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RADIOTERAPIA EN CANCER DE TIROIDES. Dr. Javier Aguirre Méndez Radio Oncología Instituto Nacional de Cáncer. Neoplasia endócrina mas común. 3% al 20% de nódulos tiroideos son neoplasias. Uso de radioterapia externa en tiroides desde 1960 restringido a localmente avanzado.

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radioterapia en cancer de tiroides

RADIOTERAPIA EN CANCER DE TIROIDES

Dr. Javier Aguirre Méndez

Radio Oncología

Instituto Nacional de Cáncer

radioterapia en tiroides
Neoplasia endócrina mas común.

3% al 20% de nódulos tiroideos son neoplasias.

Uso de radioterapia externa en tiroides desde 1960 restringido a localmente avanzado.

RADIOTERAPIA EN TIROIDES

Cancer J Clinic 50: 7-33,2000.

Am J Roentgenol Rad Ther Nucl 97:923-930,1966

radioterapia en tiroides3
1950-1960 riesgo por exposición nuclear.

1960 asociado por radioterapia externa en patologías benignas como acné, tiña, timo y malignas como Hodgkin.

RADIOTERAPIA EN TIROIDES

Current Opinion Onc 2003;15:71-77

Jama 258: 629-636, 1987.

Int Med 105; 405-412, 1986.

radioterapia en tiroides4
RADIOTERAPIA EN TIROIDES
  • Carcinoma Papilar.
  • Carcinoma Folicular.
  • Carcinoma Medular.
  • Carcinoma Anaplásico.
  • Linfoma.

Gunderson and Topper.

Clinical Radiation Oncology.2000

carcinoma papilar
Radioterapia uso controversial.

Guiada en factores pronósticos.

La experiencia brinda aumento en control local y supervivencia.

CARCINOMA PAPILAR

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006

Cancer 55 2062-2071 . 1985.

radioterapia en carcinoma papilar
Bajo riesgo:

Bien diferenciado.

Edad 15-45 años.

No diseminado.

Menor de 4 cm.

Alto Riesgo:

Indiferenciado.

Menor de 15 Mayor de 45 años.

Diseminado.

Mayor de 4 cm.

Historia de RT.

RADIOTERAPIA EN CARCINOMA PAPILAR

Surgery 104: 947-958.1988

carcinoma papilar folicular
CARCINOMA PAPILAR / FOLICULAR
  • Objetivos:

Determinar indicaciones de radioterapia externa.

Análisis en grupos de riesgos.

Análisis de los diferentes centros oncológicos.

Beneficios en control local y supervivencia.

Endocrine-Related Cancer ; 13

: 971-977: 2006

Gunderson and Topper.

Clinical Radiation Oncology.2000

carcinoma papilar folicular9
CARCINOMA PAPILAR / FOLICULAR

Simpson y cols:

( PMH ):

Analiza recurrencia local post-quirúrgico.

207 Pacientes.

Cl.-

Beneficio de radioterapia para control local , no analiza factores de riesgo.

AM J Surg 1365; 45-463. 1978

radioterapia en papilar folicular
RADIOTERAPIA EN PAPILAR/FOLICULAR
  • Jen-Der y cols:

( Memorial Taiwan )

204 Pacientes.

1977-1994.

Papilar y folicular.

Estadios II-III.

Se brindó RT Post-operatorio 60 Gy.

Jpn J Clin Oncol 1997 : 27 (4)244-247.

radioterapia en papilar folicular11
Condiciones:

Metástasis Linfática.

Metástasis sin respuesta a Yodo.

Extensión a Tej. Blandos y hueso.

Conclusiones.-

La radioterapia no brindó impacto en sobrevida, al contrario .

Se cuestiona beneficio de RT.

RADIOTERAPIA EN PAPILAR/FOLICULAR

Jpn J Clin Oncol 1997 : 27 (4)244-247.

radioterapia en papilar folicular12
RADIOTERAPIA EN PAPILAR/FOLICULAR

Clinical Oncology 2003. 15: 337-341

radioterapia en papilar folicular13
D. Ford y cols:

( UK )

1988-2001.

Bien diferenciados.

41 Pacientes.

45 Gy.

Inclusión:

Enfermedad residual.

Enfermedad ganglionar.

Resultados:

Cl.- Se compararon estudios previos y determinó impacto en CL y SV.

RADIOTERAPIA EN PAPILAR/FOLICULAR

Clinical Oncology 2003. 15: 337-341

radioterapia en papilar folicular14
Sin-Ming Chow:

( UK – China )

1297 Pacientes.

1960-200.

Bien diferenciado.

RT: 60 Gy.

Objetivo:

Análisis de tratamiento y factores de riesgo para recurrencia.

Resultados:

Recurrencias en:

Márgenes positivos.

Márgenes cercanos ( 3 mm ).

T4.

Enfermedad extranodal

Conclusiones:

La radioterapia benefició con estos factores con impacto en CL y SV.

RADIOTERAPIA EN PAPILAR/FOLICULAR

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006

radioterapia en papilar
RADIOTERAPIA EN PAPILAR
  • INDICACIONES:

( Recomendaciones )

1.- Enfermedad residual macroscópica.

2.- Márgenes positivos.

3.- T4N1 Post-operado.

4.- Enfermedad ganglionar + 2 cm.

5.- Paliativo ( Hueso, SNC )

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006

NCCN 2006.

radioterapia en folicular
RADIOTERAPIA EN FOLICULAR
  • INDICACIONES:

( Recomendaciones )

1.- Enfermedad con residual microscópica.

2.- Que no concentre Yodo radioactivo.

3.- Paliativo en metastásicos.

4.- Irresecable.

5.- Mayores de 40 años con T4.

European Journal of Endocrinology 2006 154; 787-803.

NCCN 2006

radioterapia en papilar folicular17
RADIOTERAPIA EN PAPILAR/FOLICULAR
  • Conclusiones.-

1.- Uso controversial y guiada por factores de riesgo.

2.- Falta un consenso por resultados contradictorios.

3.- El beneficio se puede establecer en control local.

4.- Terapia de tratamiento después de cirugía y yodo radioactivo.

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006

NCCN 2006. ASTRO 2005.

radioterapia en papilar folicular18
RADIOTERAPIA EN PAPILAR/FOLICULAR
  • Conclusiones.-

5.- La radioterapia externa beneficio en irresecable.

6.- Dosis de tratamiento de 60-70 Gy.

7.- Recomendada en mayores de 40 años por mayor posibilidad de poco diferenciados.

8.- No existen estudios aleatorizados, diferencias en centros oncológicos.

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006

NCCN 2006. ASTRO 2005.

radioterapia en carcinoma medular
Comprende sólo

5-10% de carcinomas de tiroides.

Comportamiento agresivo.

Extensión ganglionar hasta en un 50 %.

RADIOTERAPIA EN CARCINOMA MEDULAR

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747.

radioterapia en carcinoma medular21
El yodo radioactivo no muestra beneficio y considerado radioresistente.

La radioterapia se analizó con revisión de casos.

La serie de casos no mostró beneficio en aumento de supervivencia.

RADIOTERAPIA EN CARCINOMA MEDULAR

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747.

Cancer 2000: 89: 202-217.

radioterapia en carcinoma medular22
Brierley y Cols:

( Canada )

1954-1992.

73 Pacientes.

Familiar y esporádico.

Alto riesgo de recurrencias:

Invasión extraglandular.

Ganglios positivos.

Microscópico residual.

Resultados:

Conclusiones.- Impacto en control local.

RADIOTERAPIA EN CARCINOMA MEDULAR

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747.

Thyroid 1996-6; 305-310.

radioterapia en carcinoma medular23
RADIOTERAPIA EN CARCINOMA MEDULAR
  • Reportes de casos:

Ann Oncol 1998 Jul 9 (7) 695-701.

Clin Ter 2000 Feb (15 ) 29-35.

Ann R Coll Sug Engl 2006 Sep 88 (5) 433-8.

radioterapia en carcinoma medular24
RADIOTERAPIA EN CARCINOMA MEDULAR
  • INDICACIONES.-

1.- Macroscópico Residual.

2.- Ganglios positivos.

3.- Invasión extratiroidea – T4.

4.-Irresecable.

5.- Paliativo.

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747.

NCCN 2006

radioterapia en carcinoma medular25
RADIOTERAPIA EN CARCINOMA MEDULAR
  • Conclusiones.-

1.- Sólo reporte de casos.

2.- Brinda control local sin impacto en supervivencia.

3.- Dosis de 50 Gy.

4.- Uso controversial por valor no establecido.

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747.

NCCN 2006

radioterapa en anaplasico de tiroides
Neoplasia mas agresiva en tiroides.

14-39% casos llevan a la muerte.

Requiere tratamiento multimodal.

RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES

Cancer 2005: 103:1330-5

Surgery 2001: 130: 1028-34.

radioterapa en anaplasico de tiroides28
Kebebew y cols:

( E.U.A )

516 Pacientes.

1973-2000.

Analizan factores pronósticos y tratamiento.

63% recibió Radioterapia.

Conclusiones:

Factores de peor pronóstico.-

1.- Menores de 60 años.

2.-Tumor mayor de 5 cm.

3.- Metástasis a distancia.

Impacto en supervivencia.

RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES

Cancer 2005: 103:1330-5

radioterapa en anaplasico de tiroides29
Mclver y cols:

( Atlanta )

1949-1999.

134 Pacientes.

Carcinoma anaplásico todo los casos.

Se brinda radioterapia post-operatoria.

Objetivo:

Análisis del tratamiento.

:

Conclusión.-

La resección completa es el que tuvo mayor impacto en supervivencia.

RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES

Cancer 2005: 103:1330-5

Surgery 2001: 130: 1028-34.

radioterapa en anaplasico de tiroides30
RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES

Surgery 2001: 130: 1028-34.

radioterapa en anaplasico de tiroides31
Venkatesh y cols:

121 Pacientes.

Cancer anaplásico sin metástasis.

Objetivo.-

Analiza supervivencia con los diferentes tratamientos.

Conclusiones.- Factor pronóstico resección completa y RT en residual.

RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES

Cancer 1990; 66:321

radioterapa en anaplasico de tiroides32
Wang y cols:

23 Pacientes.

1983-2004.

RT 45-66 Gy.

1.5 Gy (2) vs 1.8 Gy (1)

Objetivo:

Valorar Hiperfraccionamiento.

Cl.-Sin diferencias en SV pero mayor toxicidad.

Resultados:

RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES

Cancer 2006; 107:1786-1792

radioterapa en anaplasico de tiroides33
Crevoisier y cols:

( Francia )

30 Pacientes.

1990-2000.

QX.

RT ( 1.5 Gy-2 hasta 40 Gy ) + QT ( Doxorrubicina + Platino )

Objetivo:

Valorar beneficio de QT/ RT

Conclusiones.-

La QT / RT muestra beneficio en CL y supervivencia en resección completa.

Toxicidad hematológica grave.

RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES

Int J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 60 No4. 2004

radioterapa en anaplasico de tiroides34
RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES
  • Indicaciones.-

1.- Irresecable.

2.- Enfermedad ganglionar.

3.- Resección incompleta.

4.- Paliativo.

5.- Recurrencia post a Qx.

Cancer 2005: 103:1330-5

Surgery 2001: 130: 1028-34

NCCN 2006.

radioterapa en anaplasico de tiroides35
RADIOTERAPA EN ANAPLASICO DE TIROIDES
  • Conclusiones.-

1.- Cáncer con mal pronóstico a pesar de tratamiento.

2.- Dosis desde 30 Gy brindan apoyo en CL.

3.- La radioterapia brinda sólo control local sin impacto sobre supervivencia.

4.- El factor que mas impacto en supervivencia y control es la resección completa.

Cancer 2005: 103:1330-5

Surgery 2001: 130: 1028-34

NCCN 2006.

Cancer 2006; 107:1786-1792

radioterapia en linfoma de tiroides37
Representa el 2-5 % del linfoma No-Hodgkin.

60 % Asociado con tiroiditis de Hashimoto.

Asociado a MALT.

RADIOTERAPIA EN LINFOMA DE TIROIDES

Endocrine Tumors. 1993:348.

J Clin Endocrinol Metab 2002; 24:299

radioterapia en linfoma de tiroides38
RADIOTERAPIA EN LINFOMA DE TIROIDES
  • El subtipo Patológico brinda la pauta del tratamiento.
  • La radioterapia en reporte de casos y seguida de QX o QT.
  • La supervivencia se analiza y promedio a 5 años es de 55-70 %.
  • Se determinan factores de mal pronóstico como lo son alto grado, mayor de 60 años y crecimiento tumoral menor de 6 meses.
  • Cancer 2001; 91: 629.
  • J Clinic oncol 2001; 24: 299.
radioterapia en linfoma de tiroides39
RADIOTERAPIA EN LINFOMA DE TIROIDES
  • Conclusiones.-

1.- Estudios solo en reportes de casos.

2.- La radioterapia se individualiza según tipo histológico.

3.- La radioterapia es tratamiento de consolidación posterior a QT o QX.

4.- Las dosis utilizadas son de 36-42 Gy con buen control local.

  • Cancer 2001; 91: 629.
  • J Clinic oncol 2001; 24: 299.
intensidad modulada
La intensidad modulada casos selectos.

Dependiente a cada centro oncológico mundial.

La intensidad modulada ha mostrado beneficio en CyC.

INTENSIDAD MODULADA

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No5 1419-1426. 2005

intensidad modulada42
INTENSIDAD MODULADA

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No5 1419-1426. 2005

intensidad modulada43
Rosenbluth y cols:

( N.Y )

20 Pacientes.

2001-2004.

Cáncer tiroides todas extirpes excepto anaplásico.

Objetivo: Valorar respuesta y control local.

Resultados:

Grupos muy heterogéneos.

CL 2 a: 85%

SV 2 a: 60 %.

Toxicidad G: II-III.

Conclusiones.-

Solo casos selectos sin impacto en ningún parámetro.

INTENSIDAD MODULADA

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No5 1419-1426. 2005

intensidad modulada44
Conclusiones.-

Futuro de tratamiento.

Falta seguimiento y numero de casos.

Controversias en su uso de cada centro oncológico.

INTENSIDAD MODULADA

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No5 1419-1426. 2005

c o m p l i c a c i o n e s
Esofagitis

Mucositis

Fibrosis

Xerostomía

Linfa edema

Estenosis esofágica

Epidermitis.

Laringitis

C O M P L I C A C I O N E S

Handbook of evidence-based. Radiation Oncology. 2007.

dosis tolerancia
DOSIS TOLERANCIA
  • Esófago-------------------------------------------50-60 Gy
  • Glándulas Salivales----------------------------26-32 Gy
  • Medula Espinal----------------------------------45 Gy
  • Plexo Braquial------------------------------------60 Gy
  • Pulmón----------------------------------------------20 Gy

Handbook of evidence-based. Radiation Oncology. 2007.

pacientes

PACIENTES

I . N . C . A . N