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Derrame Paraneumónico

Derrame Paraneumónico. Cualquier derrame secundario a Neumonía, Absceso pulmonar o Bronquiectasias. 25% DP están asociados a NAC 40% de Neumonías bacterianas Habitualmente pequeño y se resuelve con tratamiento antibiótico adecuado. Invasion bacteriana EP:

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Derrame Paraneumónico

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Presentation Transcript

  1. Derrame Paraneumónico • Cualquier derrame secundario a Neumonía, Absceso pulmonar o Bronquiectasias. • 25% DP están asociados a NAC • 40% de Neumonías bacterianas • Habitualmente pequeño y se resuelve con tratamiento antibiótico adecuado. • Invasion bacteriana EP: • DPPNC y Empiema, que requerirán ATB + intervenciones adicionales.

  2. DPPN.Clasificación • 1° DPPN No complicado (DPPNNC) • Resuelve con ATB exclusivamente, sin ocasionar secuelas espacio pleural. • 2° DPPN complicado (DPPNC) • Es necesario Tto invasivo, Tubo o cirugía, para su resolución. • 3° Empiema • Pus dentro del espacio pleural. Requerira tto • DPPN loculados: no es libre • DPPN multiloculados: más de un compartimento.

  3. Derrame Paraneumónico Epidemiología • DPPN 10%-57% (media 40%) • Empiema • 70% 2rio a Neumonia. • 30% cirugía, trauma, perforación del esófago, etc. • FR de empiema asociado a NA: • Edades extremas • Sexo masculino • Mal estado general • Neumonía que requiera internación • Comorbilidades: DBT, Alcoholismo, RGE, EPOC • Alteraciones deglutorias** *Comorbilidad 70% ** Mayor incidencia de Anaerobios

  4. Derrame Paraneumónico M/Mortalidad. Empiema • Mayor M/M a Neumonía, peso similar a hipoxemia • PSI. Predictor independiente de fracaso clínico. • Mortalidad: • 20% a los 12 meses • Fuertemente influenciada por comorbilidades • 18% no mejoran con Tubo, ATB y fbrinoliticos, requieren resolución quirúrgica • Difiere algo de Neumonia • DPPN adquirido en comunidad: • Franco predominio de especies de Estreptococos • Streptococcus milleri [32%] • Streptococcus pneumoniae [13%] • Otros estreptococos [7%] • Anaerobios de TDS (peptococcus, Peptostreptococcus)(16%) • Estafilococos (11%) • DPPN IH: • Estafilococos (46%), con 60% MR • Resto BGN. • *60% con alta resitencia ATB Bacteriología

  5. Derrame Paraneumónico Rx • Típica: DP unilateral + Area de consolidación. • 1/3 sin infiltrado en Rx Tx ni TAC10 • Empiema no Neumonico • Resolucion u ocultamiento infiltrado por ATE pasiva 2° a DP. • Aspecto depende cantidad y etapa de DPPN: • 1° DPPN NC: • Liq libre con tipica disposición SCD y signo del menisco • 2° DPPN C: • Puede locularse: Imagen redondeada o masa, que no fluye libremente. Confunde con CA pleural o pulmonar.. • Puede ser grande: • Causa mas comun (22%) tras Neo de DP > 2 / 3 hemitorax • 1/3 DPPN C y empiemas ocupan todos o casi todo el hemithorax

  6. Derrame Paraneumónico Ecografía: • Necesaria en un % para guia TC y/o tubo x: • DP pequeños • DP multiloculados • Facilita # DP tabicados de masas sólidas • DPPN C: puede haber aumento de ecogenicidad y septos TC con CTE: • Toda vez que sospecho DPPN C o empiema TC con Cte IV (defino sup pleural y septos). • Empiemas • Imagen lenticular, con visceral engrosada y pleura parietal rodeando colección. • Otros signos: • ↑atenuación grasa extrapleural • linfadenopatía mediastínica > 1 cm • NHA ( fistula broncopleural) • Burbujas de aire dentro de colección (peor Rta terapeutica y necesidad de drenaje repetido o decortication)

  7. Derrame Paraneumónico Analisis Liq Pleural • Critico para Dx e Indicacion de Tubo • Indicacion Drenaje • Pus (Empiema) • Drenaje inmediato. • *pH < 7,20. Indicador + S y + E para predecir Tubo • *Glu < 60 mg/dl • *LDH x 3 veces limite superior N suero * No tan bien validados clínicamente, por tanto no utilizarlos en forma rígida pH • Metanalisis. Indicador más útil para decidir drenaje. ACCP <7,20. • S < 100%, adquiere importancia Glu y LDH. Potenciales indicadores DPPN C no purulento: • PCR, MPX , elastasa de PMN, TNF alfa, IL-8, etc. No drenar pH, glucosa, etc….!!!!!!!!! Muchas entidades cursan con acidosis pleural y/o baja glucosa: Neo, TBC, AR, LES.

  8. Derrame Paraneumónico Microbiología • Cultivos Liq Pleural: • DPPNNC: por definición negativo • DPPNC: > 40% Negativo.17, 44. • 2° ATB previo, manipulación y recolección LP, inlamación severa sin infección. • Cultivo en Tubo de Hemocultivo mejora S. • Hemocultivo: • + sólo en 12% de infección pleural.

  9. Categorización DPPN (ACCP): • Objetivo: • Identificar pacientes con mala evolución e indicación de tto invasivo: • Hospitalización prolongada • Toxicidad sistemica prolongada • Riesgo de IR residual • R de muerte

  10. Derrame Paraneumónico Tratamiento Recursos terapéuticos: • ATB y Observación • TC evacuadora • Drenadaje por toracostomía • Fibrinoliticos en EP • Cirugía: • VTA • Toracotomía • Decorticación en casos organizados Deshacer adherencias

  11. Derrame Paraneumónico Tratamiento. Estadío • DPPN NC: Categ 1-2: ATB • DPPN C Categ 3: El drenaje precoz acelera recuperación y alta. Hasta nuevos EECC trato como empiema: Drenaje • Empiema Categ 4: Drenaje • Indicación drenaje: • Cualquier DPPN uno de: • *Pus • *OD y/o Cultivo + • *Tamaño ≥ 1 / 2 del hemitórax, • *Loculaciones o Engrosamiento pleural en Rx. • **pH <7,20 (o, alternativamente, glucosa <60 mg/dl y/o LDH x 3 limite maximo normal suero) • * Indciaccion clara y fuerte de Drenaje Inmediato • ** No aplicarse con rigidez

  12. Derrame Paraneumónico Tratamiento Antibióticos • Empirico (función de guias de Neumonia) • Empiema y DPPN C debe tener cobertura antianaerobia. • Empiema adquirido en Comunidad Aminopenicilima + IBL Alergico: Carbapenem o Moxifloxacina • Empiema asociado a cuidados salud Piperacilina-tazobactam o Carbapenem + Linezolid • No utilizar AMG x escasa penetración en EP e inactivo en medio ácido • Tto dirgido tras aislamiento. • Duración óptima DPPN C y Empiema no clara. Por lo menos 3 semanas. Nutrición Empiema: • Estado catabolico intenso y prolongado. Albumina disminuida peor pronostico. • Critico soporte nutricional c/ NE o incluso Parenteral, desde dx.. Toracocentesis terapéutica • DPN moderado ≤1/4 del hemitórax es una opción con LP no purulento • Debido a que es dificultoso en estos casos colocacion tubo.

  13. Derrame Paraneumónico Tratamiento Toracostomía • Indicaciones: “Mejor colocar tubo innecesariamente que dejar un DPPN con R de formación de empiema”. Particularmente ante: fiebre persistente, Edad avanzada o Comorbilidad. • Tubos de gran calibre > 20 F vs tubos mas pequeños (8-14F) bajo tecnica de Seldinger (guiado por Eco o TC) con eficacia comparable, menor morbilidad. • Instilaciones y aspiraciones 2-3 veces por día de 20 ml SF esteril • Control por imágenes de posición de tubo (Rx, eco, TC) • Drenaje no efectivo: TC para valorar posición o loculación (fibrinolíticos). • Retiro ante estabilidad clinico, TAC (cav cerrada), y un débito < 50-100 ml/día.

  14. Derrame Paraneumónico Tratamiento Fibrinolíticos Muy controvertido Indicaciones: • Hasta nueva evidencia: • Manejo inicial de DPPNC Loculado y Empiema • Prueba terapéutica antes de cirugía. • Alternativa a cirugía: • Paciente no candidato a cirugía • Falta de Disponibilidad de Toracoscopista experimentado Cirugía Detección y destrucción de adherencias Indicación: • Falta de mejoría clinica tras 7 días de ATB adecuado y drenaje, con o sin fibrinoliticos. 15% de DPPNC y empiema requerirán cirugía (MIST1). Tipo de cirugías: • Cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV) • Toracostomía abierta. Decorticación Remoción del peel para normalizar función pulmonar Tras 6 meses sin resolución espontanea

  15. Derrame Paraneumónico

  16. J.M. Porcel, R.W. Light. Parapneumonic pleural effusions and empyema in adults: current practice. Rev Clin Esp. 2009;209(10):485-494 Jose M. Porcel. Pleural fluid tests to identify complicated parapneumonic effusions. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:357–361 Simon F. Lee. Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:194–200

  17. TBC Introducción • 2da causa de TB extrapulmonar después de GANGLIONAR • Causa frecuente de DP en países con alta prevalencia de TBC • Duplicación casos desde la aparición del HIV Patogenia • Ruptura de foco caseoso subpleural. Proteína TB hacia EP. • Rta HS IV en EP. • Aumento de permeabilidad capilares pleural. • Obstrucción linfáticos de la pleura parietal por infiltrado linfocítica

  18. TBC. Clínica • Presentación Aguda, < 1 S (35%) y < 1 Mes (71%). • S/S más frecuentes: • Tos (~ 70%), generalmente no productiva • Dolor torácico pleurítico (~ 70%) • Fiebre. 15% afebril. • Disnea si el derrame es grande. • Ocasionalemente febricula, tos no productiva, pérdida de peso y fátiga facil. • Suele ser unilaterales y Tamaño variable: • >2/3 del hemitórax 18%. • 1/3 y 2/3: 47%. • <1/3 del hemotórax: 34%. • 3° causa de DP masivo (12%). Tras DP maligno (55%) y Neumonia(22%) • Raro: Engrosamiento y/o nódulos pleurales. • Enfermedad parenquima: • 20% en Rx torax • Hasta el 80% por TAC • Casi siempre ipsilateral y es siempre activa.

  19. TBC. Líquido pleural • Exudado (100%). • Linfocitos • Mayoría > 50%. Muchos > 90%. S/S < de 2 Ss: chance PMN. • Eo > 10%. • Aleja DP TBC ( Nx y/o TC previa). • Proteína > 50 g/L. Sugerente!! • Glu puede ↓. En gral similar a glucemia. • LDH pleural> pl. • pH > 7,30. Puede ser bajo. Característica falta de celulas mesoteliales. Concepto: Cualquier DP con compromiso inflamatorio imp de pleura: escasas celulas mesoteliales EP. • Ausencia de Cél mesoteliales: no es Dx TB. • VIH + con DP TBC puede tener cél mesoteliales, s/t bajos CD4 sangre (<100).

  20. TBC HISTORIA NATURAL • Sin tto generalmente resuelve espontáneamente. • Su importancia: e/ 43-65% desarrollarán TBC activa posteriormente. • Incidencia independiente de cultivos, tamaño DP, presencia o no de Enf parenquimatosa. DIAGNÓSTICO • Certeza: • Demostración de bacilos en el esputo, líquido pleural, biopsia pleural (ORO). • Aceptado: • Demostración de granulomas en la pleura. • Presunción: • [ADA]lp y/o [INFδ] altas EP

  21. TBC Tinción y cultivo de micobacterias • Examen de esputo (espontaneo o inducido). • + hasta 52% • Poco utilizado en Dx de DP TB Baciloscopia LP • Casi siempre – en IC. Salvo Empiema tuberculoso. • VIH + : positividad 20%. Cultivo de BAAR en LP • Indicado en todo DP de causa no conocida • Tasa + <40%. • BACTEC: 24% VIH -, 75% de los VIH+ vs L-J 12% VIH- y 56% VIH+ • Tiempo +: 3,5 Ss BACTEC vs 4,7 Ss L-J PPD • C/vez menos usada x altos FR-. • E/ 40-50% de PPD –. • Tiempo dependiente. 8 Ss de síntomas suele ser +, salvo IS, VIH y/o malnutrición.

  22. TBC. ADA Accesible, simple y Bajo costo. Meta-análisis de 63 estudios, 2796 pacientes. S 92% y E 90% para dx de DP TB. ADA lp también alto en VIH + , aún con CD4 muy bajos. Valor de corte: Más aceptado: 40 U / L. A > nivel, mayor posibilidad de DP TBC. FR+ DPPN y Empiema Empiema es la principal entidad que causa alta ADA. 1/3 de DPPN y 2/3 de empiemas ADA> 40 U / L. Diferencio facil por clínico y LP PMN. Otros: Menos comunes. Neo (5%, en particular linfomas), Infección ( brucelosis, la fiebre Q), EDTC (por ej AR). Alto VPN: Puedo excluir DP TB. DP de causa desconocida y ADA <43 U / L, tras 5 años ninguno TBC. DP Linfocíticos no TB tampoco suelen tener ADA >40:

  23. TBC Gamma interferón • [INF δ] también muy eficiente para # DP no tuberculosas y TBC. • Menor costo, la S y E similar, hace que se prefiera [ADA] a [INF] Biopsia Pleural Biopsia pleural a ciegas con aguja: • Granulomas en pleura parietal sugiere DP TB. • No es necesario Necrosis caseosa ni BAAR+. • FR +: Micosis, Sarcoidosis, Tularemia y AR pleuritis granulomatosa, > 95% tiene TBC Si no hay granulomas: muestra para tinción y cultivo de BAAR . • Redito 91% (granuloma y/o BAAR y/o cultivo) BP mediante Toracoscopia. • Generalmente no es necesaria • Rendimiento Dx casi 100%.

  24. TBC

  25. TBC. Enfoque diagnóstico Ante DP?: solicitar R cel, ADA, OD y cultivo BAAR. • ADA 70 U / L y Li/PMN > a 0,75: Dx DP TB prácticamente establecido. • ADA e/ 40 y 70 U / L y Li/PMN > a 0,75. DX DP TB presuntivo. • *Si clínica no es típica de pleuritis TB, considerar realización de biopsia pleural. • ADA < 40 U / L, Dx DP TB es poco probable. • *Si clínica es típica de pleuritis TB, y s/t si LP tiene alto % Li, evaluar realización de biopsia pleural a fin de descartar TBC Principal DV enfoque : • No realizar aislamiento del BAAR, por tanto no estudiar resistencia. • Debo pedir siempre OD y cultivo de BAAR ¡!!!! • Cultivo de lp + 35% • Cultivo de Pleura + 55%.

  26. TBC. Enfoque diagnóstico

  27. TBC. Tratamiento Objetivos • Prevenir el desarrollo posterior de Tuberculosis activa • Aliviar los S/S • Evitar el desarrollo de Fibrotórax. • Quimioterapia 2 meses: INH, R y PZN. Etambutol debe incluirse si: >4% resistencia 1° INH, tto previo con AntiTBC, alta prevalencia de TB resistente. 4 meses: INH y R. TDO es recomendable. • Glucocorticoides • Papel controvertido. RS reciente Cochrane: no hay datos suficientes para apoyar uso. • Sólo S/S • Enfoque recomendado control s/s: Moderadamente sintomático realizar TC terapéutica. Persitencia s/s sistémicos importante (fiebre, malestar general, dolor de pecho pleurítico), 80 mg de prednisona cada 2 días hasta desaparición s/s agudos. • Toracocentesis terapeutica

  28. TBC. Tratamiento Jose M. Porcel. Tuberculous Pleural Effusion. Lung (2009) 187:263–270 RICHARD W. LIGHT Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15, 451–458

  29. Derrames neoplásicos • 65% de neo: pulmón, mama, y linfoma.

  30. Derrames neoplásicos Síntoma: • Disnea el más común (en función de cantidad de líquido) Liquido Pleural: • Exudado 100% • % Hemorrágicos • MT no son útiles x escasa S • Citología • 1° citología + 50% • 2° Aum rédito 10%-30%. • Menos útiles citologías adicionales. • % significativo de FR-: 40%. En función de: • N° muestras analizadas • Experiencia del citólogo • Tipo de tumor • Sospecha Linfoma: Citometría de flujo • PH < 7.3 + gluc < 60 se asocian a : • >probabilidad de citología + • Expectativa de vida < 30 días • Peor rta a la pleurodesis DX: 40-87%

  31. DP Neoplásicos Ante falta de Dx con 2 Citologías (salvo sospecha mesotelioma): • Biopsia pleural con aguja: • Rédito 50%. • Biopsia x Toracoscopía (preferente): • Alta sensibilidad > 90% • Indicación controversial, 50% no son Neoplasias • Enfatizan indicación (al menos 2) • TAC sugestiva (masas pulmonares o pleurales, Ate o adenopatías) • S/S > 30 días • Líquido hemorrágico • Ausencia de fiebre.

  32. Tratamiento • TC terapéutica a repetición: Casos con reacumulación lenta En todos los pacientes con disnea. Para valorar grado de recidiva del derrame. • Pleurodesis Casos de reacumulación rápida. Obliteración EP por inflamación y fibrosis Provee control a largo plazo en mayoría de los pacientes (90%).

  33. DP. ICC • Causa mas frecuente de Trasudado, y quizás de todo tipo de DP. • Patrones: • Mas típico Bilateral (75%), con mayor jerarquía en lado derecho. • Unilateral, derecho hemitórax mas frecuentemente afectado (2/1). • No es infrecuente “tumor fantasma”. Acumulación de líquido en las cisuras dando imagen fusiforme, de límites netos. • 75% resuelven dentro de 48 horas de tto DIU. • Seudoexudado: • DIU • TC repetida, lisis GR, LDH aumntada • GASLP • NT-BNP: >1500 pg/ml

  34. DP. Cirrosis • En marco de SAE, raro sin ascitis. • FP • Disminución de la presión oncótica • Comunicaciones peritoneo pleurales (Mec principal) • paso de líquido ascítico hacia EP • 70% en hemitórax derecho. Menos frecuentemente en izquierdo (15%). • Tto de SAE • Frecuente, hasta 21% de pacinetes con SN • Secundario a hipoalbuminemia • DP es bilateral, frecuentemente infrapulmonares y asociado a edema periférico. • En presencia de exudado: TEP causa más probable!!!! • Tto: • De la Nefropatía subyacente • TC terapéutica indicada si hay disnea grave. DP. Nefrótico

  35. DP. TEP • Considerado siempre ante DP de origen incierto, s/ todo si se acompaña de taquicardia, taquipnea y dolor pleurítico. • 30-50% de los TEP. • Trasudado o exudado • Derrame hemorrágico: • 80% de los casos ante infarto pulmonar!!! • Sin infarto en el 35% • Tenerlo en cuenta tras exclusión de trauma, malignidad o Post injuria cardíaca • Generalmente: • Pequeño, < 15% hemitórax o simplemente borrarndo ángulo costofrénico. • Unilateral. Puede ser bilateral.

  36. DP en VIH • DPPN • TBC • Sarcoma de Kaposi • Linfomas NH B • PCP • Micosis profunda y aspergillus • DP por Colagenopatías • DP Asociado Drogas • Amiodarona. EIAD, Nods, raro DP. • Nitrofurantoína • MTX • DFH, CMZ • Metronidazol • DP en Mixedema • Infrecuente. A considerar ante DP ?. • Trasudado o Exudado • Gralmente coexiste con D pericárdico Otros DP DX de Exclusión Tto Retiro F

  37. Otros DP • Quilotorax • Lechoso • Alto contenido en linfa: QM • TCG >100 mg/dl • Chol < 200 mg/dl • Rotura del Conducto Tx por Tmo o Invasión neoplásica (adenopatías malignas, gralmente linfomas) • Tubo en casos de quilotórax no traumático • Nutrición parenteral para reducir la producción de linfa intestinal. Neoplasias tto oncológico. • Persitencia pleurodesis • Seudoquilotorax • AR y empiema TBC • Aspecto muy similar al quilotórax, pero: • Alto Chol > 200 mg/dl • Bajo TCG < 50 mg/dl • No hay QM • Tto enfermedad de base

  38. Otros DP • Hemotorax • Hto > 50%. • Traumática (+ frec). Espontáneo: Rotura de un aneurisma aórtico, raro TEP o coagulopatía • Tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural de coágulos y prevenir el enclaustramiento por fibrina. • Drenaje insuficiente o persiste acumulacion sangre: toracotomía • UrinoTorax • Rarisimo. 58 casos reportados. • Por uropatía obstructiva o bien traumática • Trasudado, con pH < 7.30 y Cr pleural/sérica > 1

  39. Muchas gracias !!!

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