Prise en charge de l’incontinence de la femme âgée

1. Prise en charge de l’incontinence de la femme âgée Carole Nivlet Le 19 janvier 2012

2. L’incontinence • Toute perte d’urine involontaire dont se plaint le patient (HAS) • C’est l’affectation de la qualité de vie qui en fait une pathologie a traiter • Peu de plaintes fonctionnelles: tabou, résignation • Coût important en matière de santé publique • Favorise des perturbations a l’origine d’une perte d’autonomie • Fréquence de la bi-incontinence • Incidence augmente de façon exponencielle avec le nombre de pathologie

3. Les différents types d’incontinence Incontinence urinaire a l’effort • Par hyper-mobilité sous urétrale • Par insuffisance sphinctérienne → perte survenant lors d’un effort sans être précédée de sensation de besoin → provoquée par un déséquilibre entre pression abdominale et résistance sphinctériennes

4. Incontinence urinaires par urgenturies • Contraction du détrusor → pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes ►► souvent incontinence mixte, associant incontinence à l’effort et urgenturies +++ chez la personne âgée

5. Incontinence par regorgement • Par obstacle • Par hypotonie détrusorienne →débordement par trop plein

6. Le vieillissement et la continence • Diminution des fibres musculaires et augmentation fibres collagène: perte de compliance et de contractilité vésicale • Diminution de la capacité vésicale • Moins bonne vidange • → pollakiurie , résidu, infection • Dénervation vésicale • Diminution des récepteurs sympatiques /récepteurs parasympatiques • →urgences mictionnelles +/- fuites • Diminution de la perception du besoin

7. Diminution du tonus musculaire périnéal et sphinctérien • Défaut de protection par verrouillage à l’effort • →incontinence à l’effort / difficulté a différer l’envie • →prolapsus , obstacle et regorgement • Perturbation des rythmes physiologiques nyctémeraux • →polyurie nocturne vol uriné>20 à 33 % de la diurèse des 24h • →nycturie : se lever > 1 fois la nuit

8. Les facteurs aggravants • Pathologies associées • HTA, bronchite chronique, depression, diabete, alzheimer, parkinson…. • medicaments associés: • Diuretique : remplissage rapide de la vessie • Antidepresseurs (inhibiteur de la recapture de la serotonine) retention • sedatifs:/hypnotiques: confusion , desinhibition • Opioides: retention • Antagonistes calciques :retention • Antagonistes alpha adrenergique:hypotonie sphincterienne • Agoniste alpha-adrenergique:hypertonie sphincterienne

9. Les facteurs précipitants • Facteurs d’irritation vésicale • Infection, lithiase urinaire • Fécalome • Ablation sonde a demeure • Chirurgie • Petit bassin (hanche, prolapsus) • Perfusion • Alitement • Sonde • Anesthésie • Perte de repère

10. Perte d’efficience corticale • Délire, confusion, dépression • Désordres métaboliques • Troubles hydro-electrolytiques • Troubles de la glycémie • Hypoxie • Facteurs écologiques • Modification récente de l’environnement • Environnement inadapté • Perte de mobilité • →la suppression des facteurs précipitants peut suffire a rétablir la continence

11. Principales causes organiques de l’incontinence urinaire

12. Bilan d’une incontinence urinaire chez la femme âgée • La consultation • Poser les bonnes questions • Fuites urinaires , anales , boule a la vulve • Minutie et patience • Pudeur et tabous • Réponses accompagnées (questionnaires) • Orienté sur l’existence de facteurs précipitants

13. Histoire de l’incontinence ancienneté semiologie (utilité des échelles) ATCD gynéco-obst, urologiques, chirurgie du petit bassin ATCD généraux neurologiques, cardiologiques TT en cours

14. Rechercher les causes précipitantes DIAPPERS Modifications de traitement Évenement psychologique récent Bilan minimum des fonctions cognitives Autonomie motrice et manuelle

15. Causes précipitantes et curables DIAPPERS • D: délire ou état confusionnel avec rétention urinaire s’exprimant par une incontinence .Régressif après sondage .Peut survenir en l’absence de démence • I : infection urinaire basse • A: atrophie vaginale ou uretrale • P: psychologiques, dépression • P: pharmacologique ++ :anticholinergiques,analgésiques opiacés,sédatifs,antihypertenseurs, diurétiques… • E: excès de diurése : augmentation des apports, diurétiques • R: restriction de mobilité • S: constipation

16. Examen clinique inspection vulvaire • trophicité • Prolapsus extériorisé • Testing releveurs et anal /inversion de commande • Massif musculaire pubo-rectal • Qualité du NFC • Sensibilité périnéale pique/touche • Réflexes périnéaux • +/- toucher rectal , hemorroides, plis radiés

17. Examen dynamique ( vessie pleine ) • Périnée descendant /descendu • Test a l’effort Mobilité urétrale • HMSU +fuites • Manœuvres de correction de Bonney et d’Ulmsten • Test a l’effort a prolapsus refoulé • a la recherche d’une incontinence a l’effort • Correction par manœuvres ?

18. TESTING PERINEAL Deux doigts en crochet au contact des deux releveurs de l’anus a la face postérieure du vagin. Testing gradué de 0 à 5 0/5 Absence de contraction 1/5contraction très faible comme un frémissement 2/5 contraction faible 3/5 contraction bien perçue mais insuffisante pour vaincre une opposition modérée 4/5 bonne contraction vaincue par opposition moyenne 5/5 contraction maximum contre résistance

19. Appreciation de la sangle abdominale • Protrusion abdominale • Efforts de toux

20. Examens complémentaires • BU /ECBU • Calendrier mictionnel +++ • Recherche du résidu (sondage, bladder-scan, écho ) • Bilan uro-dynamique • Echographie pelvienne • Cystoscopie • Cytologie urinaire

21. Calendrier mictionnel ++++ • Calendrier mictionnel • Volume des mictions • Caractéristique de la miction ( envie, prévention, urgences ) • Fuites et circonstances de survenue des fuites ( efforts, urgences) • Volume des apports , qualité ( café)

22. Bilan urodynamique →Rarement en première intention sauf debimetrie/ résidu Débimetrie: qualité de la miction, allure, résidu ( dysurie et residu ) Profilometrie: pression de cloture: qualité du sphincter (insuffisance sphincterienne) Cystomanometrie: activité détrusorienne ( hyper ou hypoactivité , sensibilité détrusorienne, compliance , capacité vésicale Pression debit: qualité de la contraction detrusorienne au moment de la miction. Permet de faire la difference entre obstacle et vessie hypotonique

23. Traitement de l’incontinence

24. Rééducation en première intention si incontinence légère ou moyenne si échec ou incontinence majeure: ►BUD, PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE Bandelette sous urétrale si HMSU +/- insuffisance sphincterienne avec manœuvres de bonney et ulmsten positives . Contre indication : miction dysurique et/ou résidu post-mictionne Ballonnets ajustables Sphincter artificiel si insuffisance sphinctérienne majeure Deux mecanismes: Par hyper-mobilité sous urétrale Par insuffisance sphinctérienne → perte survenant lors d’un effort sans être précédée de sensation de besoin → provoquée par un déséquilibre entre pression abdominale et résistance sphinctériennes Traitement de l’incontinence à l’effort

25. Rééducation si troubles mineurs ou moyen Si troubles importants: BUD Anticholinergiques en l’absence de contre indication →→contrôle residu post micitonnel +++ si apparition récente : cystoscopie et cytologie urinaire Stimulation tibiale postérieure ► SI ECHEC PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE Neuro-modulation sacrée Toxine botulique (pas d’AMM) Incontinence urinaires par urgenturies Contraction du détrusor → pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes ►► souvent incontinence mixte Traitement des urgences mictionnelles

26. Traitement de l’incontinence par regorgement • Fuites par trop plein sur une vessie qui ne réussit plus a se vider correctement par - obstacle empêchant une bonne vidange (hypertonie sphinctérienne ou prolapsus) - grande vessie flasque et hypotonique ( vessie claquée, parkinson , diabète, chirurgie large du petit bassin , troubles neurologiques) • Traitement de l’obstacle • Le prolapsus • Pessaire (cube, anneau, donut) • Chirurgie du prolapsus (attention risque de démasquer une IUE) • Traitement du résidu • Alpha bloquants (?) • Sondage itératifs • Capacité vésicale fonctionnelle < 600ml • 6 sem minimum

27. Utilisation des E2 locaux: Une application 2 puis 3 soirs par semaine , Si tension mammaire diminuer la fréquence pour augmenter a nouveau ensuite et arriver a 3 soirs par semaine Traitement au moins pendant 3 semaines avant l’essai d’un pessaire ou une rééducation si mauvaise trophicité vaginale PROMESTRIENE : COLPOTROPHINE crème ou ovule ESTRIOL : TROPHICREME , GYDRELLE, PHYSIOGYNE(crème) – CI relative tumeur sein/ endomètre ESTRIOL+PROGESTERONE TROPHIGIL, FLORGYNAL (ovules) Oestrogènes locaux +++

28. Les anticholinergiques • Contre-indication : • glaucome à angle fermé, dysurie, myasthénie, syndrome sec, constipation • Effets secondaires : - trouble de l ’accommodation, dysphagie, syndrome confusionnel - sécheresse cutaneomuqueuse(substituts salivaires:Sulfarlem,Artisial) - constipation (conseils hygiéno-diététiques, laxatifs )

29. Le chlorure de trospium et la solifenacine ne franchissent pas la barrière hemato-encéphalique les faisant préférer chez les personnes âgées Habituellement utilisation à dose progressive croissante pour tenter de minimiser les effets indésirables mais on peut proposer une utilisation à la demande Oxybutinine: Ditropan*,Driptane*Oxybutinine*Zatur* 5 mg Chez l ’adulte 5 mg 3 fois Trospium chlorure : Ceris* 20 mg 1 cp 2 fois par jour Tolterodine: Detrusitol* 1 mg et 2 mg 2 mg 2 fois par jour Solifenacine : Vesicare* 5 mg et 10 mg 1 fois par jour AMM pour ces 4 molécules

30. Prise en charge par rééducation • Rééducation comportementale • Recommandée par tous les auteurs , en première intention quelle que soit le type d’incontinence . • Mictions programmées • Apprentissage d’une miction complète • Apprentissage d’astuces pour retarder une fuite sur un besoin urgent • Modification d’un régime alimentaire ou des apports de liquides • Modifications vestimentaires

31. Rééducation périnéo –sphincterienne ►chez patientes aux fonctions supérieures intactes ou peu altérées l’age n’est pas un obstacle l’adhésion est indispensable la motivation est essentielle prise en charge proche de celle de la femme jeune

32. Indications • Incontinence urinaire d’effort du premier degré sans prolapsus important, avec mauvais testing +/- inversion de commande • Incontinence par urgenturie en association avec des anticholinergiques et prise en charge comportementale

33. Normalement associée à une éducation comportementale • Boisson • Habillage • Comportement mictionnel et défécatoire (posture++, respect de l’envie, manœuvres de contre pression si rectocèle basse ou lavements , pas de poussées ) • Limitation des hyperpressions si possible , travail abdominal ( abdo mg) • Traitement par E2 locaux (3 sem avant ) pour bonne trophicité

34. Différents types de rééducation • Electrostimulation (contre indiquée si pace maker ) • Biofeedback manuel ou instrumental • Hypopressive

35. Pour l’incontinence a l’effort • Contraction périnéale anticipée au moment de l’effort = fermeture du sphincter pour éviter la fuite • Pour les urgences • Prise de conscience des moments a risque (eau, bruit de l’eau, clé) et mise en place d’une contraction en plateau =calmer la vessie et améliorer la tolérance au remplissage

36. En moyenne 10 à 20 séances, a raison de 1 à 2 par semaine • Si aucune amélioration à 10 séances arrêt, si amélioration en cours poursuite • Travail personnel +++ donc motivation • Interet de séances d’accompagnement 1/mois • Souvent reprise nécessaire au bout d’un an

37. Prescrire (recommandations du comité d’urologie et de pelviperinéologie de la femme de l’AFU février 2010) Une prescription de 15 séances doit suffire pour évaluer les possibilités d’amélioration des symptômes. Sans amélioration se poser la question de la poursuite de la rééducation. Ce sont les thérapeutes qui déterminent le nombre de séances. Importance de l’implication de la patiente et de la poursuite de l’accompagnement par des séances à distance. La prise de charge doit être globale et ne pas être préférée à l’électrostimulation à domicile. La prise en charge rééducative doit s’envisager dans une approche multidisciplinaire à intégrer dans une prise en charge médicale et /ou chirurgicale.

38. Stimulation tibiale postérieure neuromodulation non invasive des reflexes mictionnels par stimulation des afférences sensitives sacrée, impliquées dans l’innervation périnéale et vésicale par électrodes cutanées positionnées au dessus et au dessus de la malléole interne cheville droite. urostim II, schwaMedica en location ou achat , appareil pris en charge en France 1 séance de 20 min/j pendant 3 mois, possible à domicile.

39. Actuellement proposé en 2eme intention après anticholinergique ou contre indication à l’utilisation des anticholinergiques Indications : hyperactivité détrusorienne ou vésicales mais aussi troubles du transit et incontinence anale par insuffisance sphinctèrienne. meilleures réponse si symptomatologie clinique, moins efficace si altération ++ de la qualité de vie ou si altération mentale Résultats : bénéfices significatifs sur la continence et l’hyperactivité vésicale , amélioration sur la qualité de vie et le nombre de garnitures Réapparition des troubles après 6 sem chez 2/3 des patients Efficacité du renouvellement des séances chez 82 % des patients

40. En pratique : • Traitement simple , atraumatique, conservateur et adaptable • Pas d’interactions médicamenteuses • Contre indications limitées : pace maker, présence de matériel métallique au niveau de la cheville , problème dermato local • Appareil disponible et pris en charge en France

41. Les pessaires Prise en charge non chirurgicale du prolapsus genital

42. Mode d’action des pessaires • Effet support • Des organes pelviens ++ • De la jonction uretro -vésicale • Par appui sur les faisceaux pubo rectaux du releveur • Effet volume • Appui sur la paroi vaginale • Effet ventouse du pessaire cube

43. Pessaire Cube +/- Facile à retirer (effet ventouse) Pessaire perforé facilite le retrait

44. Indication des pessaires • Principalement les prolapsus • Cystoceles, hysteroptoses,enteroceles même importantes, efficacité moindre sur les rectocèles • Prolapsus peu important mais avec manifestations fonctionnelles (pesanteurs, dysurie, douleurs …) • Plus rarement IUE • Test au pessaires • douleurs • en préopératoire pour révéler une IU masquée par la présence du prolapsus

45. Contre- indication - Patiente refusant ce type de prise en charge (cube) - Patiente incapable de l’utiliser ---préférer l’anneau si possible - Béance vaginale - Incontinence urinaire par insuffisance sphincterienne - Antécédents,irradiations

46. informations / pessaire cube • Facilité d’utilisation • Interet du port par intermittence • Risques minimes • Il n’empeche pas la chirurgie dans un second temps ou concomittament (soutènement sous urétral)

47. Incidents • Intolérance locale • Atrophie post ménopausique ( à traiter par oestrogènes locaux avant l’utilisation du pessaire +++ • Infection vaginale • Erosion vaginale • changer taille • Silicone +++ • Changer type de pessaire • Utilisation intermittente

48. Incontinence urinaire de novo • Souvent incontinence démasquée par la reduction du prolapsus • Chirurgie possible par soutenement sous uretral • Abandon pessaire et chirurgie totale • Incontinence urinaire par regorgement • Effet compressif du pessaire----changer taille • Vessie atone -----sondage intermittent • Urgenturies • ECBU • Anticholinergiques si pas de residus

49. Dysurie / dyschesie Changer de taille +/- bilan Expulsion Changer de taille Incarcération sur pessaire négligé (pessaires anneaux)

50. A qui proposer un pessaire ? Patientes refusant la chirurgie Patientes pour lesquelles la chirurgie est à risque Difficultés temporelle Patientes dont la plainte fonctionnelle est superieure à l’altération anatomique