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Les traitements de la maladie d’Alzheimer. Cours IFSI 3 ème année 03/06/08 Module de Neurologie Anne Rouault, interne en pharmacie. Les démences . Syndrome caractérisé par la réduction des capacités intellectuelles, en particulier des fonctions cognitives.

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Presentation Transcript
les traitements de la maladie d alzheimer

Les traitements de la maladie d’Alzheimer

Cours IFSI 3ème année 03/06/08

Module de Neurologie

Anne Rouault, interne en pharmacie

les d mences
Les démences

Syndrome caractérisé par la réduction des capacités intellectuelles, en particulier des fonctions cognitives.

  • Cette détérioration est suffisamment sévère pour retentir sur la vie quotidienne du patient.
  • Fonctions cognitives : ensemble des fonctions cérébrales aboutissant à la connaissance (attention, langage, perception, mémoire, intelligence…)

ces fonctions ne sont opérationnelles qu’à partir de l’âge de 7-8 ans.

maladie d alzheimer ma
Maladie d’Alzheimer (MA)
  • 1ère cause de démence
  • Affection neurodégénérative du SNC, caractérisée par:
    • Une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives
      • Troubles de l’autonomie
      • Troubles du comportement
      • Troubles cognitifs
    • Des lésions neuropathologiques spécifiques
      • Les dégénérescences neurofibrillaires (DNF)
      • Les plaques séniles
traitements m dicamenteux
Traitements médicamenteux
  • Traitements symptomatiques
    • Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
      • ARICEPT® (donépézil)
      • EXELON® (rivastigmine)
      • REMINYL® (galantamine)
    • Antagonistes des récepteurs NMDA
      • EBIXA® (mémantine)
  • Traitements des troubles du comportement

On cherchera à administrer la + petite dose efficace

  • Place des médicaments vasoactifs
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 1
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (1)
  • Principe :
    • La mort neuronale suite à la DNF touche surtout les voies cholinergiques:
      • On veut augmenter le taux d’acétylcholine (Ach) dans le cerveau
      • Les IAChE permettent de ralentir la dégradation de l ’Ach libérée par les neurones intacts sur le plan fonctionnel
      • Ces traitements sont uniquement symptomatiques
    • Dans la MA, d’autres neuromédiateurs sont également touchés : faible efficacité de ces traitements
    • NB : l’acétyl-cholinestérase est une enzyme qui dégrade l’Ach au niveau des synapses.
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 2
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (2)
  • Prescription initiale réservée aux :
    • neurologues,
    • psychiatres,
    • gériatres
    • médecins généralistes titulaires d’une capacité en gérontologie
  • Renouvellement : tous prescripteurs
  • S’assurer qu’un proche du patient peut vérifier la prise régulière des traitements
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 3
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (3)
  • Indications
    • Traitement symptomatique de la MA
    • Formes légères à modérément sévéres (MMSE entre 10 et 26, à l’instauration du traitement)
    • Voies orale ou transdermique
  • Efficacité
    • Amélioration ou stabilisation des fonctions cognitives et globales
    • Efficacité aussi sur les troubles du comportement associés
    • Plus le traitement est mis en route tardivement, moins la récupération sera bonne
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 4
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (4)
  • Principes du traitement :
    • Augmentation progressive pour limiter certains effets indésirables cholinergiques (troubles digestifs)
    • Réévaluation périodique du traitement
    • Arrêt du traitement envisagé dès que l’effet thérapeutique disparaît
    • Si oubli de prise: poursuivre le lendemain selon le même schéma thérapeutique (ne pas doubler la dose)
    • Si interruption prolongée du traitement : recommencer à la dose minimale et augmenter progressivement
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 5
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (5)
  • Précaution d’emploi (liées à l’activité cholinomimétiques des ces traitements)
    • Antécédents d’asthme
    • Troubles de la conduction cardiaque
    • Ulcère gastro-duodénal
    • Epilepsie
  • Association médicamenteuse à risque
    • Bétabloquants : surveillance de la fréquence cardiaque

Risque d’exacerbation des symptômes

les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 6
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (6)
  • Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux (surtout à l’initiation du traitement ou à un nouveau palier)
    • Nausées, vomissements, diarrhées
    • Origine cholinergique, dose-dépendante
    • Prolonger la durée du palier posologique ou  dose
    • Administration de MOTILIUM® (dompéridone)
    • Ne pas utiliser : - VOGALENE ® (métopimazine)

- PRIMPERAN ® (métoclopramide)

  • Autres :
    • Hallucinations, douleurs abdominales, fatigue(réversibles, lors des  de doses)
    • Rétention urinaire, convulsions
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 7
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (7)
  • ARICEPT® :
    • Cp et cp orodispersibles
    • 5 mg x 1/j avant le coucher, puis 10 mg x 1/j (palier = 1 mois)
  • EXELON® :
    • Gélules, solution buvable, patches
    • Per os : 2 prises par jour, aux repas

Débuter par 1,5 mg x 2/j, puis progressivement jusqu’à 6 mg x 2/j (paliers de 2 semaines)

    • Patches : 1/24h

(débuter avec le patch à 4,6 mg/24h puis 9,5 mg/24h)

    • Passage de la forme orale à la forme transdermique possible :

Appliquer le patch dès le lendemain de la dernière prise, selon les correspondances établies; surveiller la tolérance

  • REMINYL® :
    • Gélules (forme LP +++), cp, solution buvable
    • Forme LP : 8 mg / jour le matin au repas (ne pas mâcher ni écraser) puis augmentation jusqu’à 24 mg/j (palier = 1 mois)
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 8
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (8)
  • Les différences :
    • Nombre de prises par jour
    • Formes disponibles
    • Insuffisance rénale:
      • EXELON® : adaptation posologie dès que IR légère
      • REMINYL® : Contre-indiqué en cas de IR sévère
    • Métabolisme hépatique :
      • ARICEPT® : adapter la dose en fonction de la tolérance EXELON® n’est pas métabolisé par le cytochrome P450 : moins d’interactions médicamenteuses
      • REMINYL® est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère
les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase iache 9
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAChE (9)
  • Conclusion:
    • Efficacité remise en cause (différentes publications, communiqués de l’Afssaps…)
      • Amélioration minime par rapport au placebo
      • Efficacité faible aux stades moyens ou avancés
    • Mais, à l’arrêt du traitement :
      • Effet rebond
      • « perte de chance » à la reprise du traitement
antagoniste des r cepteurs nmda ebixa m mantine
Antagoniste des récepteurs NMDA : EBIXA® (mémantine)
  • Principe :
    • Le glutamate est le principal neuromédiateur excitateur du SNC
    • Si le glutamate est en excès dans la fente synaptique, il devient neurotoxique (car le calcium entre dans la cellule neuronale, entraînant la mort de celle-ci)
    • La mémantine bloque l’entrée du calcium post-synaptique en se fixant sur les récepteurs NMDA (récepteur activable par le N-méthyl D-Aspartate)
antagoniste des r cepteurs nmda ebixa 2
Antagoniste des récepteurs NMDA : EBIXA® (2)
  • Prescription initiale réservée aux :
    • neurologues,
    • psychiatres,
    • gériatres
    • médecins généralistes titulaires d’une capacité en gérontologie
  • Renouvellement : tous prescripteurs
  • S’assurer qu’un proche du patient peut vérifier la prise régulière des traitements
antagoniste des r cepteurs nmda ebixa 3
Antagoniste des récepteurs NMDA : EBIXA® (3)
  • Indication :

MA dans les formes modérément sévères à sévères (MMSE de 3 à 15)

  • Efficace :
    • dans les actes de la vie quotidienne
    • dans les troubles du comportement (agitation)
antagoniste des r cepteurs nmda ebixa 4
Antagoniste des récepteurs NMDA : EBIXA® (4)
  • Posologie :
    • Augmentation de la posologie progressive :

5mg/j pendant 2 semaines puis augmentation par palier de 5 mg par semaine pour atteindre 20 mg/jour en entretien à la 4ème semaine

    • 2 prises par jour à la dose de 20 mg/jour
  • Effets indésirables :
    • Peu importants (vertiges, constipation, céphalées, somnolence, hypertension…)
  • Insuffisance rénale chronique :  dose
  • Interactions médicamenteuses :
    • Attention avec les autres ttt NMDA (dextropropoxyphène, ketamine, amantadine…)
indications des traitements anti alzheimer
Indications des traitements anti-Alzheimer

Indications Mémantine

Indications IAChE

Léger

Modéré

Mod-Sév

Sévère

MMSE

26

20

15

10

3

10<MMSE<15 : indications communes à IAChE et mémantine

troubles du comportement 1
Troubles du comportement (1)
  • Généralités
    • Efficacité des anticholinestérasiques et d’EBIXA®
    • Pour les psychotropes :
      • Pas d’études dans les complications psychotiques et comportementales dans les démences
      • Raréfaction des cibles pharmacodynamiques dans les démences
      • Pratique empirique très large
troubles du comportement 2
Troubles du comportement (2)
  • Neuroleptiques
    • Règles de bonne prescription
      • NFS, Bilan hépatique, glycémie, ECG : avant et pendant le traitement
      • Tous les 15 jours, revoir l’intérêt
    • Les troubles productifs (déambulation, agitation, agressivité) sont les mieux pris en charge et traités
    • Les troubles moins productifs (dépression, apathie, démotivation) sont moins bien pris en compte
troubles du comportement 3
Troubles du comportement (3)
  • Angoisse et dépression
    • Anxyolytique à demi-vie courte : EQUANIL
    • Antidepresseurs « IRSS » tels que :

PROZAC DEROXAT

  • Agressivité – Agitation
    • Thymorégulateurs : TEGRETOL (carbamazepine) DEPAMIDE (acide valproique)
    • Neuroleptiques atypiques sédatifs : TIAPRIDE (tiapridal)
  • Délires – hallucinations
    • Neuroleptiques « nouveaux » comme ZYPREXA, RISPERDAL
les m dicaments vaso actifs 1
Les médicaments vaso-actifs (1)
  • Place incertaine….. Efficacité ?
  • Certains médicaments ont comme indication :
    • traitement à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la MA et des autres démences)
      • TANAKAN (Ginko Biloba) - PRAXILENE (Naftidrofuryl) - ISKEDYL (raubasine-dihydroergocristine)
    • traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la MA et des autres démences)
      • VASOBRAL (dihydroergotamine) - SERMION (nicergoline) - TORENTAL (pentoxyfylline) - NOOTROPYL (piracétam) - TRIVASAL (piribidil)