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Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire. M. Sapoval marc.sapoval2@egp.aphp.fr. Lesion Atheromateuse. Stenoses (> 50%) Occlusion. Asymptomatique Claudication +/- Ischemie . Clinique de l’AOMI.

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m sapoval marc sapoval2@egp aphp fr

Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire

M. Sapoval

marc.sapoval2@egp.aphp.fr

lesion atheromateuse
Lesion Atheromateuse

Stenoses (> 50%)

Occlusion

Asymptomatique Claudication +/- Ischemie

clinique de l aomi
Clinique de l’AOMI
  • Asymptomatique (pression cheville basse)
  • Claudication intermittente
    • Douleur à l’effort
    • Abolition d’un poûl périphérique
    • Parfois « sciatique » claudication de fesse.
  • Ischémie critique (…)
l art ritique
L’artéritique
  • Patient polyvasculaire
  • Patient à risque coronarien
  • Prévention secondaire indispensable mais difficile
  • Même que la prévention post-infarctus IDM …
technique et outils de base
Technique et outils de base
  • Lever un sténose
  • Recanaliser une artère
  • Ballons
  • Stents
  • ….
dilatation
Dilatation
  • Athérome
    • Sténose
    • Occlusion
  • Hypoperfusion en aval
slide7

Quand et comment traiter ?

Anatomie

Localisation

Type

Clinique

Symptômes

Etat général

quand voquer le diagnostic
Quand évoquer le diagnostic ?
  • Claudication intermittente
    • Douleur d’effort (comme angor)
    • Cède à l’arrêt de l’effort
    • Périmètre de marche constant
  • Le contexte peut orienter
    • IDM, angor
    • diabète, I rénal
    • cholestérol tabac
pourquoi l aomi est elle importante
Pourquoi l’AOMI est-elle importante?
  • 16% of people aged >55 years have PAD
    • 27 million in Europe and North America
  • PAD is under-diagnosed
    • 1/3 ont des symptomes classiques
    • 2/3 sont asympto / symptomes atypiques
    • Jusqu’a 20% des adultes peuvent avoir une AOMI

Belch et al Arch Int Med. 2003;163: 884-892

comment le confirmer
Comment le confirmer …
  • Pouls fémoraux ou poplité ou distaux
  • Souffle vasculaire
  • Prise des pressions distales
  • Echo doppler ….
role du m decin traitant
Role du Médecin traitant …
  • Identifier l’AOMI
  • Traiter ces patients comme des équivalents de coronariens…
  • Adresser ces patients au spécialiste si nécessaires en fonction des symptômes ….
  • Le Radiologue Interventionnel est à meme de prendre en charge ces patients pour un avis sur une éventuelle angioplastie
circuit du patient 1
Circuit du patient (1)
  • Consultation
  • Imagerie complémentaire
  • Hospitalisation
    • Artériographie
    • Angioplastie ….
suivi
Suivi ()
  • Suivi
  • Pas de re sténose (E Doppler à 6 mois /an)
  • Dépistage des lésions asympto
  • Prise en charge agressive des facteurs de risque (AAG, Stop tabac….)
  • Réseau de santé « marcher et Vivre »
localisation
Localisation

Iliaque

Femoral

Traitement médical ++

Angioplastie > chirurgie

Angioplastie +++

>> chirurgie

quelles armes
Quelles armes
  • Ballon
  • Stent
angioplastie

Succès :

Sténose résiduelle

< 20%

Angioplastie
stents 0 014
Stents : 0.014
  • Sur ballon : diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de long
    • Herculink plus (Guidant) : Intro 5F
    • Bridge X 3 (Medtronic)
    • Genesis (Cordis)Tsunami …
  • Auto expansible :
    • Wallstent pour les
    • lésions longues
r sultats
Résultats
  • Complication: 0.5 à 4 %
  • Taux de succès immédiat 95 %
  • Le risque de resténose ?
    • 10 % en iliaque
    • 15-20 % en fémoral
art res iliaques
Artères iliaques
  • Indication de premier abord, pour la plupart des lésions (TASC)
    • Sténose localisée
    • Occlusion segmentaire
  • Perméabilité primaire a 12 mois 95 %
  • Stent en nitinol ( stent sur ballon)
art res f morales
Artères fémorales
  • Lésions courtes: angioplastie
  • Lésions longues stenting ou chirurgie
  • Stenting si mauvais résultat de l’angioplastie
  • Apport des stent en Nitinol
    • Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi systématique comparé a l’angioplastie dans les lésions longues
d finition de l isch mie critique
Définition de l ’ischémie critique
  • Selon TASC (recom. 73 and 74)
  • Tous les patients ayant des douleurs de repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées:
    • Pression de cheville < 50 mm Hg
    • Pression gros orteil < 30 mm Hg
    • TcPO2 < 30 mm Hg
isch mie critique autre pr sentation clinique
Ischémie critique (autre présentation clinique)
  • Ulcère artériel
    • sec
    • très douloureux
    • marges franches
  • Diabète ++++
  • Douleurs nocturnes
epid miologie de l isch mie critique
Epidémiologie de l ’ischémie critique
  • Incidence 500 - 1000 / 1 000 000 (Lancet 1989)
  • 20 % de ces patients auront 1’amputation
  • Ces patients ont une maladie vasculaire sévère et diffuse.
qui sont ces patients
Qui sont ces patients ?
  • D ’ou viennent-ils:
    • 25 % des claudicants développeront une ischémie critique
  • Ou vont-ils ?:
    • 25 % amputation à 1 an
    • > 90 % PTA ou pontage
clinique 1
Clinique (1)
  • Diagnostic de l ’ischémie critique
    • Douleur de décubitus
    • pression cheville < 50 mm Hg (sauf diabete)
    • pression GO < 30 mm Hg
    • TcPO2 < 30 mm Hg
co morbidit s
Co-morbidités
  • Co-morbidités:
    • Coronaires (CAD)
    • Diabète
    • Insuffisance rénale
  • Ces patients meurent de :
    • infarctus: 60 %
    • AVC 10 %
    • Infection: 5 %
    • Cancer: 3 %
buts de la revascularisation
Buts de la revascularisation
  • Clinique: éviter l ’amputation
    • l ’amputation entrâine une mortalité de 10% /an si au dessous du genou (20 % si au dessus)
  • Technique : pousser plus de sang vers le lit artériel distal
conclusion
Conclusion
  • Artérite …souvent revascularisation par angioplastie en première intention
  • Echo doppler …CS de Radiologie Interventionnelle
  • Y penser chez le diabétique et devant un ulcère de jambe
  • La prévention secondaire sauve la vie …
m sapoval et coll h pital e urop en g eorges p ompidou marc sapoval2@egp aphp fr paris

AP-HP

Traitement endovasculaire des AAA

M. Sapoval, et coll.

Hôpital Européen Georges Pompidou

marc.sapoval2@egp.aphp.fr

Paris

principe g n ral
Principe Général
  • Abord Femoral
  • Endoprothese
  • Exclusion du sac anévrysmal.
endoproth se contre chirurgie
Endoprothèse contre chirurgie …
  • Mieux
    • Pas de clampage aortique …………moindre agression cardiaque
    • Pas de laparotomie …….Moins de complications respiratoires
  • Moins bien (?)
    • Thrombus en place
    • Pas de ligature des collaterales
une avanc e majeure mais qui a ses limites
Une avancée majeure , mais qui a ses limites ….
  • Limites anatomiques ?
    • Peut on monter l’endoprothese
    • Aura-t-on l’étanchéité au collet proximal ?
faisabilit collet proximal
Faisabilité –collet proximal
  • Longueur >= 15 mm
  • Angulation  < 60 °
  • Calcification faibles
  • Thrombus faibles
r le du collet proximal
Rôle du collet proximal
  • Eurostar Talent and Zenith (3499 patients)
    • Collet Proximal > 15 mm (2822 patients)
    • Collet Proximal 11-15 mm ( 485 patients)
    • Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients)
  • Fuite type I à 1 mois
    • 2. 6 % versus 11 % in collet court
  • A 4 ans de suivi ……
    • 3.4 % si long collet, 10 % si collet < 15 mm

Leurs LJ, JEVT 2006:640-8

succ s imm diat
Succès Immédiat
  • Pas de fuite de type I
  • Scanner
  • Radio Abdomen
  • Echo-doppler
suivi38
Suivi
  • CLINIQUE ( CŒUR )
    • Haut risque IDM et I Cardiaque
    • Tt par IEC, bbloquants, aspirine …
  • MORPHOLOGIQUE
    • …..
long term survival de virgilio c arch surg 2006
Long term survival( de Virgilio C, Arch Surg 2006)
  • 468 patients, F Up median 2.6 years
    • Leading cause of death is cardiac
    • The 2 main factors for long term survival
      • Number of preop. Cardiac risk factors p < .001
      • St elevation acute MI p < .001
why do we need repeated imaging
Why do we need repeated imaging ?
  • Rule out secondary failure
  • Rule out complications :
    • Stent graft itself
    • Aneurysm
    • Other organs (lung, kydney-ureter-bladder, liver…)
f up protocol
F-up Protocol
  • CTA /year
  • Abdominal plain film /year
  • Dupplex/year
aneurysm retraction
Aneurysm retraction
  • Retraction of the thrombus
  • Difficult to confirm
  • Modest and progressive most of the time (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at 12 months ( Blum)
  • Post processing and reading protocol
endoloak
Endoloak
  • Type I: landing zone (proxi and distal neck)
  • Type II: back flow
type i
Type I
  • Proximal or distal anastomosis
  • Dangerous
  • Primary
  • Secondary (DANGEROUS )
type ii
Type II
  • Lombar arteries via ilio lumbar and internal iliac and middle sacral
  • Inferior mesenteric artery through Riolan arch.
fuites type ii summary
Fuites type II (summary)
  • Frequent at completion angiogram
  • Spontaneous thrombosis is frequent
  • Consider embolisaiotn when the aneurysm grows
prevention of rupture
Prevention of rupture ?
  • Can happen but very rare
  • Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2 ruptures
  • Harris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/an
  • Reason ? : type I or III endoleak ....
  • FOLLOW-UP
results evar
Results (EVAR)
  • 1082 elective patients
    • 539 OR, 543 EVAR
  • 30 day mortality: 1.6 % against 4.6 %
  • In hospital mortality: 1.6 against 6 %
  • Mid term results
  • «  signficant less aneursymal related death in the endo group (EVAR 2005-2006)
are rct the real life
ARE RCT the real life …
  • YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof print)
  • Comparison of DREAM patients to Eurostar risk factors matched patients
    • 177 patients from the dream trial
    • 856 from Eurostar
  • Same 3  years survival rate (87 % )
  • Same 3  years freedom from sec procedure (86 % )
conclusion50
Conclusion
  • EVAR donne des résultats satisfaisants à court terme et à long terme ……( rappel: la mortalité a 5 and de ces patients est de 50 % )
  • Peut-être proposé a tout patient (sauf s’il est très jeune.
  • Le suivi annuel est impératif …
m sapoval service de radiologie cardiovasculaire h pital e urop en g eorges p ompidou paris

Traitement endovasculaire de la dissection aortique

M. Sapoval

Service de Radiologie Cardiovasculaire

Hôpital Européen Georges Pompidou

Paris

dissection aortique
Dissection aortique
  • Ce qu'on peut faire
  • Ce qu'on doit faire ??
imagerie de la dissection aortique
Imagerie de la dissection aortique
  • Diagnostic positif en urgence (ETO/CT/IRM)
  • Il faut impérativement documenter :
    • Aorte thoraco-abdominale et ses branches
    • Contenu thoracique
    • Viscères abdominaux
  • Scanner thoraco-abdominal (sans IV, bolus, tardif)
complications de la dissection aigu
Complications de la dissection aiguë
  • Hémothorax, hémomédiastin, hémopéricarde
  • Rupture aortique
  • Insuffisance aortique
  • Ischémie cérébrale
  • Ischémie rénale
  • Ischémie digestive
  • Ischémie membres inf
m canismes de l isch mie
Mécanismes de l’ischémie
  • Statique: le flap s’étend dans la branche collatérale
  • Dynamique: la dissection ne s’étend pas dans la branche mais le vrai chenal est si comprimé que les branches qu’il vascularise sont sous perfusées.
les armes du t endovasculaire
Les armes du T. endovasculaire
  • Endoprothèses couvertes
  • Stents
  • Fenestration
stent nus
Stent nus
  • Ballon expansible
  • Introduction percutanée (5 à 8 F)
  • En cas de compression statique
    • Réouverture de branche
  • En cas de compression dynamique
    • Réouverture du vrai chenal
fenestration principe
Fenestration: principe
  • Équilibrer les pressions en créant une nouvelle et large porte d’entrée
  • En général abdominale basse
  • Pratique et efficace en aiguë
fenestration techniques
Fenestration (techniques)
  • Classique
  • Ciseaux
  • Fenestration atraumatique
fenestration technique classique
Fenestration: technique classique
  • Aiguille de Colapinto-Rosch
  • Voie percutanée
  • Cathétérisme des deux chenaux
  • Contrôle echo-endovasculaire
endoproth ses couvertes
Endoprothèses couvertes
  • Armature métallique
  • Couverture (polyester, PTFE)
  • Diamètre 30-40 mm , introducteur 20 F
  • Application:
    • Occlusion de la porte d’entrée (anévr. Fx chenal)
    • Réouverture du vrai chenal
r sultats 1
Résultats (1)
  • Succès clinique: 76 à 100 %
  • Mortalité < 25 %
  • Complications possibles:
    • embolies
    • syndrome post implantation
    • rupture faux chenal

Khan IA. Chest 2002

r sultats 2
Résultats (2)
  • La fenestration +- stent nu sont capables de traiter les complications ischémiques en urgence
  • Environ 13 % des patients ont un stent couvert en 2002 (Chan, Chest 2002)
  • Avec le recul et l ’ expérience il est possible que cette proportion augmente
indications
Indications
  • En cas de complication viscérale ischémique, la chirurgie entraîne une mortalité de 50 à 80 %
  • Le traitement endovasculaire doit être discuté

Cambria JVS 1988

Fann Ann. Surg. 1990

indications65
Indications
  • Complications ischémiques viscérales rénales ou digestive doivent être traitées en urgence en cas de dissection de type B
  • En cas de dissection de type A: discuter la revascularisation endovasculaire avant si le malade est stable (…)
strat gie
Stratégie
  • Si complication ischémique, on peut dores et déjà proposer une technique interventionnelle :
    • Fenestration (D)
    • Stent nu (S)
    • Stent couvert (D)
strat gie volution
Stratégie : évolution...
  • Comparaison du stent couvert contre traitement médical dans les dissections aiguës de type B non compliquées
    • Prévention des complic ischémiques secondaires
    • Prévention dilatation faux-chenal (40% à 4 ans)
conclusion68
Conclusion
  • La situation est souvent anatomiquement et cliniquement complexe et nécessite une discussion multidisciplinaire
    • Temps chirurgical
    • Temps endovasculaire
  • Se méfier de la gravité de l ’ischémie viscérale quand elle existe
conclusion69
Conclusion
  • Le tt endovasculaire est souvent faisable et donne des résultats encourageants
  • Il peut être proposé seul ou en association avec la chirurgie
  • La prise en charge du type B risque de se modifier de façon importante dans les prochaines années