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Derrame Pleural

Derrame Pleural. ETIOLOGIA. Trasudado: Fisiopatología. Aumento de la presión hidrostática Disminución de la presión oncótica Movimiento de fluído desde el peritoneo o región retroperitoneal al tórax. ETIOLOGIA. Prot pl/Prot s > 0,5 LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl > ⅔ L.S. LDH s

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Derrame Pleural

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Presentation Transcript

  1. Derrame Pleural

  2. ETIOLOGIA

  3. Trasudado: Fisiopatología • Aumento de la presión hidrostática • Disminución de la presión oncótica • Movimiento de fluído desde el peritoneo o región retroperitoneal al tórax

  4. ETIOLOGIA

  5. Prot pl/Prot s > 0,5 LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl >⅔ L.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0,3 Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl (falla en un 13%) S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16 S 90% E 82% CPP 5 CPN 0.12 S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2 S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5 S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31 S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13 S 87% E 92% CPP 10.8CPN 0.14 Exudado: Citerios de Light (2002) La diferencia de la albúmina (s-pl) es el índice más útil para confirmar un exudado La relación entre la LDH pl/s >0,6 es el índice más útil para descartar un exudado

  6. Exudado: pedir: • Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa • Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa • pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro • Recuento celular diferencial • Citología

  7. Derrame Pleural Paraneumónico

  8. Derrame Pleural Paraneumónico

  9. Qué se solicita? • pH • Físico-químico • Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios • Citología

  10. Derrame Paraneumónico no Complicado • pH > 7,20 • Glucosa > 60 mg/dl • Tinción de Gram negativa • Cultivos negativos • LDH < 1000 UI/ml • PMN entre 10.000 a 50.000/ml • Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral

  11. Derrame Paraneumónico Complicado • pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) • Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) • LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) • PMN > 50.000/ml

  12. Empiema Pleural • pH < 7,20 – 7,10 • Tinción de Gram positiva • Presencia de pus • Loculación • LDH > 1.000 UI/ml • Glucosa < 40 mg/dl

  13. Colocación de Drenaje Quirúrgico • Pus u olor pútrido • Tinción de Gram positiva • Cultivos positivos • pH < 7,20 • Derrame pleural > ½ hemitórax • Derrame loculado (por ecografía o TAC)

  14. Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno

  15. Pleuresía Reumatoidea • 5% (clínicamente significativo) • Derrame pequeño a moderado, unilateral • Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides) • LDH ↑ • Glucosa < 40 mg % • pH < 7,20

  16. Lupus Eritematoso Sistémico • Dolor torácico en el 45 % de los casos • Incidencia: 16 al 37 % • Más frecuente en sexo femenino • Son pequeños y bilaterales • Resuelven rápidamente con corticoides • Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

  17. Sarcoidosis • Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 % • Se da sobre todo en los estadíos II y III • Resuelven por lo general en 3 meses • Dx: cuadro clínico y radiológico

  18. Derrame Pleural maligno

  19. Objetivos: • Realización del diagnóstico • Mejorar la disnea • Sellamiento pleural (si lo requiere) Fisiopatología: • ↑ permeabilidad vascular por factores angiogénicos (VEGF) • Bloqueo del drenaje linfático de la pleura parietal hasta los linfáticos mediatinales

  20. Causas más frecuentes: • Cáncer de Pulmón: 40% • Cáncer de Mama: 25% • Linfoma: 10 % • Cáncer de Ovario: 5 % • Cáncer Gástrico: 5 %

  21. Sobrevida: • Promedio: 4 meses • Al mes: 80 % • A los 3 meses: 54 % • A los 6 meses: 31 % • Al 1er año: 13 % CA gastointestinal CA de pulmón menor sobrevida CA de ovario

  22. Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos • Rendimiento diagnóstico: 70 % • Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS • Sospecha de Linfoma: citometría de flujo • Marcadores tumorales: (-) (sensibilidad 50%) • pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico

  23. Amilasa Pleural • Solicitarla ante sospecha de: • Pancreatitis Aguda (4 al 20%) • Pancreatitis Crónica • Perforación Esofágica • Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1) • Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática

  24. Eosinofilia Pleural • Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) - Hemotórax - Neumotórax • Enfermedades parasitarias: paragonimiasis • Derrames malignos • Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma • Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantoína • Derrame pleural por asbestosis • Infarto pulmonar • Churg Strauss

  25. Derrames Pleurales Hemáticos • Cálculo: Hto pleural / Hto sérico • Hto pl/Hto s < 1 % no sospechoso • Hto pl/Hto s 1-20% CA, TEP, trauma • Hto pl/Hto s > 50% Hemotórax

  26. Recuento Celular Diferencial • Linfocitosis: 85 al 95 % - TBC - Linfoma - Sarcoidosis - Derrame Reumatoideo - Sd. de Uñas Amarillas - Quilotórax - Carcinomatosis Pleural (50%) • Leucocitosis: procesos agudos - Neumonía aguda - TEP

  27. Derrame por Tuberculosis • Incidencia: 4 al 23 % • Linfocitosis: linfocitos pequeños • Proteínas pleurales > 4 gr/dl • Gucosa < 60 mg/dl • Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total • PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) • ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) • Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml) • BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

  28. Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC

  29. Quilotórax • Triglicéridos > 110 mg/dl • TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 • Gold Standard: presencia de QM • TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas • Color lechoso • Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

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