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Prise en charge du polytraumatisé Dr BENDERDOUR Zaki urgences-smur montbéliard jeudi 19 juin 2008

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Prise en charge du polytraumatisé Dr BENDERDOUR Zaki urgences-smur montbéliard jeudi 19 juin 2008. 1/Définition,physiopathologie et épidémiologie. Définition : Patient atteint de 2 lésions ou plus dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme.

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prise en charge du polytraumatis dr benderdour zaki urgences smur montb liard jeudi 19 juin 2008
Prise en charge du polytraumatiséDr BENDERDOUR Zakiurgences-smur montbéliardjeudi 19 juin 2008
1 d finition physiopathologie et pid miologie
1/Définition,physiopathologie et épidémiologie
  • Définition :
  • Patient atteint de 2 lésions ou plus dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme.
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Le polytraumatisme est un ensemble de lésions d’origine traumatique qui ont ensemble ou séparément un retentissement grave sur une ou plusieurs grandes fonctions , entraînant une défaillance multi-viscérale parfois mortelle malgré un traitement bien conduit.
  • Actuellement le concept de blessé grave se substitue à celui de polytraumatisme.
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Physiopathologie
  • Mécanismes lésionnels:connaissance fondamentale!!
  • -décélération horizontale en pathologie routière
  • - décélération verticale dans la défenestration et les traumatismes pénétrants.
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Traumatisme fermé ou non pénétrant dont l’étiologie principale est l’AVP.
  • Le choc peut être direct ou indirect mais aussi selon phénomène de blast.
  • Les traumatismes ouverts ou pénétrants dont les étiologies principales sont les agressions et les blessés de guerre.
les diff rentes formes de traumatisme
Les différentes formes de traumatisme
  • Fermé(haute vélocité)
  • Pénétrant
  • Mixte
  • Chute d’une hauteur élevée
  • Brûlure,chimique,biologique,nucléaire.
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Cas particulier des organes:
  • Il varie en fonction de la vitesse
  • Mouvement global est une décélération les organes par contre terminent leur mouvement.
  • La sévérité des lésions est proportionnelle a la différence de vélocité constatée au moment du choc.
les diff rentes associations l sionnelles
Les différentes associations lésionnelles
  • 3 types d’effet sont classiquement décrits lors d’un traumatisme grave
    • Effet de sommation(saignements..)
    • Effet d’occultation( trouble de la conscience)
    • Effet d’amplification (Ex)

*Lors d’un traumatisme multiple,les associations traumatismes crânien avec

      • Fracture membre (70%)
      • Traumatisme thoracique(50%)
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Traumatisme crânien

Hypertension intracrânienne

Hypoxémie

Hypercapnie

Troubles de la conscience

Trouble ventilatoire

Traumatisme thoracique

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Épidémiologie
  • AVP à l’origine de 7500 décès et de l’invalidité de deux millions d’individus /an en Europe.âge moyen 32 ans ,plutôt milieu défavorisé , plutôt masculin.
  • Coût social +++
  • 4% cyclistes
  • 5% cyclomotoristes
  • 11%motocyclistes
  • 12% piétons
  • 64% automobilistes
  • 4% autres
facteurs de risque
Facteurs de risque
  • La vitesse !!, port ou pas du casque,de la ceinture de sécurité
  • Consommation de produits toxiques
    • Alcool
    • Cannabis, codéine,morphine,benzodiazépines..;
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Étiologies principales des décès pendant les premières heures sont les chocs hémorragiques (surtout par traumatisme thoracique lors de la première heure) et les traumatisés crâniens sévères.
  • La mortalité immédiate représente 50% des cas.
  • Les processus inflammatoire(SDRA,choc septique et défaillance multi-organes) et les embolies pulmonaires sont l’étiologies des décès plus tardifs.
3 prise en charge pr hospitali re
3/Prise en charge pré-hospitalière
  • Objectif est double:
    • 1:stabiliser les fonctions vitales chaque fois que ceci est possible
    • 2:évaluer rapidement les lésions et leur priorité thérapeutique dans un but d’orientation précis et exact
        • Stratégie rapide efficace et précise dans un temps le plus court possible.
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Coopération fondamentale
    • Médecin du SMUR
    • Médecin régulateur du SAMU
    • Médecin de l’unité recevant le blessé
strat gie g n rale de prise en charge
Stratégie générale de prise en charge
  • En premier recherche et traitement immédiat d’une détresse respiratoire,hémodynamique ou neurologique:
  • Priorité
  • Quelque soit les manœuvres associées(désincarcération)tout se réalise avec un contrôle médical strict pour
  • Veiller à la liberté des voies aériennes
  • Maintien de la rectitude du rachis
parall lement
Parallèlement
  • Circonstances de l’accident
  • Certaines lésions étant associées avec certains mécanismes!!
  • Autres blessés état de gravité
  • Si AVP:
  • Cinétique
  • Caractère frontal ,latéral
  • Équipement de sécurité
  • Port de la ceinture de sécurité
  • État du véhicule
d tresse respiratoire
Détresse respiratoire
  • Plusieurs étiologies possibles:patient en général cyanosé mais parfois l’anémie aiguë peut masquer la cyanose.
    • Obstruction des voies aériennes supérieures
    • Inhalation
    • Traumatisme thoracique avec lésions variables et multiples
    • Lésion médullaire
    • Traumatisme cranien,l’anémie
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Libération des voies aériennes oxygénothérapie à haut débit

Indication d’intubation sont larges.

Intubation oro-trachéale.

Si difficulté:

Plusieurs alternatives peuvent être proposées:intubation rétrograde,masque laryngé et Fastrach (mais prudence …)

Risque de décompenser un pneumothorax sous tension(décompression en urgence!!la pose de drain thoracique en milieu extra-hospitalier est à éviter)

d tresse circulatoire
Détresse circulatoire
  • Toujours penser à rechercher des signes de choc chez les patients polytraumatisés
  • Première cause de détresse hémodynamique est le choc hémorragique(toujours se méfier de la phase de compensation initiale par mécanisme sympathique)
  • Recherche d’une hémorragie extériorisée ou non(hémotorax,hémopéritoine)
  • Quantification de la spoliation sanguine!!
  • Majoration des troubles e la coagulation par l’hypothermie.
d tresse neurologique
Détresse neurologique
  • Glasgow inférieur à 8 impose une intubation Bonne oxygénation
  • Limiter les risques liés à une hypercapnie.
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Immobilisation du rachis cervical par un collier rigide triple appui comportant un appui mentonnier, sternal et occipital.

bilan l sionnel
Bilan lésionnel
  • Examen clinique systématique,complet, e la tête aux pieds sur patient déshabillé(examen rapide mais exhaustif)
  • but d’orientation
mise en condition
Mise en condition
  • Matelas à dépression (matelas coquille) permet une immobilisation du rachis dans son ensemble.
  • Minerve cervicale
  • Immobilisation des fractures des os longs
  • Lutte contre l’hypothermie
  • Analgésie et sédation adaptées
monitorage
Monitorage
  • De la respiration,de la fréquence cardiaque,de la pression artérielle et de l’oxymétrie pulsée.
  • Permet de dépister toute aggravation brutale
  • Monitorage de la capnie surtout chez les traumatisés crânien
destination et vecteur de transfert
Destination et vecteur de transfert
  • Choix du vecteur de transfert dépend de la distance à parcourir,de la stabilité du patient et de l’environnement?
  • Choix de la destination est fonction de l’orientation étiologique
  • Centres disposantd’un plateau technique complet.
protocole d anesth sie recommand par la conf rence d expert sfar 2000
Protocole d’anesthésie recommandé par la conférence d’expert (SFAR 2000)
  • Préoxygénation en FiO2:1; 3 mn
  • Équipement prêt a l’emploi et vérifié
      • Matériel de ventilation et d’aspiration
      • Monitorage cardio-vasculaire oxymétre et capnographie
      • Technique alternative à la laryngoscopie directe
      • Sédation avec induction à séquence rapide pour intubation endo-trachéale
        • Hypnomidate 0.3 à 0.5 mgr/kg en IVL
        • Célocurine 1 mgr/kg
        • Manœuvre de Sellick

La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible

4 h modynamique
4/Hémodynamique
  • Étiologie la plus fréquente du choc chez ce type de patient est l’hémorragie(mais il ne faut pas oublier d’éliminer un pneumothorax suffocant)
  • Phase de compensation initiale par stimulation adrénergique
  • Dés que la perte sanguine atteint 25 à 40 % de la masse sanguine on a un phénomène brutal de diminution de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque par diminution de la stimulation adrénergique
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Les objectifs hémodynamiques:restaurer un débit cardiaque et une pression artérielle normale….ou tolérer une mauvaise hémodynamique?
  • Si pas de traumatisme crânien:Avoir une PAS à 90 mmHg
  • Si traumatisme crânien:objectif tensionnel PAS à 120 mmH .
  • Si lésion médullaire: même principes que pour le traumatisé crânien
moyens th rapeutiques
Moyens thérapeutiques
  • Penser aux abords vasculaires 2 VVP de bon calibre avec une préférence pour les désilés fémoraux.
  • Les solutés de remplissage(recommandations AFAR 1997)
  • Amines vaso-actives:nor-adrénaline IVSE.
  • Transfusion en urgence sans retard
5 explorations radiologiques
5/Explorations radiologiques
  • La contexte de gravité et d’urgence implique un bilan radiologique qui devra être exhaustif sans faire prendre de retard dans la prise en charge thérapeutique.
  • La radiologie devra remplacer l’examen clinique rendu limité par la douleur,les troubles de la conscience,la multiplicité des lésions et par le retard d’expression de certaines lésions.
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IRM:plus sensible que le scanner dans la détection des lésions non hémorragiques
  • Performances meilleures pour les traumatismes crâniens minimes moins bonnes que pour les traumatismes crâniens sévères.
  • Compliqué de réalisation
  • Pas examen indiqué en phase aiguë
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Radiographie standard:aucun intérêt
  • Tomodensitométrie :examen essentiel dans la prise en charge du traumatisé crânien en phase aiguë,recommandations selon l’ANAES:PCI,existence d’une intoxication,existence d’un déficit neurologique focalisé,d’une amnésie post-traumatique.
  • Mais les indications peuvent être élargies de par le peu de corrélations entre l’examen clinique et la gravité réelle des lésions intra-cérébrales.
  • Si premier scanner très précoce refaire un scanner de contrôle avant la 24ième h.
  • Pas d’injection
pour les traumatismes rachidiens
Pour les traumatismes rachidiens
  • Chez les patients conscient examen clinique +++
  • Chez les polytraumatisés
    • Radiographies standards pour les traumatismes du rachis cervical les Rx standards face,profil,face bouche ouverte sont insuffisants pour éliminer une fracture de façon formelle.La sensibilité diminue avec la gravité du traumatisme
    • D’ou le scanner qui est l’examen le plus performant pour le diagnostic des lésions osseuses. IRM est l’examen de référence pour le diagnostique des lésions ligamentaires.
traumatismes thoraco abdominaux pelviens
Traumatismes thoraco-abdominaux-pelviens
  • Thoracique
    • Radiographie:examen incontournable dans le bilan initial en salle d’admission(l’absence d’élargissement du médiastin permet d’éliminer un hémomédiastin avec une très bonne valeur prédictive négative proche de 100% ,sa sensibilité et sa spécificité sont inférieures dans tous les cas au scanner.
    • Pour le scanner l’injection de produit de contraste est indispensable
    • Artériographie
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Abdomino-pelviens
  • ASP pas de place en phase aiguë
  • Échographie examen non invasif rapide sensibilité dans la détection d’un épanchement pleural ou péritonéal, voisine de 100%
  • Pas de bonne sensibilité dans la détection d’un hématome rétro-péritonéal.
  • Scanner examen de référence des lésions traumatiques abdominales depuis quelques années,surtout pour l’exploration du pelvis.élimine une lésion traumatique avec une valeur prédictive négative de plus de 99%.
  • Traumatisme ostéo-articulaire
    • Radiographies standards
en r sum
En résumé
  • Pour optimiser la prise en charge du patient polytraumatisé
  • 2 impératifs
    • Réduction de la durée du bilan
    • Améliorer la qualité diagnostique
strat gie de prise en charge
Stratégie de prise en charge
  • Si choc hémorragique:réalisation d’une échographie abdomino-pelvienne en urgence au lit du patient
  • Si hémopéritoine ou lésion thoracique bloc opératoire pour laparotomie ou thoracotomie exploratrice.
  • Si fracture du bassin avec échographie et thorax normaux artériographie pour embolisation thérapeutique après stabilisation externe de le fracture.
slide41
Si hémodynamique stable ou stabilisée
  • Scanner corps entier
  • Suppression possible de l ’échographie abdominale,des clichés standards du rachis
g n ralit s
Généralités
  • Centre disposant d’un plateau technique complet
  • La stratégie de prise en charge interfère sur le pourcentage de décès évitables
  • Causes évitablesnombre

indication chirurgicale non posée 48%

délai avant chirurgie trop long 40%

erreur de réanimation 10%

lésion non diagnostiquée 8%

caract ristiques principales
Caractéristiques principales
    • Potentialisation des lésions
  • La sous-estimation des lésions est lourde de conséquences
  • L’oubli de lésions a des conséquences vitales
  • Le temps perdu ne se rattrape pas
a l arriv e
A l’arrivée
  • Transmissions et mécanismes
  • Mise sous scope, pression artérielle
  • Vérification +/- ajout de voies veineuses
  • Mise en place de KT radial et prélèvements
  • Vérification de l’intubation trachéale ou intubation
  • Sonde gastrique
  • Sonde thermique
  • Mise en réserve CGR, PFC, plaquettes
  • Vérification de l’identité
sans oublier
Sans oublier
  • Sérothérapie +/- vaccination anti-tétanique
  • Nettoyage et pansement grossier des plaies
  • Occlusion palpébrale et vérification de l’absence de lentilles
  • Antibioprophylaxie:
    • Augmentin 2g +/- Genta 3mg/kg
  • ECG
biologie
Biologie
  • Peu sont urgentissimes
  • Groupage, rhésus, RAI (45min)
  • NFS/Coagulation complète (reflète la gravité du choc)
  • BI/GDS/lactates/troponine
  • E.hépatiques: non spécifiques
  • E.pancréatiques: idem
  • E.cardiaques: bof
  • E.musculaires
cat gorie 1
Catégorie 1
  • Détresse extrême mettant en jeu le pronostic vital immédiat

TTT immédiat pour corriger une détresse respiratoire, neurologique ou circulatoire

  • Restriction des examens complémentaires
  • Prise en charge respiratoire
  • Pose de voies veineuses gros calibres
  • Sanction thérapeutique ou chirurgicale immédiate
  • Bilan lésionnel à la sortie du bloc si possible
cat gorie 2
Catégorie 2
  • Etat précaire mais stabilisé par réanimation intensive
  • Thorax, bassin, écho abdodrainage ou chirurgie
  • Tomodensitométrie ou artériographie?
  • Recherche d’une autre cause de saignement:
    • Fractures périphériques
    • Plaies du scalp…
cat gorie 3
Catégorie 3
  • Pas de détresse vitale immédiate
  • Bilan plus approfondi
  • Examens réfléchis en fonction de la clinique
  • Traitement orthopédique
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Traumatismes vertébro-médullaires

FRACTURES DE L'AXIS

Fracture corporéale parcellaire de C2

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Fracture des membres

Risque majeur d’embolie graisseuse immobilisation précoce

11 conclusion
11/conclusion
  • Rapidité de la prise en charge avec bilan
  • Orientation précise
  • Prise en charge des grandes fonctions vitales