años

No hubo diferencias en SV global

SV libre de enfermedad

Metástasis a distancia

Recurrencia local ó cáncer contralateral

Gustave - Roussy

Arriagada R, J Clin Oncol 1996 May;14(5):1558-64

metaan lisis
78 estudios aleatorizados comparativos entre RT y no RT

42.000 mujeres

¾ de recurrencias en los primeros 5 años

Recurrencia local 7% vs. 26% en no RT

Reducción de 19%

Reducción a 15 años de muerte por cáncer de 5.4% absoluto en las que reciben RT

Reducción de 17% de recurrencia post mastectomía

Reducción de 5.4% de muerte por cáncer en estas pacientes

Metaanálisis

Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106

metaan lisis1
Metaanálisis
  • Reducción en Recurrencia local irrespectivo del grado, edad, tamaño, estado de receptores y estado ganglionar
  • Mayor incidencia de cáncer contralateral con técnicas más antiguas de RT
  • Aumento de muerte por otra causa
    • Cardíaca y cáncer pulmonar
  • Podría traducir evitar 1 muerte por cáncer por cada 4 recurrencias locales tratadas con RT a 15 años

Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106

vinh hung bcs project
Vinh-Hung, BCS project
  • 2004
  • RT vs. No RT después de CCM
  • 15 estudios, 9422 pts.
  • RR de recurrencia ipsilateral sin RT de 3
  • En cuanto a mortalidad un 8.6% de aumento en las que no reciben RT
  • Conclusiones:
    • La omisión de RT aumenta el riesgo de recurrencia ipsilateral con aumento de mortalidad

Vinh-Hung V, J Natl Cancer Inst. 2004 Jan 21;96(2):115-21

uso de tamoxifeno
Uso de Tamoxifeno
  • NSABP B21- Fisher et al. 2002
  • 1009 pts.
  • Tumor 1 cm o menor, Lumpectomía+DA
  • Aleatorización
    • Tmx
    • RT+ placebo
    • RT+ Tmx
  • RT: 50 Gy (Boost sólo 25% 10 Gy)
  • Recurrencia local
    • Tmx 16%
    • RT 9%
    • RT+Tmx 3%
  • No diferencias en SV
  • Metástasis a distancia

Conclusiones

RT en todas las pacientes con tumores menores a 1 cm. posterior a lumpectomía sin importar RE

Fisher B, J Clin Oncol. 2002 Oct 15;20(20):4141-9

canad fyles et al
2004

769 pts. Mayores de 50 años con T1 o T2, N0

Tmx solo o

RT +Tmx

Seguimiento 5.6 años

RT: 40 Gy en 16 fx, boost de 12.5 Gy (uso de fotones y electrones)

Resultados:

RL: 7.7% Tmx vs. 0.6% RT+Tmx a 5 años (p=0.001)

SV libre enfermedad: 91% RT+ Tmx vs. 84% (p=0.004)

Recurrencia axilar

Tmx: 2.5%

RT+ Tmx: 0.5%

p=0.049

Canadá, Fyles et al.

Conclusiones: RT+Tmx reduce significativamente riesgo de recurrencia ipsilateral y axilar en mujeres con tumores pequeños con R+

Fyles AW et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):963-70

int calgb9343 rtog 9702 ecog
Lumpectomía + Tmx con o sin RT en mujeres mayores de 70 años

T1N0M0, RE+, tratadas con lumpectomía

RT: 45 Gy en 25 fx, boost con electrones 14 Gy en 7 fx.

Conclusiones

Lumpectomía + Tmx adecuado para este subgrupo

Resultados

Recurrencia local

Tmx 4% vs. RT+ Tmx 1% (p=0.001)

SV a 5 años

Tmx 87% y RT+Tmx 86%

INT/CALGB9343/RTOG-9702/ECOG

Hughes KS et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):971-7

eortc 22881 10882
5318 pts.

Tx con tumorectomía y disección axilar + RT

Aleatorizadas:

Boost 16 Gy (e) 109 pts

No boost 182 pts.

1999 evaluación de cosmesis

A 3 años

Excelente a bueno en 86% en no boost

71% en boost

(p=0.0001)

A 5 años Recurrencia

7.3% vs. 4.3% boost (p=0.001)

Menores de 40 años mayor beneficio de boost

No diferencia en SV global o metástasis a distancia

EORTC 22881/10882

Vrieling C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Oct 1;45(3):677-85

Bartelink H et al. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1378-87

edad y relaci n con efecto de dosis de rt
Independiente de edad boost reduce la recurrencia por un factor de 2

Edad menor de 40 años con el mayor beneficio de boost

Edad y relación con efecto de dosis de RT

Antonini N, Radiother Oncol. 2007 Mar;82(3):265-71

resultados a 10 a os de seguimiento
Resultados a 10 años de seguimiento
  • Recurrencia local
    • Boost 6% vs.
    • No boost 10% (S)
  • SV 82% ambos grupos igual
  • A menor edad mayor recurrencia
  • Fibrosis 13% vs. 28% con boost

Bartelink H, J Clin Oncol. 2007 Aug 1;25(22):3259-65

lyon francia
Lyon - Francia
  • 1024 pts.
  • 1986-92
  • Tumor menor 3 cm.
  • Lumpectomía 82%, Cuadrantectomía 16%
  • RT 50Gy +/- boost 10 Gy
  • 3 años seguimiento
  • Recurrencia local 3.6% boost vs. 4.5%
  • No diferencia en cosmesis
    • Telangiectasias 12.4 % vs. 5.9%
  • Conclusiones:
    • Boost ofrece beneficio
    • significativo
    • sin tanto impacto en
    • Resultado cosmético

Romestaing P et al. J Clin Oncol. 1997 Mar;15(3):963-8

whelan et al ontario
Whelan et al. Ontario
  • 1993-1996
  • 1234 pts.
  • Aleatorización
    • 42.5 Gy en 16 fx (622)
    • 50 Gy en 25 fx (612)
  • Seguimiento 69 meses
  • CCM, ganglios negativos, cáncer invasor
  • Control tumoral, recurrencia y secundario cosmesis

Whelan T et al. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 7;94(15):1143-50

whelan et al ontario1
Whelan et al. Ontario
  • A 5 años
    • No diferencia en SV libre de recurrencia local (97% vs. 96%)
    • No diferencia en cosmesis ambos buena a excelente
  • A 10 años (ASTRO 08)
    • Sin diferencia en recurrencia (6.2 vs 6.7%)
    • Sin diferencia en cosmesis (70 vs. 71%)
  • Conclusiones
    • El curso corto es aceptable y conveniente

Whelan T et al. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 7;94(15):1143-50

start a uk
1998-2002

2236 pts.

Cáncer invasor operable que requieren RT

pT1-T3a, N0-1, M0, Margen-

RT: en 5 semanas

50/25

41.6/13

39/13 fx

Boost 61% (10 Gy/5 f.)

RT regional 14%

Seguimiento 5 años

17 centros

Fotografía, cuestionario de calidad de vida y aspecto económico

START A, UK

START Trialsists' Group, Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):331-41

resultados start a
Resultados START A
  • Recurrencia local
    • 50/25 – 3.6%
    • 41.6/13 – 3.5%
    • 39/13 – 5.2%
  • Menor efecto adverso en cuanto a cambios tardíos de piel de 39 vs. 50 (p=0.01)
  • Conclusiones: buen control tumoral, sin efectos adversos en tejidos normales (tardíos)

START Trialsists' Group, Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):331-41

start b
START B
  • 1999-2001
  • 2215 pts.
  • Cáncer invasor, operable, pT1-3 a, N0,M0.
  • CCM o mastectomía
  • Seguimiento 6 años
  • Aleatorización RT
    • 50/25 en 5 semanas (1105)
    • 40/15 en 3 semanas (1110)
  • Fotografía, calidad de vida, económico
  • Participación de 23 centros

START Trialists' Group, Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107

start b resultados
START B - Resultados
  • Recurrencia local a 5 años
  • 40/15: 2.2%
  • 50/25: 3.3 %
  • Menos efectos adversos tardíos con hipofraccionamiento
  • Conclusiones: 40/15 ofrece igual control tumoral con menores efectos adversos

START Trialists' Group, Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107

estudios en hipofraccionamiento
Estudios en Hipofraccionamiento

Martin S, Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008 Jun 13.Formenti SC, J Clin Oncol. 2007 Apr 30.

Freedman GM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68(2): 347-53 Plataniotis G, Breast Cancer. 2009.

vicini et al mammosite
Vicini et al. MammoSite
  • Análisis a un año
  • ASBS 2004
  • 1550 pts.
  • Recurrencia local 2% a 2 años
  • Resultados Cosmético bueno a excelente 92.8% a 2 años
  • Conclusiones: eficacia y buen resultado cosmético. Se debe continuar seguimiento.

Vicini et al. 28th, annual San Antonio Breast symposium. Vol.94,S 1.Dec.2005. Poster 4038.

benitez et al mammosite
Prospectivo

2000-2001

70 pts.

Carcinoma ductal invasor, menor 2 cm., 45 años, ausencia de componente intraductal extenso, cavidad 3 cm., ganglios - , márgen –

34 Gy / 10 fx, prescripción a 1 cm de aplicador, Ir-192, HDR

43 completaron tx.

Resultados

Infección 9%

Seroma 32.6%

Necrosis grasa 4%

Cosméticos de bueno a excelente en 83% (más de 7 mm de espacio a piel)

De 36 pacientes a 5 años 0% recurrencia ni cáncer contralateral

Benitez et al. MammoSite

Benitez PR, Am J Surg 2007 Oct; 194(4):456-62

cuttino et al mammosite
Retrospectivo

Multiinstitucional (9)

483 pts. 2000-2004

34 Gy en 10 fx

Seguimiento 2 años

9% Infección

1.2 % recurrencia ipsilateral

Resultado cosmético bueno a excelente en 91%

Menos de 6 mm a la piel aumentó complicaciones agudas

Cuttino et al. MammoSite

Conclusiones

Aceptable toxicidad

Buen resultado cosmético comparable con RT externa

Cuttino LW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 May 1;71(1):107-14

leonard et al imrt
Leonard et al. IMRT
  • Prospectivo
  • 2004-05
  • 55 pts. EC I – Seguimiento 10 meses
  • 7 pts. 34 Gy 10 fx, BID
  • 48 pts. 38.5 Gy 10 fx, BID
  • Sin recurrencia local o a distancia
  • Resultados cosméticos 73% excelente-pacientes, y 80% médico
  • Conclusiones: Buen resultado, necesita mayor seguimiento

Leonard C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Apr 1;67(5):1291-8

polgar et al hungr a
Aleatorizado – 1998-2004

Resultados a 5 años

258 pts.

50 Gy en 25 fx a toda mama (130)

Irradiación parcial (128) con braquiterapia multicatéter HDR 7 ap. 5.2 Gy ó electrones 50 Gy en 25 fx

Recurrencia local de 4.7% (PI) y 3.4 % (WB)

No diferencia significativa en SV global, libre de enfermedad y cáncer específico

Resultado cosmético de excelente a bueno

PBI: 77% con HDR y 70% electrones

WB: 62% (cobalto 52% y 65% con fotones de 6-9 MV)

Conclusiones: Irradiación parcial con HDR para grupos selectos con EC temprano similar resultado que con RT externa. Resultados cosméticos mejores con adecuada colocación de catéteres.

Polgar et al. Hungría

Polgar et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 69 (3); 2007: 694-702

recomendaciones de tratamiento en ec temprano
La mayor parte de pacientes pueden ser tratadas con CCM

RT siempre se necesita después de CCM

La dosis de RT debe ser por lo menos de 45-50 Gy y brindar boost (10 -16 Gy)

Edad es un factor independiente de recurrencia local por lo que se benefician más del boost

No hay evidencia suficiente en RT parcial de mama

El tratamiento hipofraccionado ofrece igual control tumoral, menor costo y disponibilidad en equipos, igual resultado cosmético

Aún sin determinar subgrupo de pacientes que no se benefician de RT posterior a CCM

Recomendaciones de tratamiento en EC temprano
slide71
En los últimos 30 años se ha modificado el tratamiento
  • Requiere manejo multidisciplinario
  • RT después de cirugía por la alta recurrencia
    • Pared costal y SCV
  • Control local y regional con RT
  • Estado ganglionar
  • Estadificación previa al inicio de QT
indicaciones
Indicaciones
  • 4 o más ganglios
  • T3 ó T4
  • Invasión a músculo pectoral
  • Márgenes quirúrgicos
  • Extensión extracapsular
  • Controversias
    • 1 a 3 ganglios
    • RT a mamaria interna

Taylor et al. ACR criteria on postmastectomy radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.73(4)2009:997-1002

danish breast cancer cooperative group 82b
Danish breast cancer cooperative group 82b
  • 1708 pts. Posterior a mastectomía EC II y III
  • Premenopausia
  • CMF 8 ciclos +RT 50Gy en 25 fx o 48 Gy en 22 fx (852 pts.)
  • CMF 9 ciclos (856 pts.)
  • Resultados
    • Recurrencia 9% vs. 32 %
    • A 10 años SV libre de enfermedad 48% vs. 34%
    • SV global a 10 años de 54% vs. 45%

Overgaard M et al. N Engl J Med. 1997 Oct 2;337(14):949-55.

danish breast cancer cooperative group 82c
Danish breast cancer cooperative group 82c
  • Tamoxifeno 689 pts.
  • RT + Tmx 686 pts.
  • Postmenopausia
  • RT : 50 Gy en 25 fx ó 48 Gy en 22 fx
    • 10% ortovoltaje
  • Resultados
    • Recurrencia local: 8% vs. 35% (p=0.001)
    • SV libre de enfermedad: 36% vs. 24% (p=0.001)
    • SV global: 45% vs. 36% (p=0.03)

Overgaard M et al. Lancet. 1999 May 15;353(9165):1641-8

british columbia trial
1979-86

318 pts. Premenopausia

Posterior a MR adyuvancia con RT o solo QT

RT: 37.5 Gy en 16 fx. Con Co60, entre el 4º. Y 5º. Ciclo de QT (CMF)

RT con 5 campos

Resultados a 20 años:

SV global: 37% vs. 47% p=0.03

SV libre de recurrencia locoregional: 74% vs. 90% p=0.002

SV libre de eventos: 35% vs. 25% p=0.009

British Columbia Trial

Ragaz J et al. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 19;97(2):116-26.

slide77

Todas

  • Comparación según estado ganglionar
  • 1-3 ganglios y 4 o más
  • Todos se beneficiaron de RT + QT
    • SV global
    • SV libre de eventos
    • SV libre de recurrencia aislada
    • SV libre de metástasis

1-3 +

4 o más

Ragaz J et al. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 19;97(2):116-26.

an lisis de nsabp sin rt
Patrones de falla locoregional en pacientes con ggs positivos sin RT

5 estudios (B-15,16,18, 22 y 25)

Seguimiento por 11.1 años

Recurrencia local

1-3: 13 %

4-9: 24.4 %

10+: 31.9 %

Análisis multivariado

Edad, tamaño tumoral, premenopausia, ganglios linfáticos + y resecados predictores de recurrencia local

Análisis de NSABP sin RT

Conclusiones

Aunque la RT está indicada para pacientes con 4 ggs o más, podría tener valor en pacientes seleccionadas con 1-3 ggs +. Aún sin saber su valor sin estudio aleatorizado

Taghian A et al. J Clin Oncol. 2004 Nov 1;22(21):4247-54

beneficio de rt post mastectom a limitado a pacientes con 4 o m s ganglios
Overgaard et al. 2007

Análisis de DBCG 82 b y c

3083 pts. Pre y post menopausia

1152 más de 8 ggs disecados

SV a 15 años de grupo de RT vs. no RT de 39% vs. 29% p=0.015

Reducción falla local y regional

51 a 10% en pts. Con más de 4 ggs (p=.001)

27% a 4% en pts. Con 1-3 ggs (p=0.001)

Beneficio en SV a 15 años

48 a 57% en pts con 1-3 ggs

12 a 21% en pts con más de 4 ggs a favor de RT (p=0.03)

Beneficio de RT post mastectomía limitado a pacientes con 4 o más ganglios?

Overgaard et al. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 247–253

slide81

Conclusiones:

RT post mastectomía mejora control local y regional y SV en pacientes con ggs positivos

Beneficio tanto en pts. Con 1-3 ggs como en las que tienen 4 o más.

Se deben reconsiderar las indicaciones para RT post mastectomía

Overgaard et al. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 247–253

slide82

Cheng JC et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Mar 15;52(4):980-8

Truong PT et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Apr 1;61(5):1337

Strom EA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1508

texas 2008
Buchholz 2008

SEER

12,693 EC II, con 1-3 ggs, CCM+RT vs.

18,902 EC II, con 1-3 ggs, MRM sin RT

SV cáncer específica de 80% vs. 72% p=0.001

RT asociada con mejoría en SV en EC II con 1-3 ggs

Retrospectivo

Requiere confirmación

Texas 2008

Buchholz et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 71(4);2008: 1022-27

british columbia 2009
British Columbia 2009
  • Truong, 2009
  • T1-T2, 0-3 ggs, CCM + RT
  • 5688 pts.
  • N0= 4433 y N1-3= 1255
  • A 10 años Recurrencia LR de
    • 6.7 a 10.1% con RT vs.
    • 13.8% sin RT
  • Factores de riesgo: Edad menor (50 a), GIII, RE –
  • Conclusiones: Se podrían beneficiar de RT nodal en este subgrupo

Truong et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 73(2);2009: 357-64

rt en t1 2 con n0 posterior a mastectom a
Yildirim et al. Turquía

502 pts. Retrospectivo

6 años seguimiento

RL 3%

A distancia 11%

Predictores de recurrencia

- 40 años, ILV, tamaño 2-3 cm, grado

Considerar RT si presenta factores de riesgo

Jagsi et al. Mass. General Hospital

877 pts. Retrospectivo

8 años

RL 6% (pared 80%)

Factores de riesgo:

tamaño, margen -2 mm, premenopausia, ILV

Tratar la pared torácica en pts. Con factores de riesgo

1 factor 10%

2 factores 18%

3 factores 41%

RT en T1-2 con N0 posterior a mastectomía

Yildirim E, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 28

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jul 15;62(4):1035-9

otros estudios con t3 n0
Otros estudios con T3 N0

Floyd SR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Oct 1;66(2):358-64

Taghian AG, J Clin Oncol. 2006 Aug 20;24(24):3927-32

McCammon R, Cancer. 2008 Aug 15;113(4):683-9

rt en c t con n0
RT en C T con N0
  • Revisión sistemática
  • 4 metaanálisis, 4 estudios aleatorizados y 22 estudios no aleatorizados
  • No incluyen tx con ortovoltaje, y los que no incluyen la pared torácica
  • Resultados:
    • Riesgo de recurrencia aumenta con ILV, G3, tumores +2 cm., márgenes cercanos, premenopausia o edad – 50 años
  • Conclusiones:
    • RT en estas pts. Debe reconsiderarse
    • 1 factor de riesgo 10%, 2 factores más del 15%

Rowell N. Radiotherapy and Oncology. 91 (2009) 23-32

veronesi mil n
1983

1085 pts.

MR y disección de MI

Riesgo de positividad :

Edad joven

Tamaño tumoral

Involucro axilar

Peor pronóstico con Axilar y MI

1999

737 pts

T1-T3, N0-1

MR ó MR extendida + disección de MI sin RT

No diferencia en SV global

Disección de MI no mejora SV

Veronesi - Milán

Veronesi U, Eur J Cancer. 1999 Sep;35(9):1320-5

Veronesi U et al. Ann Surg. 1983 Dec;198(6):681-4

stemmer et al 2003
Stemmer et al. 2003
  • Fase II
  • 100 pts. EC II y III
  • Adyuvancia con QT y con RT a MI (67) o nó (33)
  • RT con 50.4 Gy y electrones 9 a 12 MeV
  • Seguimiento 77 meses
  • SV libre de enfermedad 73% vs. 52% p=.02
  • SV global 78% vs. 64% p=.08
  • Inclusión de MI asociado a mejor SV libre de enfermedad y global

Stemmer et al. JCO 21; 2003: 2713-18

kaija y maunu finlandia 1995
Kaija y Maunu, Finlandia 1995
  • Estudio prospectivo
  • 270 pts. EC I y II - CCM
  • 1989-91
  • RT con 50 Gy + 10 Gy boost, 54 Gy sin boost o 50 Gy sin boost. Inclusión de MI
  • Neumonitis 18% vs. 14% (NS)
  • Conclusiones
    • No aumenta el riesgo de neumonitis
    • Seguimiento más prolongado para determinar riesgo de recurrencia

Kaija and Maunu. Radiother Oncol. 36; 1995:172-76

estudios retrospectivos
Estudios Retrospectivos

Chen et al. JCO 26(30); 2008: 4981-89

lerouge francia
Lerouge Francia
  • 2004
  • 120 pts. EC III a,b y c
  • 4 c. QT basado en antracíclico y posterior RT 45 Gy y un 5º. Ciclo
  • Mastectomía en 49 pts., CCM en 71 pts. Que reciben boost , y 32 pts. Con excisión amplia y boost al sitio.

Conclusiones

El manejo agresivo ofrece probabilidad de SV libre de enfermedad con menor falla local y regional

Respuesta parcial mayor riesgo de recurencia, sobre todo si se realiza solo excisión amplia

Lerouge et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 59 (4) ; 2004: 1062-73

kao chicago
Kao Chicago
  • 2005 – FI/II
  • EC III B o C irresecables
  • RT Concomitante con paclitaxel +/- Vinorelbine
  • 60 – 70 Gy a pared y áreas ganglionares
  • 14 pts. Respuesta completa clínica y 7 patológica parcial

Conclusiones

Tratamiento efectivo en irresecables con aceptable toxicidad

Mayor seguimiento y estudios en RT y QT

Kao et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.61(4); 2005: 1045-53

bollet francia
F II – 2006

60 pts. Con T2-3, N0-1

RT 50 Gy en 25 fx. MI 46 Gy. Inicio el 1er. Día del 2º. Ciclo

QT: 5 FU y vinorelbine 4 ciclos

Resultados:

Respuesta patológica completa: 27%

CCM en 69% de pts.

Factores asociados a respuesta: Grado 3, ausencia de receptores hormonales, Indice mitótico

Conclusiones: Eficacia, con aceptable tolerancia, respuesta patológica y probabilidad de CCM

Bollet Francia

Bollet et al. EJC 42. 2006: 2286-95

secuencia del tratamiento
2006 Francia - FIII

638 pts.

Cirugía CM y DA con ggs +

Brazo A: 5 FU, Mitoxantrone, ciclofosfamida + RT 50 Gy y boost (10-20 Gy)

Brazo B: 5 FU, ciclofosfamida y epirubicina y posterior RT

Leucopenia G3-4, neutropenia febril más frecuente en brazo A.

No diferencia en SV global o SV libre de enfermedad

SV libre de recurrencia 9% vs. 3% en brazo A

p=0.01

Análisis multivariado muestra 2.8 veces mayor riesgo en secuencial que en concomitante

p=0.02

Concluyen mejor concomitante que secuencial pero mayor toxicidad

Secuencia del tratamiento

Rouesse et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 64(4); 2006:1072-80

slide100
Toledano et al. Francia

Estudio FIII

716 pts. Posterior a CCM EC I y II

Seguimiento 60 meses

QT: 5FU, mitoxantrone, ciclofosfamida concomitante o secuencial

RT : 50 Gy, + boost 10-20 Gy, a MI a discreción de RO

Resultados

Sin diferencia en SV libre de enfermedad

SV libre de recurrencia locoregional o metástasis

Análisis en grupo de ggs +

Concomitante 97% vs. 91% p=0.02

Conclusiones:

Mejor en pts. Con factores de alto riesgo para recurrencia

Es necesario más estudios

Toledano et al. JCO 25;2007: 405-10

slide102
Poco común
  • Alta recurrencia loco regional y a distancia
  • Cirugía sola SV a 5 años de 5%
  • Cirugía y RT SV a 5 años de 10%
  • Cirugía contraindicada de manera inicial
  • Hiperfraccionamiento en MD Anderson mejor control local
hiperfraccionamiento
MD Anderson

2000 - Retrospectivo

115 pts.

QT neoadyuvante – Cirugía – RT y QT adyuvante

RT : 45 Gy (1.5 Gy BID) boost 15 Gy (1981) 51 Gy (1.5 Gy BID) boost 15 Gy

Seguimiento 5.7 años

Resultados:

Mejor control en grupo de 66 Gy BID

84.3% vs. 57.8% a 5 años

77% vs. 57.8% a 10 años (p=0.02)

Conclusiones

Tx con BID hasta 66 Gy mejora control local y SV global y libre de enfermedad.

Hiperfraccionamiento

Liao Z et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jul 15;47(5):1191-1200

slide107
Piel
    • Radiodermitis
    • Fibrosis
  • Linfedema
  • Plexopatía braquial
  • Cardíaca
  • Pulmonar
  • Segundos primarios
    • Pulmón, esófago, leucemia, sarcomas