CANCER DE MAMA EN PACIENTES MENORES DE 35 AÑOS

1. CANCER DE MAMA EN PACIENTES MENORES DE 35 AÑOS Dr.OSVALDO ARÉN FRONTERA

2. Arén,2003 Desarrollo de la Presentación • Introducción • Etiología • Diagnóstico • Presentación Clínica • Biologia tumoral • Consideraciones especiales en cirugía • Consideraciones especiales en quimioterapia • Consideraciones especiales en hormonoterapia • Conclusiones

3. Arén,2003 Introducción • Patología poco frecuente que necesita alto indice de sospecha • 2 a 5 % de todos los cánceres de mama • Cáncer de mama de alto riesgo, independiente del status axilar • (Consenso de St Gallen 1998)

4. Arén,2003 Introducción I Frecuencia del Cáncer de Mama por Edades

5. Arén,2003 Etiología • Sindromes Genéticos • BRCA1/BRCA 2 (15-30%) • Sindrome de Li-Fraumeni • Sindrome de Cowden

6. Arén,2003 Etiología I • Factores vinculados a la gestación • Edad materna • Sobrepeso al nacer

7. Arén,2003 Etiología II • Factores ambientales • Radioterapia en la adolescencia (Enf.Hodgkin) • Exposición a radiaciones ionizantes

8. Arén,2003 Diagnóstico • Dificultades propias de la edad • Cambios fibroquísticos • Fluctuaciones con el ciclo menstrual • Gran diagnóstico diferencial • Fibroadenoma • Tener alto índice de sospecha

9. Arén,2003 Diagnóstico I • En 30 pacientes portadoras de un cáncer mamario ,el examen físico fue categórico de malignidad en un 37% de los casos • Confirmación cito o histológica de todo nódulo mamario en paciente joven • Tener alto índice de sospecha

10. Arén,2003 Diagnóstico II • Ante cualquier sospecha la Mamografía debe utilizarse sin discusión, aún en la paciente embarazada • Tener alto índice de sospecha

11. Arén,2003 Presentación Clínica • Edad mediana : 32 años • Nódulo mamario hallado por la paciente • Mediana tamaño tumoral : 20 mms • ( a diferencia de las mayores de 35 años que presentan una mediana de 16,5 mms) • Axila : 60% positivas

12. Arén,2003 Biología tumoral Agresividad biológica 1º. Inflamatorio 2º. Menores de 35 años

13. Arén,2003 Biología tumoral I • Agresividad biológica • Alto % de receptores hormonales negativos • Alto % de invasión vascular o linfática • Alto % de sobreexpresión deHER2/neu • Grado histológico III 60-70 % de los tumores

14. Arén,2003 Consideraciones especiales en cirugía La edad es claramente un factor de fracaso local después de la cirugía conservadora o bien después de la mastectomía La edades el único factor pronóstico independiente para el control local

15. Arén,2003 Consideraciones especiales en cirugía I • Cirugía conservadora + Radiación ? • Mastectomía Radical Modificada ? • Contraindicaciones • Elementos clínicos y anatomopatológicos • especiales • Alto % de Componente intraductal extensivo

16. Consideraciones especiales en cirugía II • Promedio de Recurrencia Local después de cirugía conservadora o mastectomía • 6 ensayos clínicos • 18% para menores de 35 años • 7% para mayores de 35 años

17. Arén,2003 Consideraciones especiales en quimioterapia Cáncer de mama de alto riesgo = quimioterapia Ganglios Negativos Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2) AC por 4 ciclos o FAC por 6 ciclos

18. Arén,2003 Consideraciones especiales en quimioterapia I Ganglios Positivos Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2) AC por 4 ciclos seguido TAXANO por 4 ciclos • Densidad de dosis?

19. Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia • Una de las situaciones más controversiales en la oncología mamaria • Análisis de Oxford:la ooforectomía en pacientes jóvenes reduce el riesgo de recurrencia • Ablación o supresión ovárica con: • Análogos LH-RH,Cirugía o Radioterapia, • ¿ Son de eficacia equivalente ? • Los análogos LH-RH producen una amenorrea reversible,conservando la función ovárica

20. Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia I • Roberts y cols (ASCO 2003)Fase III.Adyuvancia en premenopáusicas con ganglios negativos receptores hormonales positivos • Tamoxifeno vs Tamoxifeno + Ablación Ovárica. • 171 pacientes rama de tmx(A) • 174 pacientes rama de tmx + ablación ovárica(B) • Sobrevida libre de enfermedad: 88%(A)-90%(B) • No diferencias • Limitaciones del estudio

21. Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia II • Davidson y cols –(ASCO 2003) 1504 pacientes premenopáusicas con ganglios positivos receptores hormonales positivos • Rama A: FAC • Rama B: FAC + Goserelina. • Rama C: FAC + Goserelina + tamoxifeno. • Pacientes menores de 40 años a los 9 años: • Sobrevida libre de enfermadad • Rama A :48% RAMA B:55% RAMA C:64%

22. Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia III • El desarrollo de amenorrea posterior a la quimioterapia es un factor favorable. • ¿Realizar ablación ovarica más tamoxifeno posterior a la quimioterapia en las pacientes ganglios positivos? • ¿Realizar análogos LH –RH si la paciente no desarrolla amenorrea posterior a la quimioterapia en las pacientes receptores hormonales positivos?

23. Arén,2003 Conclusiones • La toma de decisión terapéutica tiene un componente emocional importante, en este sub grupo de pacientes • La paciente debe conocer los riesgos de recurrencia del tratamiento quirúrgico. • A pesar de la posible equivalencia del tratamiento hormonal y quimioterápico,consideramos que el tratamiento quimioterápico tiene que ser la primera opción sistémica Individualización de los tratamientos

24. Arén,2003 Conclusiones I • Solicitar un test de embarazo previo a todo tratamiento oncológico • Valorar con la paciente el posible deseo de fertilidad • Solicitar una FSH posterior al tratamiento • quimioterápico • Considerar las dos modalidades terapéuticas,quimio/hormonoterpia,cuando la situacion lo amerite, dado la pobre sobrevida libre de enfermedad a 10 años Individualización de los tratamientos

25. ... es un tema apasionante de la oncología mamaria...queda mucho por saber para lograr el mayor porcentaje de curación de este grupo de mujeres, que quizás estén en la mejor etapa de su vida cuando les ocurre esto...Muchas gracias