Câncer do Pulmão O Estadiamento Clínico tem Importância?

2. Câncer do PulmãoO Estadiamento Clínico tem Importância? Mauro Zamboni, MD, FCCP Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Adjunto da PUC-RJ

3. Resumo • . Estadiamento não invasivo do tórax • . Pesquisa de Doença Metastática • . Considerações especiais

4. Porque o estadiamento correto é importante ? • O estadiamento define o tratamento • E IA e IB - cirurgia • E IIA e IIB – cirurgia + Qt adjuvante • E IIIA – ressecado - Qt adjuvante • E IIIA - doença grosseira – Qt + Rxt • E IIIB e IV – Qt ou tratamento de suporte • Estadiamento: . prediz o prognóstico . permite a comparação entre os diversos tratamentos . facilita a pesquisa

5. 60% das recorrências micrometástases extratorácicas

6. Estadiamento Intratorácico • Protocolo • Rx do tórax: massa pulmonar • TC do tórax e abdome superior com constraste (fígado e adrenais) • Questões Básicas • É câncer ? • Qual a avaliação do T, do N e do M ?

8. Opções para o Estadiamento Não Invansivo • . Rx do tórax • . TC do tórax • . PET - TC História Clínica + Ex. Físico + Exs. Lab.

9. Avaliação do T . A TC nos dá o tamanho, a localização e as características da massa. . Existe uma regra que nos ajuda a diferenciar clinicamente uma lesão benigna de uma maligna. . Existem 2 exames não invasivos capazes de auxiliar na avaliação clínica.

10. Características do Nódulo Pulmonar Solitário • PredizemMalignidade • . CaracterísticasClínicas . Idade > 40 anos . Fumante • . História de outraneoplasia • . CaracterísticasRadiológicas . Diâmetro > 2 cm . Bordasespiculadas . Localizadasnos lobos superiores Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849

11. Avaliação do N • . A avaliação do linfonodos mediastinais separam os pacientes portadores de câncer do pulmão em 2 grupos: • dos operáveis e dos não operáveis • . Questões a serem consideradas: • Qual a acurácia da TC em predizer a presença de neoplasia em pacientes com LFN normais ou aumentados ? • O mesmo se aplica ao PET-TC

12. Estádio IIIA

13. Estações Nodais Superior Mediastinal Nodes 1 Highest Mediastinal 2 Upper Paratracheal 3 Pre-vascular and Retrotracheal 4 Lower Paratracheal (including Azygos Nodes) Brachiocephalic (innominate) a. N2=single digit,ipsilateral N3=single digit,contralateral or supraclavicular 2R Aortic Nodes 5 Subaortic (A-P window) 6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) Ao 4R Azygos v. Inferior Mediastinal Nodes 4L 7 Subcarinal 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary Ligament 10R PA 7 N1 Nodes 11R 11L 10 Hilar 11 Interlobar 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental 10L 8 9 12,13,14R 12,13,14L Inf. pulm. Ligt.

14. Estações Nodais Superior Mediastinal Nodes 1 Highest Mediastinal 2 Upper Paratracheal 3 Pre-vascular and Retrotracheal 4 Lower Paratracheal (including Azygos Nodes) N2=single digit,ipsilateral N3=single digit,contralateral or supraclavicular Ligamentum arteriosum 3 Aortic Nodes 5 Subaortic (A-P window) 6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) L. pulmonary a. Phrenic n. Inferior Mediastinal Nodes 6 7 Subcarinal 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary Ligament Ao 5 N1 Nodes PA 10 Hilar 11 Interlobar 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental

15. ESTADIAMENTO MEDIASTINAL Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S

16. Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão METÁSTASES (M) M0 :Ausente M1 :Presente Nódulo(s) tumorais: . No mesmo lobo: T4 . No mesmo pulmão, outro lobo: M1

17. Recomendações • Pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado elegíveis para tratamento, devem realizar TC do tórax. • (Fair, Substantial, B) Não mudou de 2003 • Pacientes com LFN > 1 cm no menor diâmetro devem ser avaliados antes da ressecção cirúrgica do tumor primário. • (Fair, Substantial, B) 2003 • Pacientes c/ LFN mediastinal na TC do tórax (ie, > 1 cm no menor diâmetro) e s/ evidência de M à distância, avaliação prévia do mediastino deve ser realizada antes do tratamento definitivo do tumor primário. • Grade of recommendation, 1B

18. PET e PET-TC . É útil . SUV > 2,5 = + (?) . Pode ser + em doenças granulomatosas e inflamatórias . Somente lesões > 10 mm . Negativo no CBA e tu carcinóide . Resolução anatômica limitada – identifica a estação linfonodal mas não o lfn isolado . Estuda o corpo todo com exceção do SNC

20. Recomendações • Pacientes candidatos à cirurgia, qdo. possível, devem realizar PET-TC para avaliação do mediastino. • (Fair, Substantial, B) 2003 • 3. PET-TC para avaliação do mediastino e extratorácica deve ser realizada nos pacientes com câncer do pulmão no E IA candidatos à tratamento com intenção curativa. • Grade of recommendation, 2C 2007 • 4. Pacientes c/ câncer do pulmão E clínico IB – IIIB qdo. candidatos à tratamento curativo devem ser submetidos ao PET-TC (se possível) para estadiamento mediastinal e à distância. • Grade of recommendation, IB 2007 • 5. Nos pacientes c/ PET-TC do mediastino anormal , devem ter os LFN biopsiados antes da ressecção do tumor primário. • (Fair, Substantial, B) 2003 and 2007

21. Envolvimento LFN Mediastinal • Como podemos confirmar ? • 1. Mediastinoscopia 2. Toracoscopia 3. EBUS/EUS c/ PAAF 4. Broncoscopia c/ TBNA 5. Todos os acima.

22. Recomendações • RM no Estadiamento do Câncer do Pulmão • Para pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado candidato à tratamento, a RM do tórax não deve ser realizada para o estadiamento do mediastino, mas deve ser realizada nos pacientes com Tu de Pancoast para avaliar envolvimento do plexo braquial ou invasão do corpo vertebral. • (Fair, Substantial, B) 2003 = 2007

23. Henry K. Pancoast

24. Investigação Não Invasiva de Doença Metastática • M • Os Fatos: O Ca Pulmão dá metástases p/ o cérebro, ossos, adrenais e fígado. • A Pergunta: É possível prever, no momento do diagnóstico, se o paciente tem ou não doença metastática ? • A Hipótese: Se não existem sinais ou sintomas sugestivos de metástases então a probabilidade delas existirem é baixa e o estadiamento extra-torácico não seria útil, de rotina.

25. Achados Clínicos Sugestivos de M à Distância • . Sintomas: . Emagrecimento > 10% do peso habitual . Dor óssea focal . Cefaléia, síncope, convulsões, fraqueza de extremidades, alteração mental • . Sinais: • Linfoadenomegalia > 1cm • Rouquidão, SVCS • Dor óssea • Hepatomegalia > 13 cm • Sinais neurológicos focais, papiledema • Massa de partes moles AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230

26. Achados Laboratoriais Sugestivos de M à Distância • . Laboratório: • Hematócrito < 40% - homens • Hematócrito < 35% - mulheres • F. Alc., Gama – GT, TGO AM J RespirCrit Care Med 1995;152:225-230

27. Recomendações • Pacientes c/ Ca de pulmão suspeito ou diagnosticado devem ser submetidos a avaliação clínica e laboratorial • (Good, Substantial, A) 2003 • Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser investigados visando M extratorácicas. Por ex.: TC SNC; C.O.; TC abdome. • (Good, Substantial, A) • Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser avaliados visando M extratorácicas. O exame escolhido deve se direcionado ao sintoma. Por ex.: TC/RM SNC e/ou PET-TC ou CO + TC abdome. • Grade of recommendation,1B (2007)

28. Recomendações • Pacientes E I ou II e com avaliação clínica normal não necessitam de exames para avaliar M extratorácicas. • (Good, Substantial, A) • Pacientes E III A e III B devem ser investigados rotineiramente qto. a presença de M extratorácica (TC SNC; CO; TC abdome). • (Poor, Substantial, C) • Pesquisa rotineira de M extratorácicas (TC / RM SNC + PET-TC ou CO + TC abdome) deve ser realizada em todos os pacientes E clínico III A e III B mesmo c/ avaliação clínica negativa. • Grade of recommendation, 2C

29. Recomendações: • Pacientes com exames de imagem anormais não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico (potencialmente curativo) sem confirmação histológica a menos que a evidência clínica ou radiológica de M sejam insofismáveis. (Good, Substantial, A) NÃO MUDOU

30. RESUMO: • A utilização de estudos não invasivos é útil no estadiamento clínico dos pacientes com câncer do pulmão. • Novas técnicas, com o PET-TC, qdo. negativas, excluem a necessidade de exames invasivos. • Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente. Caso esta avaliação seja negativa não existe indicação para a investigação rotineira de doença metastática. • Todos as alterações em estudos de imagem necessitam de confirmação histo ou citológica, uma vez que falso positivos existem e os pacientes não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico devido a isto.