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  1. Programa Básico sobreAbuso Infantil Para profesionales de la salud

  2. Desarrollado por la fuerza de trabajo de Programas Médicos de ISPCAN • Miembros: Dr. Steve Boos (Jefe de departamento), Dr. Evelyn Eisenstein (sub-Jefe de departamento), Dr. Moh Sham Kasim, Dr. Randa Youssef, Dr. Patricia Lai Sheung Ip, Dr. Tufail Muhammad, Dr. Margaret Lynch and Dr. Randall Alexander • Dr. Howard Dubowitz, Facilitador y Editor • ISPCAN Apoyo al Personal

  3. Escenario 1 Bebé de sexo masculino: USA Familia bajo estrés económico Bebé molesto (lloriqueando) Contusiones en las nalgas “Otitis” del oído medio Hematoma subdural Hemorragias extensas de la retina

  4. Escenario 1Bebé molesto (lloriqueando)Source: AAP

  5. Discusión ¿Qué es abuso infantil? ¿Qué tan comunes son el maltrato infantil, abuso físico infantil y el trauma de cabeza causado por abuso? ¿Las lesiones de Bobby fueron causadas por abuso infantil? ¿Cuál es el diagnóstico de Bobby? ¿Por qué el doctor no sospechó abuso infantil en Bobby en el chequeo de las dos semanas?

  6. ¿Qué es Maltrato Infantil?

  7. Maltrato Infantil Todas las formas de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual, negligencia o tratamiento negligente o explotación comercial (o de otro tipo), resultando en el daño real o potencial a la salud de un menor, a su sobrevivencia, a su desarrollo o a su dignidad en el contexto de una relación de confianza o poder. (Organización Mundial de la Salud 1999)

  8. Incidencia de Maltrato Infantil Tasa por cada 1000

  9. Incidencia de Maltrato Infantil Tasa por cada 1000

  10. Los casos que conocemos son sólo la punta del iceberg

  11. Tasas de Castigo Físico Excesivo Fuente: OMS (WHO) estudio WorldSAFE Runyan DK. Pediatrics. 2010;126:e701-11

  12. Tasas de Castigo Psicológico Source: WHO WorldSAFE study

  13. Trauma de Cabeza causado por abuso Sacudida de bebés < 2 años Keenan: ICU admisiones y muertes Theodore: parental report Keenan, et al. JAMA. 2003;290:621-6 Theodore, et al. Pediatrics. 2005;115:e331-7

  14. Las tasas de maltrato de menores son más altas de lo que la mayoría de las estadísticas “oficiales” sugieren Pero el maltrato de menores ¿Es acaso más común que otras condiciones de la infancia?

  15. Comparación con Otras Condiciones de la Infancia * Denota prevalencia. Las demás son tasas de incidencia

  16. ¿Las Heridas de Bobby Fueron Causadas por Abuso Infantil?

  17. Diagnóstico Diferencial • #1 - Trauma • #2 - Trauma • #3 - Trauma

  18. Diagnóstico Diferencial Hemorragia Subdural • Trauma No causado • Trastorno de sangrado • Ruptura de aneurisma • Ehlers-Danlos • Glutaric aciduria tipo I

  19. Diagnóstico Diferencial Hemorragia Retinal • Recién nacido normal • Aneurisma • Trastorno de sangrado • RCP • Presión alta • Infección • Trastorno metabólico • Los puntos anteriores raramente causan una hemorragia extensa!

  20. Diagnóstico Diferencial de Fracturas de Costilla • Trauma no causado: debe haber una historia de trauma severo (ej., VCM, golpe directo) • Herida de nacimiento: historia de partos difíciles • Enfermedad de hueso metabólico:OI, Raquitismo, etc. • Nacimiento prematuro extremo

  21. Fracturasde Costilla • ALTA ESPECIFICIDAD DE ABUSO • Especialmente si son posteriores o laterales • Usualmente ocultas • Fractura de costilla aguda, se pasa por alto frecuentemente esp. si son anteriores o laterales • Más fácil de ver en rayos-X cuando están sanando, después de 1-2 semanas.

  22. Fracturas de Costilla - Mecanismo que causa las heridas • La compresión del tórax causa el apalancamiento de las costillas posteriores sobre la columna vertebral . • La compresión aplica tensión a lo largo de los aspectos internos de la cabeza de la costilla y región del cuello, provocando la fractura. • Kleinman, PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2nd ed. St Louis, MO: Mosby, Inc. 1998. p116.

  23. ¿Cuál es el diagnóstico de Bobby?

  24. TRAUMA DE CABEZA CAUSADO POR ABUSO ES… CUALQUIER HERIDA CAUSADA EN LA CABEZA DE UN MENOR

  25. Síndrome del Bebé Sacudido Shaking Impact Syndrome Trauma de Cabeza causado por abuso Herida Cerebral Traumatica Causada iTBI

  26. Definición • Trauma de cabeza causado por abuso – cualquier herida causada a la cabeza de un menor • Abarca “Síndrome del Bebé Sacudido” y “shaking-impact syndrome” • Herida de Contacto y/o de no-contacto

  27. Epidemiologia • Ocurre más comúnmente en infantes • Herida causada por sacudida reportada en menores hasta de 5 años de edad • Al menos 2/3 de las heridas serias de cabeza en infantes

  28. Hallazgos del Diagnóstico • Hemorragia subdural • Hemorragia de la retina • Herida Cerebral • Fracturas – especialmente de costilla y metafiseal

  29. Causas Potentiales • Llorar • Entrenamiento para ir al baño • Percepción de mal comportamiento • Ninguna

  30. MENOS SEVERO Letargo Irritabilidad Poco apetito Vómito MAS SEVERO Convulsiones Inconsciencia Respira con dificultad Muerte Señales y Síntomas

  31. ¿Porqué el doctor no sospechó abuso en el chequeo de las dos semanas?

  32. Colaboradores del Maltrato Infantil Sociedad Comunidad Famila Padres Menor Profesionales Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413

  33. Factores de Riesgo en Menores • Edad - Niños menores • Sexo- • - niñas: Alto riesgo de infanticidio, abuso sexual, negligencia educacional y nutricional. • - niños: Alto riesgo de abuso fisico • Caracteristicas Especiales – gemelos, menores discapacitados, prematuros, embarazos no deseados.

  34. Factores de Riesgo en Padres/Guardianes • Muy jóvenes • Padres solteros • Embarazo no deseado • Habilidades escasas como padres • Abuso de drogas • Enfermedad mental o física

  35. Factores de Riesgo Familiares Circunstancias de hacinamiento Pobreza Aislamiento Social Mucho estrés Violencia doméstica

  36. Factores de Comunidad y Sociedad Leyes de protección infantil nulas o pobremente implementadas. Falta de valoración de los niños Aceptación social de la violencia (familia, comunidad o de la sociedad – incluyendo la guerra) Normas Culturales Inequidades Sociales - pobreza

  37. Factores Profesionales Fallar en: Reconocer que existe maltrato de menores Identificar y atender maltrato de menores Ofrecer servicios necesarios para los menores y sus familias Ayudar en la prevención del maltrato Al promover salud, desarrollo y seguridad Al atender factores de riesgo importantes

  38. Discusión ¿Por que el doctor no sospechó abuso infantil cuando Bobby regresó con síntomas? Asumiendo que hubo abuso, ¿cuáles cree usted que sean las consecuencias del abuso de Bobby? ¿Por qué piensa usted que en esta familia pudo haber abuso?

  39. ¿Por qué el doctor de Bobby no sospechó abuso cuando el regreso con síntomas?

  40. Puntos de Enseñanza Los doctores buscan la respuesta en la historia sin considerar que la historia es difícil. Pensar que ha habido abuso es incomodo, particularmente en familias que son “amables” sobretodo con las que uno se puede identificar. Los traumas provocados están frecuentemente ocultos.

  41. Presentación Clínica Hallazgos No-específicos + Historia ausente o engañosa _______________________ Diagnóstico Erróneo

  42. Diagnóstico Erróneo • Mas común en familias que son: • De raza blanca • Que tienen padres casados • Tienen alto ingreso económico

  43. Retardo Mental Daño cerebral severo Problemas de aprendizaje Convulsiones Problemas de oído y del lenguaje Problemas de visión Desordenes de conducta Muerte Qué se espera de las víctimas

  44. ¿Porqué cree usted que en esta familia pudo haber ocurrido abuso?

  45. Escenario 2 María – Madre adolescente, Brazil Fue encontrada inconsciente, posible intento de suicidio Hijos de 3 meses y 4 años de edad – sucios, hambrientos, con posibles problemas de desarrollo Elena – Niña de 4 años de edad se masturba frecuentemente – examen físico es normal María fue sexualmente abusada cuando era niña

  46. Discusión ¿Elena fue sexualmente abusada? ¿Cómo es que el examen físico de Elena influencia su opinión? ¿Cuáles fueron las consecuencias del abuso de María cuando era una menor?

  47. Discusión ¿Tanto Elena como su hermano han sido descuidados? ¿Cuál es la relación entre las experiencias de María y el descuido y abuso sexual de sus hijos?

  48. ¿Elena fue sexualmente abusada?

  49. Abuso Sexual de Menores Involucramiento de un menor en actividad sexual que el/ella: no comprende completamente, es incapaz de dar consentimiento informado, no tiene un desarrollo que lo(a) prepare para tal actividad, Viola las leyes y tabúes de la sociedad Los menores pueden ser explotados por un adulto u otro menor quien por virtud de su edad o desarrollo, esta en una posición de responsabilidad, poder o confianza (fuente: ISPCAN & WHO in, “Preventing Child Maltreatment”, 2006)

  50. Abuso Sexual de Menores Ocurre a menudo como un asalto ‘oculto’ Todas las formas de actividad sexual están incluidas, no solo la penetración y otros tipos físicos Incluye prostitución de menores y exposición a la pornografía