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RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA

RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA. Paula Cáceres de León Radio Oncología Mayo 2009. Primer lugar en incidencia y 2º. En mortalidad en mujeres en países desarrollados 184,450 nuevos casos cáncer invasor 40,930 muertes en EU 2008 A nivel mundial Norte América Australia

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RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA

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  1. RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA Paula Cáceres de León Radio Oncología Mayo 2009

  2. Primer lugar en incidencia y 2º. En mortalidad en mujeres en países desarrollados • 184,450 nuevos casos cáncer invasor • 40,930 muertes en EU 2008 • A nivel mundial • Norte América • Australia • Europa del Este y del Norte tienen la mayor incidencia NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009 Global cancer facts and figures. 2007

  3. La radioterapia juega un papel esencial y crítico en el manejo de las pacientes con cáncer de mama • 25% de todos los pacientes que se manejan por cáncer • Estadios tempranos, avanzados, metastásicos • Diferentes modalidades de tratamiento con RT

  4. Radioterapia en Cáncer de mama temprano • Radioterapia en cáncer de mama avanzado • RT a regiones ganglionares • Radioterapia y Quimioterapia • Radioterapia en cáncer de mama inflamatorio

  5. Radioterapia en cáncer de mama temprano • Carcinoma lobulillar in situ • Carcinoma ductal in situ • Enfermedad de Paget

  6. Carcinoma lobulillar in situ • Menos del 15% de cáncer invasor • Agresividad en variante pleomórfica • Estrategias de tratamiento • Seguimiento estrecho • Mastectomía bilateral (casos seleccionados) • Tamoxifeno y Raloxifeno • NSABP-P1 y P2 • 56% reducción de cáncer invasor en pacientes con CLIS Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000. Fisher et al. J Natl Canc Inst. 97. 2005: 1652-62 Vogel et al. JAMA. 295. 2006: 2727-41 Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101

  7. Carcinoma ductal in situ • Lesiones heterogéneas que varían en su potencial maligno • 20-40% Dx mamográfico • RR de 13.5 de CDIS o Cáncer invasor • Recurrencias en mama ipsilateral • Multicentricidad 30-40% • 0-5 % involucro axilar (foco carcinoma invasor) • Factores pronósticos: edad, márgenes, alto grado nuclear, necrosis y tamaño Rakovitch et al. JCO.25. 2007: 5591-96 Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000 Adlard and Bundred. Clinical Oncol. 18. 2006: 179-84 Sakorafas et al. Cancer Treatment Rev. 26. 2000: 103-125

  8. Indice Pronóstico Van Nuys 4-6 pts: CC sola 7-9 pts: CC + RT 10-12 pts: Mastectomía Silverstein MJ. Oncology.17(11);2003: 1511-33

  9. NSABP B-17 • F III • 818 pts. • RT • 50 Gy en 25 fx (no boost) • Resultados a 5,8 y 12 años de seguimiento Lumpectomía + RT 399 pts Lumpectomía 391pts. Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52. Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61 Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101

  10. A 5 años SV libre de eventos 74% vs. 84% (no RT) Recurrencia ipsilateral Invasor 10.5% vs. 2.9% No invasor: 10.4% vs. 7.5% A 8 años Riesgo de recurrencia Cáncer invasor 13.4% vs. 3.9% Riesgo no invasor 13.4% vs. 8.2% A 12 años Recurrencia ipsilateral 30.8% vs. 14.9% (57% reducción) Riesgo Invasor 16.4% vs. 7.1% (62% reducción) No dif. En recurrencia a distancia o contralateral Resultados NSABP B-17 Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52. Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9 Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

  11. Todos los subtipos se benefiarion • La presencia de moderada a marcada comedonecrosis factor de riesgo para desarrollar recurrencia ipsilateral • Reducción ipsilateral de 59% • Recurrencias no invasivas 47% • Invasivas de 71% Críticas: Criterio de márgenes Evaluación de RX PO Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52. Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9 Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61

  12. F III 1010 pts. Seguimiento 10.5 años Seguimiento a 4 y 10 años Resultados a 4 años Libre de recurrencia 84% vs. 91% (RT) Recurrencia por CDIS se redujo 8% a 5% Recurrencia por cáncer invasor se redujo de 8% a 4% EORTC 10853 Lumpectomía sola Lumpectomía + RT (50 Gy) Julien JP et al. Lancet.;355(9203) 2000:528-33

  13. Resultados a 10 años Libre de recurrencia 74% vs. 85% (RT) p=.0001 Recurrencia por CDIS se redujo 48% (p=.0011) Recurrencia por invasor se redujo 42% (p=.0065) EORTC 10853 Bijker N, J Clin Oncol.;24(21) 2006:3381-7

  14. F III 1701 pts. CCM + Observación (544 p.) RT:50 Gy (267 p.) RT + tamoxifeno (316 p.) Tamoxifeno: 20 mg/día x 5a.(567 p.) Seguimiento 4.4 años RT reduce incidencia de invasor (p=.01) Recurrencia por CDIS (p=.0004) No se encuentra evidencia de interacción entre tamoxifeno y RT Grupo de Tamoxifeno únicamente reducción de CDIS (p=.03) UKCCCR Pacientes que recibieron RT tuvieron 6% recurrencia vs. 14% RT Tratamiento ideal Poca evidencia tamoxifeno Houghton J, Lancet.362(9378);2003:95-102

  15. NSABP B-24 • Aleatorizado • 1804 pts. • CDIS • Atención a márgenes de resección • 75% libres • 16% márgen positivo • 10% no había información Lumpectomía + Tamoxifen y RT (902 pt.) Lumpectomía + placebo y RT (902 pt.) Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000

  16. A 5 años SV libre de eventos por cáncer 13.4% vs. 8.2% (p=.0009) Invasor 7.2% vs. 4.1% a favor de Tamoxifeno Recurrencia ipsilateral 9.5% vs. 6% Contralateral 3.4% vs. 2% A 7 años se actualiza estudio Reporte de SV libre de enfermedad de 77.1% vs. 83% (p=.002) Reducción de invasor y no invasor ipsilateral (11% a 8%) y contralateral (4.9% a 2.3%) Resultados Importancia en RE, con lo que se reduce hasta 59% eventos por cáncer (Allred et al.) Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000 Fisher B, Semin Oncol. 28(4);2001:400-18 Allred DC et al. Breast Cancer Res Treat 2002;76(suppl):S36

  17. Solin et al. Estudio retrospectivo Multiinstitucional 15 años 1003 mujeres con CDIS RT (media 50 Gy y 72% boost) Resultados SV global 89% SV causa específica 98% SV libre de metástasis 97% SV libre recurrencia local 81% RT posterior a cirugía conservadoraResultados a largo plazo Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46

  18. Edad (50 a.) • Márgenes negativos • Menor recurrencia • Análisis multivariado (p=.00057 y 0.0026) Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46

  19. Tasas de recurrencia en mama ipsilateral después de CCM y RT para CDIS detectado por mastografía Breast cancer. Hunt et al. MD Anderson Cancer care series. 2nd. Edition.Springer.2008

  20. ECOG 5194 Prospectivo CDIS bajo riesgo Tumor 6 mm Márgen de 5 a 10 mm Recurrencia a 5 años 6.8% comparados con 13.7% alto riesgo Wong 2006 Fase II 158 pts. CDIS grado 1-2, tumor -2.5 cm, márgen 10mm Cerrado por recurrencias locales Recurrencia a 5 años de 12 % (no RT o TMX) Observación posterior a lumpectomía Hughes et al. San Antonio Breast cancer Symposium. Abstract 29.2006 Wong et al. J Clin Oncol 24;2006: 1031-36

  21. NSABP-B24 (Julian TB. ASCO 07) Retrospectivo 692 pacientes (44%) 10 Gy media Seguimiento de 14 años Resultados: Recurrencia en mama ipsilateral 14% boost vs. 15% no boost (NS) Márgen de resección, edad, comedonecrosis como predictores recurrencia Conclusión: No impacto en recurrencia BOOST Julian TB. ASCO 2007. Abstract

  22. Rare Cancer Network - 2006 • Multicéntrico-Retrospectivo • 373 pts. – 18 instituciones • Menores 45 años • Tis y CCM • Seguimiento 6 años • 15% no RT • 45% RT sin boost • 40% RT con boost • 50 Gy +10 Gy • SV libre de recurrencia a 10 años: • 46% no RT • 72% RT no boost • 86% RT y boost Considerar boost en pacientes menores de 45 años con CCM Predictores: Edad, márgenes, dosis de RT Omlin et al.Lancet Oncol. 7(8);2006:652-6

  23. Poca información Resultados a largo plazo MammoSite Estudios no randomizados 50-90% recurrencias cerca de la cavidad quirùrgica Sociedad americana de cirujanos de mama Mayor 50 años CDIS o ductal invasor Menor de 2 cm Márgenes negativos N0 RT parcial de mama en CDIS Karlsson P. Acta Oncol. 48;2009: 485-86 Wazer, Arthur, Vicini. Accelerated partial breast irradiation.2006

  24. Fase II (12 Instituciones EU) 100 pacientes de 133 Seguimiento de 9.5 meses 34 Gy en 10 fracciones en 5 días Ir 192 Resultados cosméticos: Excelente 63% Bueno 35 % Malo 2% 2 pacientes con recurrencia ipsilateral a 8 y 11 meses (CDIS) Benitez et al. Fallas: Distancia inadecuada a la piel y mala conformación de la cavidad Benitez et al. Am J Surg.192;2006: 427-33

  25. 2002-04 169 pts. Seguimiento 7.3 meses 34 Gy en 10 fracciones BID en 5 a 7 días Resultados Mejor resultado cosmético en separación de piel de más de 7 mm. No se reportan recurrencias Eventos infecciosos en 5 pts. Jeruss et al. Conclusiones: Bien tolerado menor toxicidad seguimiento a largo plazo Jeruss et al. Ann Surg Oncol.13 (7);2006: 967-76

  26. Enfermedad de Paget

  27. Enfermedad de Paget • Rara • Menos del 5% • 50 a 60 años • 90% cáncer invasor (masa palpable) • Recurrencia después de CCM de 25-40% • Series con RT sola hasta 85% control • CCM + RT tratamiento de elección Pérez. Principles and practice of radiation oncology. Lippincot Williams and Wilkins.2008 Breast Cancer Atlas of Clinical Oncology. Winchester J. y P.BC Decker.2000

  28. 61 pts. Estudio prospectivo 93% con CDIS, resto únicamente EP Tratamiento con Excisión completa complejo areola pezón, márgenes libres RT 50Gy en 25 fracciones Seguimiento 6.4 años Recurrencia local a 5 años de 5.2% 3 pacientes con recurrencia a 5 años, 2 cáncer invasor Conclusiones: CCM y RT a toda la mama para mejor control local EORTC 10873 Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7

  29. Multiisntitucional (7) 36 pts. Seguimiento por 113 meses CCM (resección complejo areola pezón) RT: 50 Gy (45-54 Gy) + boost 97% (61.5 Gy) Resultados 4 de 36 pacientes (11%) recurrencia local Control local de 91% a 5 años y 87% a 10 y 15 años SV a 5 años 93% SV a 10 y 15 años de 90% Excelentes tasas de control local, SV libre de enfermedad después de CCM y RT Marshal et al. 2003 Marshall Jeniffer et al. Cancer 97; 2003: 2142-9

  30. RT a mama posterior a lumpectomía (Nivel I) de manera convencional con campos tangenciales Dosis 45-50 Gy con fracciones de 1.8 a 2 Gy al día Boost: 10-16 Gy, márgen de 1.5 a 2 cm lecho tumoral Factores que impactan en recurrencia: edad, márgenes, tamaño y grado tumoral. En CDIS no hay suficiente información de RT parcial Consenso en márgenes adecuados de 10 mm e inadecuados menores de 1 mm Recomendaciones de tratamiento NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009 Radiation Oncology an evidence based aproach. Springer. 2008 Breast diseases. MD Anderson cancer care series. 2008 Poortmans P. Radiotherapy and oncology. 84; 2007:84-101

  31. Radioterapia en Estadios I a II b(T1-2 N0-1)

  32. Cirugía radical 1894 Halsted • Cirugía conservadora de mama • 1960 Estudios comparativos de cirugía radical vs. mastectomía + RT • Varios estudios aleatorizados • Lumpectomía + RT

  33. Perez C. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th. Edition. 2008

  34. 1665 pts. 1079 pts. N0 A) Mastectomía radical B) Mastectomía total + RT C) Mastectomía total sin RT 586 pts. N+ A)Mastectomía radical B)Mastectomía total + RT Resultados a 25 años (2000) No diferencia en los 3 grupos Sin diferencias en SV libre de enfermedad, Recurrencia, metástasis a distancia y SV global No hubo ventaja en SV al quitar enfermedad ganglionar Los resultados validan que no hay ventaja en la mastectomía radical Fisher et al. NSABP B-04 • Resultados a 10 años (1985) • SV no se modificó por el tratamiento local y regional • Fisher B, N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):674-81 • Fisher B, N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75

  35. Johansen et al. Dinamarca • 1951-57 • 666 pts. • Mastectomía simple + RT vs. Mastectomía radical • RT: Campos tangenciales, incluyen mamaria interna, SCV, y posterior axilar (42-45 Gy) energía de 180 a 400 kV • SV global igual en los dos • Sin diferencia a 25 y 50 años de seguimiento Toxicidad mayor linfedema en MR que en MS+RT (12% vs 4%) Johansen H, Acta Oncol. 2008;47(4):633-8

  36. EORTC 10801 • 1980-86 • 902 pts. • CCM+RT vs. MR • Tamaño de 2-5 cm • Seguimiento 13.4 años • RT 50Gy + 25 Gy Intersticial Ir-192 • QT si ganglios positivos (CMF) • Resultados: SV=ambos grupos • 66% vs 65% • Sin diferencia en Mets a distancia • Si diferencia en RL a favor de mastectomía con p=.01 Calidad de vida superior en pacientes con CCM Fibrosis importante posterior a boost van Dongen JA, J Natl Cancer Inst 2000 Jul 19;92(14):1143-50Curran D, Eur J Cancer. 1998 Feb;34(3):307-14

  37. 1979-87 237 pts. EC I y II RT 45/25 y 50.4/28 toda mama, SCV si ggs+ y MI Boost 15-20 Gy con Ir-192 (81%) y electrones (19%) QT si ggs + (AC) Resultados a 10 y 18 años seguimiento NCI Lumpectomía y disección axilar+ RT MRM y disección axilar Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11 Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702

  38. A 10 años Recurrencia local M y DA: 10% L y DA+RT: 5% Sv global M y DA: 75% L y DA+RT: 77% SV libre de enfermedad M y DA: 69% L y DA+RT: 72 % Ninguno significativo A 18 años Recurrencia local M y DA: 0% L y DA+RT: 22% 60% Cirugía SV global M y DA: 58% L y DA+RT: 54% SV libre de enfermedad M y DA: 67% L y DA+RT: 63% No diferencia en Cáncer de mama contralateral Resultados NCI Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11 Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702

  39. NSABP B06 • 1851 pts. • Mastectomía total vs. Lumpectomía vs. Lumpectomía + RT • EC I y II • Todas disección axilar, y si lumpectomía tenía márgen positivo – mastectomía (10%) • RT 50 Gy a mama no axilar, no boost • Resultados a 5,8,12 y 20 años Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73 Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61 Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41

  40. Recurencia en mama ipsilateral 14% lumpectomía + RT vs. 39.2% lumpectomía Recurrencia local Mastectomía 15% Lumpectomía 17% Lumpectomía + RT 8% SV global No se modificó (47-46-46%) SV libre de enfermedad No se modificó (36-35-35%) Conclusiones Lumpectomía + RT apropiado Márgenes libres Aceptable resultado cosmético Resultados 20 a. Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73 Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61 Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41

  41. 1973-1980 Mastectomía radical vs. CCM + RT 701 pts. Tumor menor 2 cm. Después de 1976 QT en ggs axilares + RT 50 Gy y boost de 10 Gy. 33 pts. Recibieron 40-45 Gy a mamaria interna Resultados a 20 años Recurrencia 33 en CCM +RT 8 en MR Sin diferencia en SV global Cáncer en mama contralateral Aparecimiento de segundos primarios Metástasis a distancia A 20 años tasa de muerte igual para ambos grupos Milán, Veronesi Conclusiones: CCM es el tratamiento de elección en mujeres con tumores pequeños Veronesi Umberto, N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227-32

  42. 1972-1980 179 pts. Tumor – ó = a 2 cm MR = 91 Tumorectomía + RT =88 Todas disección axilar Resultados a 15 años Las recurrencias en los 10 primeros años No hubo diferencias en SV global SV libre de enfermedad Metástasis a distancia Recurrencia local ó cáncer contralateral Gustave - Roussy Arriagada R, J Clin Oncol 1996 May;14(5):1558-64

  43. Cirugía conservadora con y sin RT

  44. 78 estudios aleatorizados comparativos entre RT y no RT 42.000 mujeres ¾ de recurrencias en los primeros 5 años Recurrencia local 7% vs. 26% en no RT Reducción de 19% Reducción a 15 años de muerte por cáncer de 5.4% absoluto en las que reciben RT Reducción de 17% de recurrencia post mastectomía Reducción de 5.4% de muerte por cáncer en estas pacientes Metaanálisis Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106

  45. Metaanálisis • Reducción en Recurrencia local irrespectivo del grado, edad, tamaño, estado de receptores y estado ganglionar • Mayor incidencia de cáncer contralateral con técnicas más antiguas de RT • Aumento de muerte por otra causa • Cardíaca y cáncer pulmonar • Podría traducir evitar 1 muerte por cáncer por cada 4 recurrencias locales tratadas con RT a 15 años Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106

  46. Vinh-Hung, BCS project • 2004 • RT vs. No RT después de CCM • 15 estudios, 9422 pts. • RR de recurrencia ipsilateral sin RT de 3 • En cuanto a mortalidad un 8.6% de aumento en las que no reciben RT • Conclusiones: • La omisión de RT aumenta el riesgo de recurrencia ipsilateral con aumento de mortalidad Vinh-Hung V, J Natl Cancer Inst. 2004 Jan 21;96(2):115-21

  47. Uso de Tamoxifeno • NSABP B21- Fisher et al. 2002 • 1009 pts. • Tumor 1 cm o menor, Lumpectomía+DA • Aleatorización • Tmx • RT+ placebo • RT+ Tmx • RT: 50 Gy (Boost sólo 25% 10 Gy) • Recurrencia local • Tmx 16% • RT 9% • RT+Tmx 3% • No diferencias en SV • Metástasis a distancia Conclusiones RT en todas las pacientes con tumores menores a 1 cm. posterior a lumpectomía sin importar RE Fisher B, J Clin Oncol. 2002 Oct 15;20(20):4141-9

  48. 2004 769 pts. Mayores de 50 años con T1 o T2, N0 Tmx solo o RT +Tmx Seguimiento 5.6 años RT: 40 Gy en 16 fx, boost de 12.5 Gy (uso de fotones y electrones) Resultados: RL: 7.7% Tmx vs. 0.6% RT+Tmx a 5 años (p=0.001) SV libre enfermedad: 91% RT+ Tmx vs. 84% (p=0.004) Recurrencia axilar Tmx: 2.5% RT+ Tmx: 0.5% p=0.049 Canadá, Fyles et al. Conclusiones: RT+Tmx reduce significativamente riesgo de recurrencia ipsilateral y axilar en mujeres con tumores pequeños con R+ Fyles AW et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):963-70

  49. Lumpectomía + Tmx con o sin RT en mujeres mayores de 70 años T1N0M0, RE+, tratadas con lumpectomía RT: 45 Gy en 25 fx, boost con electrones 14 Gy en 7 fx. Conclusiones Lumpectomía + Tmx adecuado para este subgrupo Resultados Recurrencia local Tmx 4% vs. RT+ Tmx 1% (p=0.001) SV a 5 años Tmx 87% y RT+Tmx 86% INT/CALGB9343/RTOG-9702/ECOG Hughes KS et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):971-7

  50. BOOSTen EC temprano

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