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LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS

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LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS. Docteur Philippe GRANIER DU Thérapeutiques Anti-Infectieuses Grenoble 02 mars 2007. Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ?. Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète et définitive de l’infection

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Presentation Transcript
les traitements antibiotiques courts

LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS

Docteur Philippe GRANIER

DU Thérapeutiques Anti-Infectieuses

Grenoble 02 mars 2007

comment d finir la dur e d un traitement antibiotique
Comment définir la durée d’un traitement antibiotique ?
  • Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison complète et définitive de l’infection
  • Largement fondée sur des données empiriques
  • Guérison difficile à affirmer , possibilité de rechute tardive de certaines infections
  • Exprimée le plus souvent sous la forme d’une fourchette
  • Rarement mentionnée dans l’AMM des antibiotiques
  • Sources : ouvrages médicaux ( PILLY , POPI , GENetPi ,… ) , Conférences de Consensus , Recommandations AFSSAPS , Conférences d’Experts
bases th oriques de la dur e d un traitement antibiotique crit res bact riologiques
Bases théoriques de la durée d’un traitement antibiotiqueCritères bactériologiques
  • Sensibilité bactérienne

= connaissance nécessaire à la prescription d’une antibiothérapie probabiliste

  • Bactéricidie

- plus l’antibiotique est rapidement et puissamment bactéricide , plus il est concevable d’envisager une durée de traitement raccourcie

- mais certaines conditions au sein du site infectieux peuvent altérer la bactéricidie : inoculum important , bactéries en phase stationnaire de croissance , corps étranger , végétation

slide4
Bases théoriques de la durée d’un traitement antibiotiqueCritères pharmacocinétiques / pharmacodynamiques
  • Diffusion au site de l’infection

 sites à problème : os , SNC , végétation , prostate

  • Conditions physico-chimiques locales
  • Diffusion intra-cellulaire
  • Demi-vie

 remarquablement longue pour 2 molécules

- Benzathine Pénicilline

- Azithromycine

= pseudo-traitement court

traitement antibiotique court
Traitement antibiotique court
  • Traitement de durée inférieure au traitement de référence
  • Durée validée par des études cliniques
  • Durée habituellement mentionnée dans l’AMM
  • Difficilement envisageable dans les infections graves ou survenant sur certains terrains
avantage des traitements antibiotiques courts
Avantage des traitements antibiotiques courts
  • Favoriser l’observance
  • Réduire le risque d’effets secondaires
  • Réduire l’impact sur les flores commensales
  • Réduire le coût
  • Favoriser l’adhésion des prescripteurs
avantage des traitements antibiotiques courts l observance
Avantage des traitements antibiotiques courts: l’observance
  • Souvent corrélée à la durée des symptômes
  • Multifactorielle : âge , fonctions cognitives , nombre de prises , présentation du médicament , rapport médecin-malade , ressenti du patient
  • L’observance devrait être d’autant plus parfaite que le traitement est court
avantage des traitements antibiotiques courts l impact sur les flores commensales
Avantage des traitements antibiotiques courts: l’impact sur les flores commensales

 Respect ou perturbations limitées de l’effet barrière ?

  • Flore oro-pharyngée :

- peu modifiée par les Macrolides et les Céphalosporines

- modification importante et prolongée jusqu’à 20 semaines par les

Pénicillines

  • Flore digestive

- C2G et C3G entraînent des modifications rapides mais transitoires

de la flore digestive

- traitement 5 à 10 jours : diarrhée chez 17,5 % des adultes , n’excédant

pas 1 jour dans 2/3 des cas , et chez 11 % des enfants

- diarrhée à Clostridium difficile et Ceftriaxone : même risque pour un

traitement de 3 jours que pour un traitement plus long

Khan R. J Hosp Infect 2003;54:104-8

avantage des traitements antibiotiques courts l impact sur les flores commensales1
Avantage des traitements antibiotiques courts: l’impact sur les flores commensales
  • Influence sur le portage de bactéries pathogènes
  • Guillemot D. JAMA 1998 ; 279 : 365-370

Augmentation du risque de portage de PRP si

- Durée de traitement > 5 jours

- Prise de béta-lactamine orale dans les 30 jours précédents

- Sous-dosage en béta-lactamine

  • Schrag S.J. JAMA 2001 ; 286 : 49-56

Amoxicilline 90mg/kg/j 5 jours vs 40 mg/kg/j 10 jours

 Réduction significative du portage de S. pneumoniae Peni-R

  • L’éradication du portage varie selon le couple bactérie-antibiotique et n’est , le plus souvent , que transitoire
inconv nients des traitements antibiotiques courts
Inconvénients des traitements antibiotiques courts
  • Exigence d’une compliance parfaite
  • Acceptation psychologique parfois médiocre
  • Impact discutable sur les coûts : antibiotiques récents , conditionnements pas toujours adaptés
traitements antibiotiques courts dans des indications valid es
Traitements antibiotiques courts dans des indications validées
  • Angines
  • Otites moyennes aiguës
  • Sinusites maxillaires aiguës
  • Exacerbations infectieuses de BPCO
  • Infections urinaires basses
  • Diarrhées infectieuses
  • Typhoïde
  • Infections sexuellement transmissibles
  • Péritonites
angines ryth mateuses ou ryth mato pultac es
Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées

Un modèle de mauvaise observance

  • Un traitement « de référence » long
  • Un manque de motivation des prescripteurs

- majorité d’angines virales

- raréfaction du redouté RAA

angines ryth mateuses ou ryth mato pultac es1
Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées
  • Angines à Streptococcus pyogenes ou SGA

- 25 à 40 % chez l’enfant

- 10 à 25 % chez l’adulte

- Résistance aux Macrolides : 16 à 31 %

Bénéfices du traitement

- Accélére la disparition des symptômes

- Diminue la dissémination du SGA à l’entourage

- Prévient le RAA

Incidence 1960-1970 : 3 à 4 %0 - 1995-1998 : 0,13 à 0,17 / 105

- Réduit le risque de suppuration loco-régionale

angines ryth mateuses ou ryth mato pultac es2
Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées
  • Réduction du risque de RAA démontrée pour la Pénicilline G, par extension admise pour les autres antibiotiques sur la base de l’éradication du Streptocoque A
  • Le passé ( récent )

 Traitement antibiotique systématique des angines

- 9 Millions d’angines par an en France

- 8 Millions de traitements antibiotiques alors que 60 à 90 %

des angines sont d’origine virale

 Traitement de référence : la Pénicilline V pendant 10 jours

- taux d’éradication du SGA insuffisant avec un traitement de

5 jours ou 7 jours

- alternatives : C1G 10 jours , Macrolides 10 jours

angines ryth mateuses ou ryth mato pultac es3
Angines érythémateuses ouérythémato-pultacées
  • Observance

Traitement de 10 jours chez l’enfant

J3 44 %

J6 29 %

J9 18 %

  • Non observance 18 à 89 %
angines ryth mateuses ou ryth mato pultac es recommandations afssaps 2005
Angines érythémateuses ouérythémato-pultacéesRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005

Traitement des angines documentées à Streptocoque A

= Test de diagnostic rapide positif

Ni TDR , ni traitement chez l’adulte

dont le score de Mac Isaac est < 2

- fièvre > 38° : +1

- présence d’exsudat : +1

- adénopathies cervicales douloureuses : +1

- absence de toux : +1

- âge < 15 ans : +1

> 45 ans : - 1

angines ryth mateuses ou ryth mato pultac es recommandations afssaps 20051
Angines érythémateuses ouérythémato-pultacéesRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005

 TDR négatif

Un prélèvement de gorge pour mise en culture peut être réalisé dans

un contexte à risque de RAA :

  • antécédents personnels de RAA
  • âge entre 5 et 25 ans associé à des antécédents d’épisodes multiples d’angine à SGA ou à la notion de séjours en régions d’endémie de RAA ( Afrique , DOM-TOM ) et éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales , sanitaires et économiques , promiscuité , collectivité fermée)
angines ryth mateuses ou ryth mato pultac es recommandations afssaps 20052
Angines érythémateuses ouérythémato-pultacéesRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005
  • Les béta-lactamines sont à privilégier
  • Traitement de référence : Amoxicilline 6 jours
  • En cas d’allergie à la Pénicilline sans contre-indication aux Céphalosporines

Cefpodoxime proxétil 5 jours

Cefotiam hexétil 5 jours

Cefuroxime axétil 4 jours

  • En cas de contre-indication aux béta-lactamines
  • Macolide ou Kétolide après prélèvement de gorge pour vérifier la sensibilité du SGA

Clarithromycine 5 jours

Josamycine 5 jours

Azithromycine 3 jours

Telithromycine 5 jours

  • Pristinamycine au moins 8 jours ( adulte , enfant > 6 ans )
autres indications orl
Autres indications ORL
  • Pharyngite gonococcique

 Ceftriaxone : 1 g dose unique

  • Chancre syphilitique de l’amygdale

 Benzathine Pénicilline 2,4 Millions d’Unités IM

otite moyenne aigu
Otite Moyenne Aiguë
  • En première intention , chez le nourrisson de moins de 30 mois , en alternative aux traitements oraux , en cas d’impossibilité d’assurer un traitement adapté par voie orale tout particulièrement en cas d’otite moyenne aiguë suspectée d’être due au Pneumocoque dans les régions à forte prévalence de résistance du Pneumocoque à la Pénicilline

 Ceftriaxone 50 mg / kg en injection unique

  • En cas d’échec d’un traitement conventionnel probabiliste préalable de 72 heures, défini par la persistance , la réapparition ou l’aggravation de la symptomatologie ou encore l’apparition d’une otorrhée , cette situation nécessitant une documentation bactériologique par paracentèse ou prélèvement de l’otorrhée

 Ceftiaxone 50 mg / kg / jour pendant 3 jours

sinusite maxillaire aigu recommandations afssaps 20051
Sinusite maxillaire aiguëRECOMMANDATIONS AFSSAPS 2005
  • Durée de référence : 7 à 10 jours
  • Traitement court

Cefotiam hexétil 200 mg x 2 5 jours

Cefpodoxime proxétil 200 mg x 2 5 jours

Cefuroxime axétil 250 mg x 2 5 jours

Pristinamycine 1 g x 2 4 jours

Telithromycine 800 mg x 1 5 jours

exacerbation infectieuse de bpco
Exacerbation infectieuse de BPCO
  • Exacerbation = aggravation de l’état inflammatoire bronchique
  • Exacerbation d’origine infectieuse dans 42 à 62 % des cas : bactérienne (30 à 52 %) , virale (14 à 64 %)

 Bactéries en cause

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Moraxella catarrhalis

- Staphylococcus aureus

- Pseudomonas aeruginosa

- Entérobactéries : Klebsiella pneumoniae

infection urinaire basse indications de traitement court
Infection urinaire basseIndications de traitement court
  • Femme < 65 ans
  • Pas de douleurs lombaires et/ou abdominales
  • Pas de fièvre
  • Absence d’uropathie ou de néphropathie
  • Absence d’endoscopie ou d’intervention urologique récente

( < 3 mois )

  • Absence d’immuno-dépression , de diabète , de grossesse , d’insuffisance rénale
infection urinaire basse modalit s de traitement court
Infection urinaire basseModalités de traitement court
  • Antibiotiques à élimination urinaire prolongée

Monodose

  • Fosfomycine-trométamol ( URIDOZ , MONURIL ) 3 g
  • Ofloxacine ( MONOFLOCET ) 400 mg
  • Ciprofloxacine ( UNIFLOX ) 500 mg
  • TMP/SMX ( BACTRIM ) 3 cp

Traitement de 3 jours

  • Loméfloxacine ( LOGIFLOX )
  • Norfloxacine ( NOROXINE )
infection urinaire basse dur e des sympt mes avec un traitement court
Infection urinaire basseDurée des symptômes avec un traitement court
  • 276 femmes avec une cystite
  • Traitées par Ciprofloxacine 500 mg / j pendant 3 jours
  • Auto-évaluation de 7 symptômes côtés de 0 à 3 , toutes les 3 heures

sauf la nuit pendant 24 heures , puis toutes les 8 heures pendant

120 heures

  • Résolution de tous les symptômes

- 22 % à 24 h

- 45 % à 48 h

- 63 % à 72 h

- 85 % à J6

- 96 % entre J8 et J14

Klimberg I. Curr.Med.Opin. 2005;21:1241-50

diarrh es infectieuses
Diarrhées infectieuses
  • Objectifs de l’antibiothérapie

- réduire la durée des symptômes

- réduire l’excrétion de la bactérie pathogène

 Shigella , Vibrio cholerae

  • Limites de l’antibiothérapie

- allongement de la durée du portage : Salmonella et Amoxicilline ou TMP/SMX

- femme enceinte , enfant

- voie d’administration ( vomissements )

- augmentation de la résistance aux Fluoroquinolones

- risque bactériémique sur certains terrains

diarrh es infectieuses1
Diarrhées infectieuses
  • Diarrhée des voyageurs ( turista )

Traitement de 3 jours ou prise unique d’une Fluoroquinolone :

Ofloxacine 400 mg ou Norfloxacine 800 mg

ou Ciprofloxacine 500 mg à 1 g

Azithromycine 1g en prise unique

 traitement de réserve chez certains voyageurs

  • Choléra

Doxycycline ou Fluoroquinolone 3 jours

Azithromycine 1 g en prise unique

  • Shigellose

Fluoroquinolone 5 jours

Azithromycine 3 jours

diarrh es infectieuses2
Diarrhées infectieuses
  • Shigellose à Shigella sonnei ( AFSSAPS – 2004 )
  • Chez l’enfant

- forme peu sévère : Azithromycine per os 20 mg/kg/j en 1 prise unique

journalière sans dépasser 500 mg , pendant 3 jours

- forme sévère ou intolérance digestive : Ceftriaxone IM 50 mg/kg/j en 1

seule injection quotidienne sans dépasser 2 g/j , pendant 3 jours

- échec des traitements précédents : Ciprofloxacine per os 10 à 15 mg/kg/j

sans dépasser la posologie adulte ( 500 à 750 mg x 2 ) , pendant 3 jours

  • Chez l’adulte

- en traitement de première intention : Ciprofloxacine per os 500 à 750

mg x 2 ou Ofloxacine per os 200 mg x 2 , pendant 3 jours

- en cas d’intolérance digestive ou d’échec de traitement par Fq :

Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 seule injection , pendant 3 jours

diarrh es infectieuses3
Diarrhées infectieuses
  • Salmonellose

 Indications d’antibiothérapie

- diarrhée profuse ou très fébrile

- âge < 3 mois ou > 65 ans

- déficit immunitaire

- drépanocytose

- prothèse cardio-vasculaire ou ostéo-articulaire

 Modalités d’antibiothérapie

- Fluoroquinolone 5 jours

- Azithromycine 5 jours

- Ceftriaxone 5 jours

IDSA : 14 jours de traitement chez les immunodéprimés

typho de
Typhoïde
  • Fluoroquinolone  7 jours ( 5 – 10 )
  • Ceftriaxone 75 mg / kg / j ( < 4 g / j )  5 jours
  • Azithromycine 10 mg / kg / j  5 à 7 jours
  • Mais

Bhutta Z.A. Antimic Agents Chemoth 2000;44:490-2

Salmonella typhi résistant Ampicilline , Chloramphénicol et TMP/SMX

Ceftriaxone 65 mg/kg/j 7 j vs 14 j

29 enfants traités 7 j  14 % de rechute

28 enfants traités 14 j  aucune rechute

infections sexuellement transmissibles syphilis
Infections Sexuellement TransmissiblesSyphilis

Syphilis primaire , secondaire , latente précoce

 Benzathine Pénicilline 2,4 Millions d’Unités IM dose unique

Alternative en cas d’allergie à la Pénicilline : Doxycycline

200 mg/j 14 j

Alternative à éviter : Azithromycine  pas d’AMM en France , résistance aux macrolides décrite aux USA

Chancre mou ( Haemophilus ducreyi )

Ciprofloxacine 500 mg x 2 3 jours

Azithromycine 1 g dose unique

Ceftriaxone 500 mg IM 1 à 3 jours

infections sexuellement transmissibles
Infections Sexuellement Transmissibles

Urétrites / Cervico-vaginites

Recommandations AFSSAPS 2005

  • Traitement anti-gonococcique

- première intention : Ceftriaxone 250 à 500 mg en une seule injection intra-musculaire ou intra-veineuse

- seconde intention : Cefixime 400 mg en une prise orale unique

En cas de contre-indication aux béta-lactamines

- Spectinomycine 2 g en une seule injection intra-musculaire

- sous contrôle bactériologique : Ciprofloxacine 500 mg en une prise orale unique

  • Associé au traitement anti-Chlamydia

- Azithromycine 1 g en monodose

- ou Doxycycline 200 mg / j en deux prises pendant 7 jours

p ritonites conf rence de consensus sfar 2001
PéritonitesConférence de consensus SFAR 2001
  • Plaie pénétrante abdominale avec ouverture du tube digestif , opérée dans les 12 heures suivant le traumanisme :

24 heures ( grade A )

  • Péritonite localisée , ulcère gastrique ou duodénal perforé :

48 heures ( grade A )

  • Périnonite non stercorale opérée rapidement :

5 jours ( grade D )

traitements antibiotiques courts dans des indications non valid es
Traitements antibiotiques courts dans des indications non validées
  • Méningite à Méningocoque
  • Pneumonie communautaire
m ningite m ningocoque
Méningite à Méningocoque
  • Conférence de consensus «  Méningites purulentes communautaires » 1996 : durée non précisée
  • POPI 2007 : durée non précisée
  • ANTIBIOGARDE : durée non précisée
  • PILLY 2006 : 7 jours
  • MANDELL   « Principle and Practice of Infectious Diseases »   

  6e Edition 2005 : 7 jours

  • IDSA Guidelines 2004 : 7 jours
  • OMS 2005 : Ceftriaxone 2 à 5 injections
m ningite m ningocoque1
Méningite à Méningocoque

Traitements courts chez l’enfant dans les pays en voie de développement : études historiques

  • 1 injection IM de CHLORAMPHENICOL en suspension huileuse

2e dose 48 heures plus tard en cas d’amélioration insuffisante

Rey M. Med Mal Inf 1976;4:120-4

  • Dose unique de CEFTRIAXONE

Cadoz M. Patho Biol 1982;30:523-5

  • CHLORAMPHENICOL 2 injections à 48 heures d’intervalle vs

AMPICILLINE IV 7 jours : résultats cliniques identiques , stérilisation

du LCR à 48 heures plus fréquente dans le groupe Ampicilline

Pecoul B. Lancet 1991;338:862-6

m ningite m ningocoque2
Méningite à Méningocoque

Traitements courts chez l’enfant

  • CEFTRIAXONE

 4 jours = 7 jours chez les enfants ayant une amélioration initiale rapide

Roine I. Pediatr Infect Dis J 2000;19:219-22

  • CEFTRIAXONE ( 100 mg/kg max 4 g ) vs CHLORAMPHENICOL

en suspension huileuse ( 100 mg/kg , max 3g ) dose unique

2e dose après 24 à 48 h en cas d’échec clinique

Etude randomisée sans double aveugle de non infériorité

 9 % d’échec à 72 heures dans chaque groupe en intention de traiter

Nathan N. Lancet 2005;366:308-13

m ningite m ningocoque3
Méningite à Méningocoque

Etudes ouvertes chez l’adulte

  • PENICILLINE G 4 jours : 92 % guérison , 8 % séquelles minimes

Viladrich P.F. Arch Int Med 1986;146:2380-2

  • PENICILLINE G 12 Millions d’unités / j 3 jours : 9 patients ont reçu un autre antibiotique au cours des 24 premières heures , 5 décès dont 4 pendant le traitement / purpura fulminans

Ellis-Pegler R. CID 2003;37:658-62

  • CEFTRIAXONE 5 jours : 20 patients dont 11 adultes , 8 confus ou obnubilés , tous guéris sans séquelles

Auvergnat J.C. Patho Biol 1988;36:735-7

  • CEFTRIAXONE 50 mg / kg / j max 4 g / j 4 jours : 34 patients , 30 guérisons dont 3 avec séquelles , 4 décès / 3 chocs septiques , 1 œdème cérébral

Callebos C. CID 1995;20:1164-8

pneumonie communautaire
Pneumonie communautaire

Peut-on réduire la durée du traitement ?

  • Guidelines IDSA 2000 : arrêt de l’antibiothérapie après 72 heures d’apyrexie
  • Délai d’apyrexie

 3 jours ( température < 37°2 )

Halm E.A. JAMA 1998;279:1452-7

 30 heures (17 à 68 h) pour température < 37°8 , 2 fois

consécutives , sans antipyrétique

Stralin K. CID 2004;38:766-7

pneumonies communautaires dunbar l m cid 2003 37 752 601
Pneumonies communautairesDunbar L.M. CID 2003;37:752-60

MICROBIOLOGIE

  • 158 bactéries pathogènes identifiées
  • Streptococcus pneumoniae : 42 dont 14 avec hémocultures positives
  • Mycoplasma pneumoniae : 79
  • Legionella pneumophila : 14 dont 11 dans le groupe LEVO 750 mg
traitements antibiotiques raccourcis
Traitements antibiotiques raccourcis
  • Endocardite infectieuse
  • Pneumonie nosocomiale
endocardite infectieuse
Endocardite infectieuse

De la nécessité ( injections IM douloureuses)…..

Hunter T.H. , Paterson P.Y. 1956 - Hamburger 1968

Pénicilline + Streptomycine 15 jours

4 % d’échecs

……. à la démonstration

Wilson W.R. 1995 - BSAC 1998

Francioli P. 1995 - Sexton D.J. 1998

Penicilline G ou Ceftriaxone

+ Netilmicine ou Gentamicine

pendant 2 semaines

endocardite infectieuse1
Endocardite infectieuse
  • Traitement de 2 semaines si les 3 conditions suivantes

sont réunies

  • Streptocoque de sensibilité normale à la Pénicilline :

CMI < 0,1 mg / l

  • Valve native
  • Absence de complication
slide55
Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults A Randomized TrialJean Chastre, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Yves Fagon, MD; Sylvie Chevret, MD; Franck Thomas, MD; Delphine Wermert, MD; Eva Clementi, MD; Jesus Gonzalez, MD; Dominique Jusserand, MD; Pierre Asfar, MD; Dominique Perrin, MD; Fabienne Fieux, MD; Sylvie Aubas, MD; for the PneumA Trial Group JAMA. 2003;290:2588-2598.
slide56
Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults A Randomized TrialJean Chastre, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Yves Fagon, MD; Sylvie Chevret, MD; Franck Thomas, MD; Delphine Wermert, MD; Eva Clementi, MD; Jesus Gonzalez, MD; Dominique Jusserand, MD; Pierre Asfar, MD; Dominique Perrin, MD; Fabienne Fieux, MD; Sylvie Aubas, MD; for the PneumA Trial Group JAMA. 2003;290:2588-2598.
  • Survenue d’une 2e pneumonie nosocomiale :

28,9 % vs 26 %

  • 2e pneumonie par un germe multi-résistant :

42% vs 62 % p = 0,03

  • Mais en cas d’infection par un BGN non fermentant , risque de

récurrence plus élevé : 40 % vs 25 %

Pré-requis : antibiothérapie probabiliste adaptée

conclusion
Conclusion
  • Il est recommandé de prescrire un traitement antibiotique court dans les indications validées , en particulier par l’AMM
  • Les études portant sur le raccourcissement des traitements antibiotiques longs doivent être encouragées : spondylodiscite , infection ostéo-articulaire sur prothèse ,…
  • La réduction des antibiothérapies inutiles doit rester un objectif prioritaire , non seulement en ville , mais aussi à l’hôpital
ad