KNGF-richtlijn ‘ coronairlijden ’ KNGF-richtlijn ‘chronisch hartfalen ’

1. KNGF-richtlijn ‘coronairlijden’KNGF-richtlijn ‘chronisch hartfalen’ “Een update en nieuwe richtlijn” Mei 2009- September 2011

2. Inhoud • Inleiding • Organisatie • Kwaliteit en veiligheid • Coronairlijden • Chronisch Hartfalen • CVRM: leefstijl KNGF-VHVL

3. Definiëring van Hartrevalidatie ‘het geheel aan activiteiten dat nodig is na een cardiaal incident om de onderliggende oorzaak van de ziekte gunstig te beïnvloeden en er bovendien voor te zorgen dat de patiënt in de best mogelijke fysieke, psychische en sociale conditie verkeert om naar de voor hem/haar normale/optimale plaats in de maatschappij terug te keren en deze te behouden’. KNGF-VHVL

4. Doelstelling • beschrijven van de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg — met betrekking tot doelmatigheid, doeltreffendheid en zorg op maat — voor patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie • Invloed te hebben op de aangeboden fysiotherapie en de kwaliteit en uniformiteit van de interventies/behandelingen te verbeteren. • De taken en verantwoordelijkheden van de fysiotherapie af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking met andere disciplines te stimuleren. • De fysiotherapeut te ondersteunen bij het diagnostisch proces en het gebruik van therapeutische interventies te vergemakkelijken. KNGF-VHVL

5. Klinische uitgangsvragen • Wat is de incidentie en prevalentie in Nederland van patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie? • Welke risicofactoren en prognostische factoren voor hartaandoeningen zijn bekend en beïnvloedbaar door fysiotherapie? • Welke vormen van (fysiotherapeutische) behandeling en preventie zijn zinvol bij welke diagnosegroep? • Welke meetinstrumenten zijn geschikt voor de screening en evaluatie van de doelen van fysiotherapeutische interventies? KNGF-VHVL

6. Auteurs • I Retze Achttien, MSc, Centre forEvidenceBasedPhysiotherapy en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, Maastricht. • II Bart Staal, PhD, IQ Healthcare, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen. • III AudreyMerry, PhD, Vakgroep Epidemiologie. Universiteit Maastricht, Maastricht. • IV Simon van der Voort, Revalidatieafdeling Tergooiziekenhuizen, Locatie Zonnestraal, Hilversum. • V Rob Klaver, Reade Centrum voor Revalidatie en Reumatologie, afdeling Hartrevalidatie, Amsterdam. • VI Sandra Schoonewille, Adelante revalidatiecentrum, complexe cardiorevalidatie, Hoensbroek. • VII Sandra Verhagen, Drs, St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Paramedische Behandeling & Revalidatie, Nieuwegein. • VIIIHaroldLeeneman, BA, Gelre Ziekenhuizen Zutphen, afdeling Fysiotherapie, Zutphen • IX Judith van Beek, Drs, VU Medisch Centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Sectie Fysiotherapie, Amsterdam. • XShanna Bloemen, BA, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Fysiotherapie Centraal, Nijmegen. • XI Angelique de Rijk, PhD, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Vakgroep Sociale Geneeskunde. Universiteit Maastricht, Maastricht. • XIIHareld Kemps, MD, PhD, Department of Cardiology, Maxima Medical Centre, Veldhoven; Department of Medical Informatics, Academic Medical Center, University of Amsterdam. • XIII Hessel Koers, Hart op Koers, Gouda. • XIV Tinus Jongert, Drs, Directeur Nederlands Paramedisch Instituut en Lector Innovatieve Beweegstimulering & Sport Haagse Hogeschool en Nederlands Paramedisch Instituut. • XV Erik Hendriks, PhD, Centre forEvidenceBasedPhysiotherapy en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht.

7. Bewijsvorming • Wetenschappelijke evidentie. • Andere aspecten: klinische relevantie, veiligheid, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, het bereiken van een algemene consensus, beschikbaarheid van materiaal en voorzieningen, zorgorganisatie, etc. • Geen wetenschappelijk bewijs consensus binnen de werkgroep. KNGF-VHVL

8. Literatuur • Zoveel mogelijk gebaseerd op (systematische) reviews en meta-analyses, aangevuld met recente randomized controlled trails (RCT’s). • RCTPEDro-score (interne validiteit) • score 5 ≥ uit de 10 • Cochrane Library, MEDLINE (pubmed), EMBASE, PEDro database, de CINAHL en relevante (multidisciplinaire) richtlijnen KNGF-VHVL

10. Opbouw richtlijn • Algemene inleiding en voorwoord • Twee praktijkrichtlijnen • Twee V&T’s • Twee Samenvattingskaarten KNGF-VHVL

11. Hartrevalidatie in het kort • Hartrevalidatie = multidisciplinair • Fase I ofwel klinische fase • Fase II ofwel revalidatiefase • Fase III ofwel postrevalidatiefase ≠ hartrevalidatie KNGF-VHVL

12. Indicatiestelling • Proces “Indicatiestelling en bepalen zorgaanbod” • Behandelend cardioloog Hartrevalidatiecoördinator Screening + Intake interventies verschillende disciplines waaronder fysiotherapie individuele intake  start hartrevalidatieprogramma’s  evalueren. • Komt later per praktijkrichtlijn terug! KNGF-VHVL

13. Screeningsvragen • Huidig en gewenst niveau • Objectieveren=meetbaar maken • KvL- hartpatiënten • Maximale of SLET • Etc….. KNGF-VHVL

14. 1. Is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren? • 1a. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstig functioneren? • 1b. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen? KNGF-VHVL

15. 2. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren? • 2a. Is er een verstoring van het emotioneel functioneren (inclusief angst en/of depressie)? KNGF-VHVL

16. 3. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren? • 3a. Is er een verstoring van het sociaal functioneren en/of gebrek aan sociale steun? • 3b. Heeft de patiënt een mantelzorger (levenspartner, familielid, goede vriend(in)) om op terug te vallen? • 3c. Zijn er problemen te verwachten met werkhervatting? KNGF-VHVL

17. 4. Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel? • 4a. Heeft de patiënt overgewicht/obesitas? • 4b. Heeft de patiënt een verhoogde bloeddruk? • 4c. Heeft de patiënt diabetes? • 4d. Heeft de patiënt een verhoogd cholesterolgehalte? KNGF-VHVL

18. 5. Is er sprake van risicogedrag? • 5a. Rookte de patiënt vóór opname in het ziekenhuis? • 5b. Voldeed de patiënt vóór opname in het ziekenhuis aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen? • 5c. Is er sprake van overmatig alcoholgebruik of een risico op alcoholmisbruik/ afhankelijkheid? • 5d. Is er sprake van ongezonde voedingsgewoonten? KNGF-VHVL

19. Programma’s • Informatieprogramma • Beweegprogramma • Ontspanningsprogramma • Begeleiden van gedragsverandering • Psychologische programma’s • Psycho-educatie • Programma voor behandeling psychische symptomen KNGF-VHVL

20. Complexiteit: Level I • Stabielemedischefase • Geen psychische en/of cognitieve stoornissen • Geen angina pectoris en/of gedocumenteerde ischemie bij geringe inspanning • Linker ventrikelejectiefractie ≥ 40% • Geenernstigehartritmestoornissentijdensinspanning • Geen significant hartkleplijden • Geencongenitalehartaandoening • Geen ICD • Geen ernstige comorbiditeit die van invloed kan zijn op de revalidatie KNGF-VHVL

21. Level II • Psychische en/of cognitievestoornissen • Chronischestabiele angina pectoris of stilleischaemie • NYHA klasse III (zie vooruitleg V&T ChronischHartfalen) • Hartfalen (linker ventrikelejectiefractie < 40%) • Ernstigehartritmestoornissen • Significant hartkleplijden • Congenitalehartaandoeningen • Status na ICD implantatie • Status naharttransplantatie • Comorbiditeit die het inspanningsvermogen nadelig beïnvloedt KNGF-VHVL

22. Level III • Fysiek nog niet in staat zijn om daadwerkelijk te revalideren (bv verpleegkundige zorg nodig is en/of de fase 1 revalidatie of mobilisatie nog onvoldoende geslaagd is) • Andere dan cardiaal gerelateerde beperkingen die een succesvolle gespecialiseerde poliklinische hartrevalidatie in de weg staan • Uitgesproken angst voor inspanning of voor herhaling van manifestaties van de hartziekte. Deze patiënten hebben tijdelijk een veilige (ziekenhuisgerelateerde) omgeving nodig. • Tijdelijk aan een niet-herstelbevorderende invloed van de eigen leefomgeving onttrokken moeten worden om zelfvertrouwen te herwinnen, met de (fysieke) beperkingen te leren omgaan, bepaald risicogedrag af te leren of een risicofactor zoals extreem overgewicht te verminderen. • Zonder succes een specialistisch hartrevalidatieprogramma elders hebben doorlopen • Indicatie voor specialistische hartrevalidatie voor wie de reisafstand voor dagbehandeling een onoverkomelijk probleem vormt KNGF-VHVL

23. Locatie • Level I en II hartrevalidatie vindt plaats op poliklinische basis in het ziekenhuis of revalidatiecentrum met een afdeling hartrevalidatie • Level III hartrevalidatie vindt plaats vanuit een klinische setting • Uitzonderingregel: level I vanuit eerstelijns praktijk locatie KNGF-VHVL

24. Level I: Kwaliteit en veiligheid • De verantwoordelijke cardioloog en andere leden van het hartrevalidatieteam hebben de door de eigen beroepsgroep aanbevolen opleiding en nascholing gevolgd. • Alle patiënten die deelnemen aan het beweegprogramma dienen tevoren een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest te hebben ondergaan. • De formatie van professionals is in verhouding tot het aantal en de complexiteit van de patiënten. • Een ‘procesbeschrijving hartrevalidatie’ vereist. • Multidisciplinaire teambesprekingen. Minimaal1 keer per 2 weken. • Veiligheidsplan (calamiteitenplan) is aanwezig en wordt regelmatig geactualiseerd. KNGF-VHVL

25. Alle behandelruimten zijn telefonisch bereikbaar en voorzien van een alarmeringssysteem. • Op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd is een AED aanwezig. • Het alarmeringssysteem, het calamiteitenplan en het gebruik van de AED zijn bekend onder alle betrokken teamleden. • Alle teamleden zijn geschoold in BLS c.q. AED en oefenen minimaal 2 maal per jaar om bekwaamheid in stand te houden. • Tijdens het beweegprogramma zijn er minimaal twee BLS geschoolde teamleden aanwezig en is een arts direct oproepbaar. • Het centrum waar hartrevalidatie wordt uitgevoerd beschikt over een veiligheidsmanagement systeem, of participeert in het systeem dat in het ziekenhuis of het revalidatiecentrum wordt gebruikt. • Er is een schriftelijk verifieerbare samenwerkingsovereenkomst met een hartrevalidatiecentrum level II. KNGF-VHVL

26. Level II en III • Er dient naast een AED ook een “crashcar” beschikbaar te zijn en een reanimatieteam waarvan de leden zijn getraind in ALS* • De verhouding tussen leden van het hartrevalidatieteam en patiënten tijdens het beweegprogramma is minimaal 1 op 5 voor complexe patiënten • * ALS scholing geldt niet voor Fysiotherapeut KNGF-VHVL

27. Scholing • Aantekening ‘Hartrevalidatie’ • Hartfalen geldt een aanvullende aantekening ‘Hartfalen’. • BLS/ reanimatie en het gebruik van de AED. • Kennis en vaardigheden heeft in gedragsgeoriënteerde principes, motivational interviewing, het bevorderen van zelfmanagement en zelfeffectiviteit van de patiënt, het methodisch voorlichten van de patiënt. KNGF-VHVL

28. Multidisciplinair team • revalidatiecoördinator (bijvoorbeeld een verpleegkundige of nurse practitioner) • hartrevalidatiecardioloog, eventueel in combinatie met sportarts of revalidatiearts • verpleegkundige • diëtist • fysiotherapeut • maatschappelijk werkende KNGF-VHVL

29. Consultief • gezondheidspsycholoog (lid van hartrevalidatieteam) • revalidatiearts (op consultatieve basis) • diabetesverpleegkundige (op consultatieve basis) • psychiater (op consultatieve basis) KNGF-VHVL

30. Fysiotherapie • Analyseren van de bewegings(on)mogelijkheden van de patiënt, het isoleren van beïnvloedbare factoren en het op basis daarvan opstellen van een behandelplan. • De fysiotherapeutische behandeling heeft als doel de patiënt weer optimaal (fysiek) te laten participeren in zijn sociale omgeving en/of werksituatie KNGF-VHVL

31. KNGF Richtlijn coronairlijden

32. Diagnosegroepen coronairlijden • Patiënten met een ACS, waaronder een AMI en IAP; • Patiënten met AP; • Patiënten die een (acute of electieve) PCI hebben ondergaan; • Patiënten die een CABG of klepoperatie* hebben ondergaan. • * klepoperatie is officieel geen vorm van coronairlijden KNGF-VHVL

33. Risicofactoren

34. Prognose • Mate/ernst van de hartziekte, • Resterende linkerventrikelfunctie, • Aanwezigheid van comorbiditeit zoals artrose, COPD, perifeer vaatlijden, obesitas, kanker, DM2 en (i)CVA, • Psychische gesteldheid van de patiënt (angst, depressie) en een gebrek aan sociale steun. KNGF-VHVL

35. Cijfers • 1e ziekenhuisopname wegens een acuut hartinfarct (n=21.565) • vijfjaars overleving van 68% bij mannen en 55 % bij vrouwen. In bijna de helft van de gevallen was het AMI de belangrijkste † • Een voorgeschiedenis met HVZ (vóór het optreden van een AMI) 47% hogere kans † in de periode van vijf jaar na AMI. • DM hebben een twee- tot vijfmaal hogere † als gevolg van atherosclerose dan patiënten zonder DM KNGF-VHVL

36. Preventie (secundair/tertiair) • Alle maatregelen gericht op gedragsverandering en het modificeren van bovengenoemde risicofactoren, die genomen worden om progressie van of invalidering door de reeds aanwezige hartziekte te voorkomen. KNGF-VHVL

37. (Acuut) cardiaalevent Klinische Fase Preoperatieve fase

38. Schematisch preoperatieve Fase Preoperatieve fase Screenen op het risico voor het ontwikkelen van PPC ICU operatie nee ja IMT Airwayclearance technieken ademhalingoefeningen

39. Preoperatieve fase • Preoperatieve fysiotherapie, bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van PPC, is effectief in het reduceren van: • mortaliteit • morbiditeit (minder luchtweginfecties) • beademingsduur • ligduur in het ziekenhuis KNGF-VHVL

40. Schematisch preoperatieve Fase Preoperatieve fase Screenen op het risico voor het ontwikkelen van PPC

41. Screenen op risico op het ontwikkelen van PPC Totaalscore van ≤ 1 is het risico laag, bij een score van ≥ 2 is het risico hoog.

42. Schematisch preoperatieve Fase Preoperatieve fase Screenen op het ontwikkelen ICU operatie nee ja IMT Airwayclearance technieken ademhalingoefeningen

44. Schematisch klinische fase Klinische fase Relatieve rust Indien noodzakelijk longfysiotherapie operatie CCU ICU Medisch stabiel mobilisatiefase

45. CAVE!!

46. Schematisch klinische fase Klinische fase Relatieve rust Indien noodzakelijk longfysiotherapie operatie CCU ICU Medisch stabiel eindcriteria mobilisatiefase

47. Eindcriteria klinische fase • Patiënt kan op gewenst ADL-niveau functioneren (zoals lopen, traplopen en zelfverzorging) eventueel met hulp. Doel is het bereiken van matige inspanning ≥ 3-4 MET’s • Patiënt heeft (enige) kennis van de hartziekte • Patiënt weet hoe hij op adequate wijze moet omgaan met klachten en kan ADL activiteiten opbouwen/uitbreiden. KNGF-VHVL

48. Schematisch klinische fase Klinische fase Relatieve rust Indien noodzakelijk longfysiotherapie operatie CCU ICU Medisch stabiel eindcriteria Fase II mobilisatiefase

49. Fase II • (medische) diagnose • relevante diagnostische gegevens • gegevens van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest • relevante comorbiditeit • voorgeschiedenis cardiaal/ niet cardiaal • medicatie (type/dosering) Medische verwijsgegevens behandelend cardioloog Screening + intake uitgevoerd door een professional uit het multidisciplinair hartrevalidatieteam veelal de hartrevalidatiecoördinator is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren? is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren? is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren? wat is het cardiovasculair risicoprofiel? is er sprake van risicogedrag? screeningsvragen

50. Indicatiestelling • Interventies • informatieprogramma • beweegprogramma* • ontspanningsprogramma • gedragsmodificatie-programma en leefstijlprogramma • psychologisch programma • Multidisciplinair hartrevalidatieteam • disciplinehartrevalidatiecoördinator • hartrevalidatiecardioloog • verpleegkundige • diëtist • fysiotherapeut • maatschappelijk werkende • eventueel andere Aanvullende intake per discipline