Curso “Actualizaciones en Psiquiatría y Salud Mental para Médicos Especialistas no Psiquiatras”

1. Sociedad Chilena de Salud Mental Curso “Actualizaciones en Psiquiatría y Salud Mental para Médicos Especialistas no Psiquiatras” DEPRESIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSPARTO Enrique Jadresic Universidad de Chile 25 de Abril de 2008

2. Depresión en la mujer en Chile Mientras a nivel mundial la depresión constituirá la segunda causa de discapacidad para el año 2020, en Chile hoy la enfermedad representa la primera causa de discapacidad en mujeres adultas Ministerio de Salud, 2005

3. Depresión en el embarazo

4. El cuestionamiento de un mito en los 80’s “¿Sirve el embarazo, como a menudo se afirma, para proteger a la futura madre de la enfermedad mental?” Oppenheim G. Psychological disorders in pregnancy. En Psychological Disorders in Obstetrics & Gynecology (Priest RG, ed.), 1985

5. Prevalencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva durante el embarazo en Chile

6. Prevalencia de enfermedad depresiva en mujeres embarazadas, según los criterios RDC para depresión mayor y menor. G.B. Japón U.S.A. Chile Kumar & Robson. Br J Psychiatry 1984;144:35 O’Hara. J Abnorm Psychol 1984;93:158 Gotlib et al. J Consult Clin Psychol 1989;57:269 Jadresic et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1993;30:99

7. Clínica de la depresión durante el embarazo • Similar a la de depresiones en otra épocas • Algunos síntomas propios de la depresión pueden estar presentes en embarazos normales:decaimiento, astenia, insomnio, alt. apetito, labilidad emocional • Laanemia, ladiabetes gestacionaly ladisfunción tiroidea, los cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos, frecuentemente se dan en mujeres grávidas • Buscar sistemáticamento lossíntomas psíquicos de DM: anhedonia, sentimientos de culpa, desesperanza, ideación suicida

8. Depresión en la Mujer: Impacto Biológico Depresión no tratada y reducción del volumen hipocámpico Mientras más tiempo se prolongó la falta de medicamentos antidepresivos, mayor fue la disminución del volumen hipocámpico n = 38 mujeres Sheline et al. Am J Psychiatry 2003; 160:8

9. Depresión en la Mujer: Impacto en su Familia

10. I.- ¿Está contraindicado el uso de ISRS en los tres trimestres del embarazo?

11. Depresión: opciones terapéuticas durante el embarazo • Estrategias no farmacológicas: observación, suspensión cafeína, nicotina y OH, descanso adecuado, técnicas de relajación, manejo ambiental • Psicoterapia IP, TCC, dinámica, de grupo • Fototerapia* • TEC** • Psicofármacos *Wisner, 2002 **Miller, 1996

12. Psicoterapia interpersonal (IPT): • El terapéuta no es un observador neutral sino un participante activo • La terapia se enmarca dentro del modelo médico (la depresión se conceptualiza como enfermedad) • Se centra en los cambios de roles (especialmente importante en las primíparas) y en las relaciones interpersonales significativas Stuart S, O‘ Hara MW. J Psychother Pract Res 1994; 4: 18

13. Psicofármacos • Hasta ahora la Food and drug Administration (FDA) no ha aprobado oficialmente el uso de ningún psicofármaco durante el embarazo o la lactancia • La decisión de si usar o no psicofármacos durante el período grávido/puerperal debe ser siempre individualizada, basado en un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio

14. Todos los psicotrópicos atraviesan la placenta. Por este motivo sigue siendo válida la recomendación de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras 12 semanas de gestación (organogénesis). Cuando se han usado medicamentos las dos primeras semanas de embarazo (el período que va desde la concepción hasta la primera menstruación ausente) es improbable que el embrión en desarrollo haya estado expuesto al fármaco porque la circulación úteroplacentaria aun no se ha formado

15. Grado de riesgo que representa para el feto el uso de fármacos durante el embarazo Categoría Interpretación A Los estudios controlados no mostraron riesgo: Estudios adecuados, bien-controlados en mujeres embarazadas han fracasado para demostrar riesgo para el feto. B No hay evidencia de riesgo en humanos: Los hallazgos en animales muestran riesgo, pero los hallazgos en humanos no; o, si no se han realizado estudios adecuados en humanos, los hallazgos en animales son negativos. C El riesgo no puede ser descartado: Se carece de estudios en humanos, y los estudios en animales son positivos para el riesgo fetal o carentes también. De cualquier manera los beneficios potenciales pueden justificar el riesgo potencial. D Evidencia positiva de riesgo: Los datos de investigación o posteriores o de mercadeo muestran riesgo para el feto. Aún así el beneficio potencial puede ser mayor que los riesgos X Contraindicado en el embarazo: Estudios en animales o humanos, o reportes de investigación o posteriores de mercadeo han mostrado riesgo fetal que claramente es mayor que cualquier beneficio posible para el paciente.. Physicians’ Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics; 2001.

16. “Mientras sólo alrededor de veinte drogas son reconocidas como teratógenos en humanos, en los manuales de 1992 de la FDA aparecían alrededor de 140 drogas con una clasificación D o X” Sociedad Norteamericana de Teratología • Algunos autores han alertado sobre el hecho de que en EEUU se ha puesto fin innecesariamente a embarazos deseados por seguir muy de cerca las clasificaciones de la FDA

17. Reportes sobre el uso de antidepresivos durante el embarazo • Medicamento • Referencias • Reportes • (n) • Pacientes • (n) • Fluoxetina • 8 • 1495 • Pastuszak 1993; Goldstein 1995; Chambers 1996; McElhatton 1996; Goldstein 1997; Ericson 1999; Cohen 2000; Nulman 1997 • ATCs • 16 • 1247 • Altshuler 1996; Nulman 1997; Ericson 1999; McElhatton 1996 • Citalopram • 2 • 375 • Ericson 1999; Heikkinen 2002 • Paroxetina • 2 • 221 • Kulin 1998; Ericson 1999 • Sertralina • 2 • 184 • Kulin 1998; Ericson 1999 • Venlafaxina • 1 • 150 • Einarson 2001 • Fluvoxamina • 2 • 92 • McElhatton 1996; Kulin 1997 Altshuler et al. Am J Psychiatry 1996;153:592-606. Chambers et al. N Engl J Med 1996;335:1010-1015. Cohen et al. Biol Psychiatry 2000;48:996-1000. Einarson et al. Am J Psychiatry 2001;158:1728-1730. Ericson et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:503-508. Goldstein. J Clin Psychopharmacol 1995;15:417-420. Goldstein et al. Obstet Gynecol 1997;89(5 pt 1):713-718. Heikkinen et al. Clin Pharmacol Ther 2002;72:184-191. Kulin et al. JAMA 1998;279:609-610. Nulman et al. N Engl J Med 1997;336:258-262. McElhatton et al. Reprod Toxicol 1996;10:285-294. Pastuszak et al. JAMA 1993;269:2246-2248.

18. Antidepresivos durante el embarazo • Los ISRS (salvo la paroxetina) son una buena opción terapéutica y suelen preferirse durante la gestación; representan una alternativa segura, incluso en el primer trimestre • En el embarazo otra opción son las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina

19. Antidepresivos en el embarazo …II La paroxetina en el primer trimestre se asocia a un ↑ de todo tipo de malformaciones congénitas (OR 2.2 (95% IC 1.34-3.63)) y malformaciones congénitas cardíacas (OR 2.08 (95% IC 1.0-4.23)). Estas últimas eran más comunmente C-Vs, especialmente problemas del septum ventricular Los RN cuyas madres han tomado paroxetina en el primer trimestre del embarazo tienen 2 veces mayor riesgo de presentar malformaciones congénitas cardíacas (OR 2.22 (95% IC 1.39-3.55)). Este estudio también sugirió que el uso de los otros ISRS estudiados (citalopram, fluoxetina y sertralina) no se asocia a un ↑ en el riesgo de malformaciones congénitas ..... cont.

20. Antidepresivos en el embarazo … III …Los hallazgos de algunos estudios sugieren que en las mujeres que toman paroxetina durante el primer trimestre del embarazo el riesgo general de malformaciones congénitas en el RN puede aumentar de 3% a 4% y de 1% a 2% para las malformaciones cardíacas Wogelius P et al. Pharmacoepidem Drug Safety 2005; 14: S72-S73 GlaxoSmithKline Clinical Trial Register. www.ctr.gsk.co.uk Källén B et al. www.janusinfo.org

21. Antidepresivos en el embarazo … IV • Se está reportando un número creciente de casos de síndrome de privación neonatal de ISRS en niños cuyas madres los han ingerido en el tercer trimestre Nordeng H et al. Acta Paediatr 2001; 90: 288

22. II.- ¿El no tratar un trastorno depresivo mayor durante el embarazo se puede asociar a alteraciones neurobiológicas en el niño?

23. Efectos de la DE en el corto plazo • Suicidio ( suicidio consumado) * •  tasa de consumo de tabaco, alcohol y drogas •  tasa de consumo de medicamentos •  autocuidado, nutrición, sueño • Embarazo de pretérmino** • RN pequeño para edad gestacional*** *Appleby et al. Br J Psychiatry 1998; 173: 209 **Orr and Miller. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14:309 ***Steer et al. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1093

24. Efectos de la DE en desarrollo del niño(a) •  tono motor,  nivel actividad,  capac orientarse y localizar sonidos* •  tono vagal, asimetría derecha EEG hipofrontalidad izquierda)** •  puntajes en la Escala de Brazelton*** • Se alteran las respuestas del eje HHA, inhibición conductual‡ *Abrams. Infant Mental Health 1995 **Jones. Infant Behaviour and Development 1998; 21: 527 ***Lundy et al. Infant Behaviour and Development 1999; 22: 11 ‡ Brennan et al. APA Annual Meeting May 2003

25. Depresión Posparto

26. Prevalencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva en el posparto en Chile

27. Incidencia de enfermedad depresiva en el posparto, según los criterios RDC para depresión mayor y menor. G.B. U.S.A. Japón Chile Kumar & Robson. Br J Psychiatry 1984;144:35 O’Hara. J Abnorm Psychol 1984;93:158 Aoki et al. Baby Blues Project 1989 Jadresic et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1992;30:99

28. Clínica de la depresión posparto • Llanto más que desánimo • Sentimientos de culpa • Alteraciones del sueño • Ideas suicidas o temor de dañar al niño • Irritabilidad y pérdida de la líbido • Rechazo por el bebé y reticencia a asumir su cuidado • Temor de que el niño no sea de ella o que pueda presentar alguna deformación

29. “ Mi esposo quiere otra guagua. La idea es bonita pero me aterroriza pensar que después de tener a mi niño(a) pueda estar así nuevamente. No me importarían ni las náuseas, ni los vómitos, ni el parto mismo. Es la depresión posparto la que me da miedo!. No creo que pudiera enfrentar esto de nuevo. Fue horrible! ” Una paciente, 1988

30. Estos cuadros no son diagnosticados¿por qué? • Con frecuencia se asume que todas las alteraciones del ánimo observadas en el puerperio son simplemente disforias • El alta al hogar puede coincidir con el comienzo de la enfermedad • El profesional de la salud y/o familia pueden estar más preocupados de la salud física y desarrollo del niño • La falta de entrenamiento de los profesionales puede retrasar el diagnóstico • Las madres pueden no consultar porque interpretan su ánimo depresivo como algo normal o por temor de que sus sentimientos de culpa e inadecuación sean reforzados

33. Escala de Depresión Postnatal de Edinburgo (EPDS) 1) He podido reír y ver el lado bueno de las cosas 2) He mirado el futuro con placer 3) Me he culpado innecesariamente cuando las cosas marchaban mal 4) He estado ansiosa y preocupada sin motivo 5) He sentido miedo y pánico sin motivo alguno 6) Las cosas me superaban, me sobrepasaban 7) Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir 8) Me he sentido triste y desgraciada 9) He sido tan infeliz que he estado llorando 10)He pensado en hacerme daño a mí misma

34. III.- ¿Debe suspenderse la lactancia en madres con depresión posparto que requieren antidepresivos?

35. Trastornos depresivos pospartoTratamiento • Educación: grupos de autoayuda, libros • Psicoterapia • Farmacoterapia • Hospitalización • Terapia electroconvulsiva • Fototerapia

36. Preventivas Orientación familiar Antidepresivos tricíclicos Litio (Trast BP) Estrógenos ISRS Activas Psicoterapia interpersonal Terapia cognitivo-conductual Estrógenos ISRS, venlafaxina Deprivación de sueño Trastornos depresivos pospartoModalidades terapéuticas estudiadas

37. Uso de antidepresivos (preventivo) posparto 100 † 80 60 Pacientes que experimentaronrecurrencia de la DPP (%) 40 * 20 0 n=15 n=8 *p=0.0086 vs pacientes no tratadas † ATC o fluoxetina; ATCs incluyeron clomipramina, imipramina, y notriptilina Wisner & Wheeler. Hosp Community Psychiatry 1994; 45: 1191

38. Fluoxetina Sertralina Venlafaxina Paroxetina Estudio doble ciego Estudio abierto Estudio abierto Estudio abierto Trastornos depresivos postpartoAntidepresivos de nueva generación estudiados Otros antidepresivos de nueva generación usados en los trastornos depresivos postparto: citalopram fluvoxamina

39. Clasificación de la seguridad de los fármacos en la lactancia según la Academia Americana de Pediatría • Fármacos que están contraindicados durante la lactancia • Fármacos cuyos efectos en los lactantes son desconocidos pero pueden ser motivo de preocupación • Fármacos usados por la madre, habitualmente compatibles con la lactancia

41. Antidepresivos y lactancia • No necesariamente se debe suspender la lactancia (también aquí los ISRS son una buena elección) • En la lactancia una alternativa son las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina.

42. Antidepresivos: dosis totales en niños amamantados cuyas madres fueron tratadas farmacológicamente % de la dosis materna • Fluoxetina..................................... 14% • Venlafaxina.................................. 9.2% • Citalopram.........................................5% • Paroxetina.......................................1-2% • Sertralina.........................................0.2%

43. IV.- ¿Se pueden usar los ansiolíticos durante el período grávido/puerperal?

45. Ansiolíticos • Se desaconsejan las benzodiazepinas en el embarazo (contraindicación relativa) • No deben usarse los hipnóticos (contraindicación absoluta) • En la lactancia se recomienda evitar las benzodiazepinas pero podrían usarse en dosis bajas, especialmente en forma ocasional

46. V.- ¿Se pueden usar los antipsicóticos durante el período grávido/puerperal?

48. Antipsicóticos • Los hijos de madres psicóticas no medicadas durante el embarazo presentan el doble de riesgo de presentar malformaciones congénitas • En el embarazo la tendencia es a preferir neurolépticos de alta potencia • Es aconsejable discontinuar los antipsicóticos aproximadamente dos semanas antes del parto si la condición de la madre lo permite • En la lactancia se sugiere (AAPe) no usar clozapina, flufenazina, pimozida, risperidona, tioridazina y trifluoperazina. Empero, son alentadores los estudios preliminares con olanzapina y risperidona, para los cuales se han encontrado bajas relaciones leche/plasma

49. VI.- ¿Se pueden usar los estabilizadores del ánimo durante el período grávido/puerperal?