Prise en charge d’une arthrite aiguë

1. Prise en charge d’une arthrite aiguë Clinique 3é doctorat Dr Badot Valérie Service de Rhumatologie CHU Brugmann

2. Arthrite aiguë • Urgence • Homme de 50 ans • Arthrite du genou gauche isolée • Subfébrile • Syndrome inflammatoire • leucocytose Quel est votre diagnostic ?

3. Septique Goutte Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite / arthrite réactionnelle Sarcoïdose Behcet Lupus RAA Vascularite Whipple Connectivite Amyloidose…. Arthrite aiguë • chondrocalcinose • post-traumatique • à corps étranger • hémarthrose • Rhumatisme palindromique • nécrose osseuse • synovite villo-nodulaire • tumorale • bursite

4. Diagnostic ? • Anamnèse • Clinique • Biologie • Ponction articulaire • bactériologie • Imagerie • chirurgie

5. localisations

6. Signes cardinaux Chaleur Douleur Rougeur

7. Anamnèse : Caractéristiques de l’arthrite • Rythme: inflammatoire, mécanique • Présentation: migrante, additive • Evolution: aiguë, chronique, intermittente • Type d’articulation atteinte: grosse, petite • Nombre d’articulations: mono, oligo, polyarticulaire

8. Anamnèse : Caractéristiques générales • Antécédents • Plaintes générales • Température • Cutanée • ORL ou oculaire • Digestive, urinaire,gynécologique • Traitement chronique ou récent • Habitudes de vie

9. Examen physique Examen articulaire

10. Le médecin est un détective • Recherche de signes associés: • Peau • Yeux • Bouche, gorge • Ongles • Ganglions • Foie, rate • Organes génitaux

11. Atteinte cutanée

12. Atteintes des différents systèmes

13. Syndrome inflammatoire (VS + CRP) Formule sanguine (HB, GB, PN,Plaq) Fonction rénale, uricémie Tests hépatiques ferritine Bilan auto-immun (FR,FAN,CIC,C3,C4 ANCA,cryo…) Serologie virale, bactérienne divers Biologie

14. Ponction articulaire • Indispensable au diagnostic !!!!!! • Souvent oubliée et parfois faite mais non analysée !!!!!!!!!!!! • Aspect macroscopique (citrin,trouble,hématique,purulent) • Analyses : • Chimie : glucose+lactate • Cytologie : éléments nucléés,formule,GR • Cristaux • bactériologie

15. Ponction articulaire

16. Cristaux • Acide urique • Pyrophosphate LO LP Les cristaux décrits ont l’aspect typique en aiguille des cristaux d’acide urique. En lumière polarisée, les cristaux parallèles à l’axe sont jaunes et il sont bleus quand ils sont perpendiculaires

17. Imagerie • Radiologie • Échographie • Scintigraphie • CT Scanner • IRM

18. Apport de la RX standard • Etat de base • Gonflement des tissus mous • Pincement articulaire • Erosions articulaires et lésions osseuses

19. Apport de l’échographie • Tissus mous • Vascularisation de la synoviale • Collections, kystes, abcès • Ponction guidée,non traumatique

20. CT Scan et IRM • Pathologie rachidienne et sacro-iliaque • Lésion précoce • Exploration des tissus • infection

21. Isotopes Apport de la scintigraphie • Scintigraphie osseuse MDP Te99 • Scintigraphie gallium • Scintigraphie leucocytes marqués • Scintigraphie immunoglobulines ! Non spécifique, ne permet pas de différencier avec certitude une infection d’une inflammation

22. chirurgie • Arthroscopie • Biopsie synoviale, tumorale • Lavage articulaire • Chondroscopie ??? • chirurgie

23. Diagnostic différentiel ARTHRITE MECANIQUE ARTHRITE SEPTIQUE Microcristallines ARTHRITES INFLAMMATOIRES

24. Cas n°1 - Clinique • Une étudiante âgée de 25 ans se présente avec une histoire de température et d’arthrite évoluant depuis 10 jours. • Elle a eu de la fièvre jusque 38, 5°C avec des frissons, suivi d’une douleur et d’un gonflement des 2ème et 3ème MCP et PIP de la main G et des 2ème et 4ème MCP de la main droite d’une durée de 3 jours. Ensuite, le poignet est devenu rouge, chaud, gonflé et très douloureux pendant 2 à 3 jours. Lorsque le poignet est revenu à la normale, le genou gauche est devenu rouge, chaud, gonflé et douloureux et est resté ainsi pendant 4 jours. • Elle s’est plainte de mal de gorge et a noté des éruptions de petite taille sur les bras qui sont devenues arrondies et rouge puis comme des pustules. • Elle rapporte quelques leucorrhées depuis plusieurs semaines.

25. Cas n° 1 – Examen physique • T°38,8 °C, RC 100, TA 110/70. • La gorge est rouge. L’auscultation pulmonaire normale. Un discret souffle systolique s’entend le long du bord gauche du sternum. • Il y a 2 lésions cutanées <0.5 cm diamètre sur chaque avant bras. • Le genou gauche est gonflé, rouge, chaud et douloureux à la pression et à la mobilisation. • L’examen gynéco est normal.

26. Lésions cutanées

27. Cas n°1 - Question #1: Quelle est la présentation des symptômes de la patiente ? • A. Polyarthrite aiguë migrante • B.Polyarthrite chronique • C. Syndrome non articulaire • D. Polyarthrite chronique intermittente • E. Monoarthrite aiguë • F. Ologoarthrite aigüe

28. Cas n°1 - question 1 -réponse • A. Polyarthrite aiguë migrante • B.Polyarthrite chronique • C. Syndrome non articulaire • D. Polyarthrite chronique intermittente • E. Monoarthrite aiguë • F. Oligoarthrite aiguë

29. A. Maladie sérique B. Arthrite bactérienne non gonococcique C. LED D. Hépatite B E. Lyme F. RAA G. Arthrite rhumatoïde H. Syndrome de Reiter I. Arthrite gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite bactérienne Cas n°1 - question #2: Quelles sont les causes les plus probables de polyarthrite migrante chez cette patiente.

30. G. Arthrite Rhumatoïde H. Reiter I. Arthrite gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite bactérienne A. Maladie sérique B. Arthrite bactérienne non gonococcique C. LED D. Hepatite B E. Lyme F. RAA Cas n°1 - question 2 -réponse

31. A. Examen ORL B. Ponction et analyse du liquide synovial C. Frottis de gorge + culture D. Ex gram et culture de la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures H. Frottis de col I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBSAg L.sérologie Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult Cas n° 1 – Question : Quels tests?

32. A. Examen ORL B. Ponction et analyse du liquide synovial C. Frottis de gorge + culture D. Ex gram et culture de la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures H. Frottis de col I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBSAg L. Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult Cas n° 1 - question -réponses

33. Cas n°1 – Liquide synovial et autre frottis • Le liquide synovial était jaune opaque • Examen direct: négatif • Leucocytes: 25.000, 90% PNs. • Pour les autres frottis: ex direct négatif, cultures en attente • Reste des examens négatifs

34. Question #4: Comment allez-vous traiter cette patiente • A. AINS et retour dans 2 jours avec les résultats des cultures • B. Corticoïdes à faible dose et antalgiques • C. Hospitalisation • D. Penicillin IV 10 millionsj • E. Ceftriaxone IV 1 gm /j

35. Cas n°1: Réponse • Options A et B : non car ne traitent pas les infections bacteriennes. • Hospitalisation (C) pour traitement IV surtout si le patient est sérieusement malade • Vu la résistance croissante vis-à vis de la Pen, 1 gm IV ceftriaxione/j est plus efficace contre le gono (jusqu’à réception de l’antibiogramme)

36. Conclusion cas 1 • Culture de leucorrhées et hémocultures positives : diplococoques Gram négatif • Culture liquide synovial : négatif • Ecouvillonage des papulopustules : absence de germes • Polyarthrite aiguë migratoire à gonocoque

37. Cas n°2: Clinique • Un patient âgé de 65 ans consulte pour des douleurs vertébrales extrêmement intenses l’empêchant de se déplacer et le réveillant la nuit. Les douleurs irradient dans les deux hanches à G>D • Les douleurs ont commencé en septembre, 1 mois après une hospitalisation pour une insuffisance respiratoire sévère où le patient a présenté une bronchopneumonie et une septicémie à pneumocoque. Il a ensuite eu une infection urinaire à E Coli.

38. Cas n°2: Clinique • A l’examen, il apparaît « malade », le teint gris, amaigri. Il ne présente pas de température. Il est légèrement dyspnéique à l’effort. • L’examen clinique est difficile en raison des douleurs intenses vertébrales qui se situent dans la région dorso-lombaire. L’examen des hanches est normal. Il n’y a pas de déficit neurologique

39. Cas n°2: Clinique • Des examens ont été réalisés par le médecin traitant: • RX hanches: normales • RX colonne: considérées comme normales • CT colonne: tassement vertébral

40. Question #1: Que faites-vous avec ce patient? • Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale • Faire des péridurales pour diminuer la douleur • L’hospitaliser • Retour à domicile en proposant de faire des examens

41. Question #1: Que faites-vous avec ce patient? • Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale • Faire des péridurales pour diminuer la douleur • L’hospitaliser • Retour à domicile en proposant de faire des examens

42. Question #2: Quels examens allez-vous demander • Biologie • RX colonne de contrôle • PL • RX thorax • CT lombaire • RMN lombaire • Scan osseux • Densitométrie osseuse • EMU • ID

43. Question #2: Quels examens allez-vous demander • Biologie • RX colonne de contrôle • PL • RX thorax • CT lombaire • RMN lombaire • Scan osseux • Densitométrie osseuse • EMU • ID

44. Résultats • Biologie: VS 130 mm/h, CRP 18 mg/dl, GB: 10.000 /mm3, 80% PMN, fonction rénale et hépatiques Nl • RX colonne: « spondylodiscite » L1L2 • RX thorax: pas de foyer, emphysème • CT colonne: idem avec atteinte des tissus mous et abcès dans le psoas • Scan osseux: hyperfixation localisée de la colonne lombaire haute, pas d’autres foyers du même type • ID: + • EMU nég

45. RX colonne Pincement interligne et ostéocondensation

46. CT colonne Pincement et érosion

47. CT

48. Question #3: votre diagnostic à ce stade ? • Métastases osseuses • Tassement ostéoporotique • Spondylodiscite T • Spondylodiscite gram + • Spondylodiscite gram -

49. Question #2: votre diagnostic à ce stade • Métastases osseuses • Tassement ostéoporotique • Spondylodiscite T • Spondylodiscite gram + • Spondylodiscite gram -

50. Question # 4: Quels examens faire pour avancer dans le diagnostic? • Recherche de BK dans les urines • Hémocultures • RMN vertébrale • Biopsie vertébrale • Bronchoscopie avec lavage alvéolaire • Scintigraphie au Gallium