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DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL. Marina Gaburro da Silveira

Thomas
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DERRAME PLEURAL

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Presentation Transcript

    2. DERRAME PLEURAL Marina Gaburro da Silveira – MR3

    3. DERRAME PLEURAL Conceito Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural resultante de um desequilíbrio fisiológico das forças que regulam a formação e reabsorção do líquido pleural ou de eventos fisiopatológicos decorrentes de processos inflamatórios ou infiltrativos dos folhetos pleurais.

    4. DERRAME PLEURAL Anatomia Pleura visceral – cobre a superfície externa do pulmões Pleura parietal – reveste a parede interna da caixa torácica. Líquido Pleural – Forma uma película lubrificante que possibilita o deslizamento de uma pleura sobre a outra durante os movimentos respiratórios. É estimado em 0,1 a 0,2 ml/Kg de peso.

    5. DERRAME PLEURAL Fisilogia do Espaço Pleural Devido à diferença de pressão hidrostática entre os vasos dos dois folhetos, cerca de 700 ml de líquido circulam diariamente no espaço pleural e são absorvidos pelos linfáticos e capilares do folheto visceral. Qualquer alteração nas pressões que controlam a dinâmica do líquido pleural, na permeabilidade dos capilares pleurais ou na integridade dos vasos linfáticos, poderá acarretar excesso de formação ou déficit de reabsorção e provocar acúmulo anormal de líquido, caracterizando a formação do derrame pleural.

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    7. DERRAME PLEURAL Caracterização dos Derrames Pleurais Transudatos – não há envolvimento inflamatório das pleuras, e o acúmulo de líquido é resultante do aumento da pressão hidrostática sistêmica ou pulmonar ou da diminuição da pressão coloidosmótica do plasma.

    8. Exsudatos – resultam de patologias que determinam reação inflamatória local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de proteínas para o espaço pleural. Os exsudatos podem também se formar por impedimento ou redução da drenagem linfática

    9. DERRAME PLEURAL Quilosos ( quilotórax) – ocorre por acúmulo de quilo e resulta da obstrução do ducto torácico ou da veia subclávia esquerda, de fístula linfática congênita ou da ruptura traumática do ducto torácico ou de vasos linfáticos. É o tipo de derrame mais comum no período neonatal. O aspecto do líquido é leitoso em virtude do seu alto teor em gorduras.

    10. DERRAME PLEURAL Hemorrágicos – pode ocorrer por traumatismos de caixa torácica, erosão vascular por neoplasias, ruptura espontânea de vasos subpleurais ou de grandes vasos ou hérnia diafragmática estrangulada ou ainda por lesão vascular iatrogênica durante a toracocentese ou drenagem pleural.

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    12. DERRAME PLEURAL Obs: DHL é uma enzima que participa do metabolismo dos glicídios e está elevada nas doenças que determinam inflamação das serosas. Dosagem isolada da proteína total ou do DHL no líquido pleural leva a uma alta porcentagem de falsos diagnósticos, mas a relação com a dosagem plasmática reduz consideravelmente esta possibilidade.

    13. DERRAME PLEURAL Epidemiologia Derrames pleurais parapneumônicos ainda acometem de 5 a 46% das crianças brasileiras internadas por pneumonia. Estas porcentagens variam de 0,1 a 5% em países desenvolvidos. 70% das crianças com DPP são menores de cinco anos.

    14. DERRAME PLEURAL Derrames Pleurais Parapneumônicos São os derrames pleurais associados às pneumonias. Os derrames pleurais parapneumônicos que apresentam líquido purulento na cavidade pleural com grande quantidade de leucócitos polimorfonucleares e de fibrina são denominados empiemas. Os DPP são sempre exsudatos que resultam da reação inflamatória pleural causada pelo processo pneumônico.

    15. DERRAME PLEURAL Classificação da reação das pleuras ao processo infeccioso: 1- Fase inicial ou exsudativa: caracterizada pela formação de líquido seroso rico em proteínas e com baixo conteúdo celular. Nesta fase o derrame pode ainda não estar contaminado e tem duração média de 48 horas.

    16. 2- Fase fibrinopurulenta: Nesta fase acumulam-se polimorfonucleares, proliferam bactérias, e ocorre depósito de fibrina em grande quantidade nos dois folhetos pleurais, existe forte tendência à loculação e em consequência os pulmões tendem a diminuir sua expansibilidade. Duração de 5 a 7 dias.

    17. DERRAME PLEURAL 3- Fase de organização: ocorre proliferação fibroblástica nas superfícies pleurais, que se envolvem com a formação e reabsorção de uma membrana espessa e inelástica. A evolução deste estágio é lenta, podendo atingir 6 meses.

    18. Se o derrame não for adequadamente tratado, o aumento da fibrose resulta em paquipleuris e o líquido espesso pode drenar espontaneamente produzindo abaulamento na parede torácica ou resultar em fístula broncopleural.

    19. DERRAME PLEURAL Etiologia Streptococcus pneumoniae 44 a 53% Staphyloccus aureus 18 a 39% Haemophilus influenzae 4 a 7% Estima-se que 5 a 10 % das pneumonias por S. pneumoniae e 75% das pneumonias por S. aureus causam derrame pleural durante sua evolução. Cerca de 20% das crianças com pneumonia viral e por mycoplasma pneumoniae desenvolvem derrame pleural.

    20. DERRAME PLEURAL Empiema de origem tuberculosa é raro na infância e só ocorre em cerca de 2% das pleurisias com essa etiologia. Empiema estafilocócico deve ser lembrado em crianças menores de 2 anos de idade e portadores de fibrose cística, de osteomielite e/ou lesões de pele. O empiema devido H. influenzae tipo B também está entre os mais frequentes nos lactentes e pré- escolares até cinco anos. Benefício na redução da prevalência após vacinação.

    21. DERRAME PLEURAL Pacientes debilitados e submetidos à VPM prolongada pode fazer empiema por Pseudomonas aeruginosa. Bactérias anaeróbias raramente são isoladas. São encontrados em crianças e adolescentes portadores de derrames pleurais associados às pneumonias aspirativas, abscessos pulmonares, subdiafragmáticos e abscessos de origem dentária e orofaríngea.

    22. DERRAME PLEURAL Diagnóstico Quadro Clínico: 1- Infecção 2- Pneumonia 3- Insuficiência respiratória. Os sinais e sintomas são variados e dependem do agente etiológico, do grau de desnutrição, da extensão do DPP e de doenças concomitantes.

    23. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de infecção: Comprometimento do estado geral, febre alta, letargia, prostração e anorexia, pode ocorrer distensão abdominal devido ao íleo infeccioso. Os lactentes podem apresentar-se com sinais inespecíficos como; vômitos, diarréia, irritabilidade, desidratação e convulsão.

    24. DERRAME PLEURAL A dor é manifestada no local do processo pleurítico ou por irradiação pode ser referida no ombro ou no abdome, e quando for intensa pode limitar os movimentos respiratórios.

    25. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de pneumonia: crianças pequenas podem não apresentar sinais de condensação ao exame físico. Em pacientes maiores podem ser observados: redução do MV e da expansibilidade, submacicez à percussão, atrito pleural e contratura paravertebral no lado afetado( sinal de Ramond), esta pode resultar em escoliose acentuada e em abaulamento intercostal no final da expiração ( sinal de Lemos-Torres). Na ausculta são comuns o sopro tubário e os estertores alveolares.

    26. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de insuficiência respiratória aguda: gemência, taquipnéia, taquicardia, BAN, cianose, respiração bucal, respiração rápida e superficial, retração intercostal e tiragem.

    27. DERRAME PLEURAL Alguns autores citam que 1/3 dos DPP por H. influenzae ocorre meningite associada e sugere PL em pacientes com empiema por H. influenzae mesmo na ausência de sinais de irritação meníngea. A presença de doenças crônicas ( anemia, desnutrição...) podem influenciar na evolução e extensão do derrame.

    28. DERRAME PLEURAL EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia de Tórax - Sinal radiológico precoce dos pequenos derrames é a obliteração do ângulo costofrênico. - Os derrames moderados ascendem ao longo da parede torácica e apagam a imagem diafragmática, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma.

    29. DERRAME PLEURAL Paciente em decúbito lateral, pode-se evidenciar o deslocamento gravitacional do líquido com formação de imagem radiopaca na margem lateral do hemitórax doente. ( Na ausência de aderência e de loculações)

    30. Derrames subpulmonares pode-se evidenciar elevação anormal da cúpula diafragmática no lado doente ( em PA), e ou apagamento de sua imagem na incidência lateral e/ ou distanciamento anormal entre a cúpula diafragmática esquerda e a imagem gástrica.

    31. DERRAME PLEURAL Nos grandes derrames observa-se opacidade homogênea em todo hemitórax, deslocamento da imagem cardíaca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espaços intercostais e rebaixamento diafragmático.

    32. Piopneumotórax é documentado quando existe imagem com nível de separação entre ar e líquido e que se estende na porção lateral do hemitórax.

    33. DERRAME PLEURAL Ultra-sonografia de Tórax - Pode detectar derrames pequenos. - É possível fazer estimativa do volume de líquido acumulado, seu aspecto e conteúdo fibroso, determinar sua localização e presença de septações com formações de lojas, orientar o local ideal para toracocentese - Fornece informações sobre a evolução clínica, eficiência da drenagem e avalia o espessamento pleural.

    34. DERRAME PLEURAL Tomografia computadorizada do Tórax - Indicada em pacientes com alterações concomitantes da pleura e do parênquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doenças do mediastino. É muito útil em pacientes com opacificação total de um hemitórax.

    35. DERRAME PLEURAL Análise do Líquido Pleural - A punção pleural deve ser realizada após anestesia local, no quinto ou sexto espaço intercostal, na linha axilar média ou posterior, no bordo superior da costela inferior e deve ser aspirada a maior quantidade de líquido possível. - Amostras do líquido devem ser enviadas para citologia, bioquímica ( DHL, proteínas, glicose), determinação do PH, bacterioscopia e cultura. Contraimunoeletroforese é realizado em laboratório especializado.

    36. DERRAME PLEURAL - Concomitantemente é colhido amostra de sangue para bioquímica e hemocultura. - Após a toracocentese realizar controle radiológico com o objetivo de detectar possíveis complicações ( pneumotórax, hemotórax).

    37. DERRAME PLEURAL Análise do PH: normalmente é alcalino. É necessário conhecer o PH sistêmico. Na ausência de acidose sistêmica, pode-se considerar valores pleurais < 7,2 geralmente estão associados a empiemas ou a derrames serosos que evoluirão para purulentos. Valores acima > 7,3 costumam indicar curso clínico favorável.

    38. Glicose: valores < 50mg/dl são geralmente encontrados nos casos que evoluirão para empiema. Derrames tuberculosos e secundários a colagenoses também mostram níveis de glicose baixos, sendo que valores menores que 20 mg/dl são sugestivos de artrite reumatóide juvenil.

    39. DERRAME PLEURAL Proteínas: 1,5 g/dl. Valores > 3,0 g/dl indicam tratar-se de em exsudato. Porém é mais fidedigno a relação proteína pleural/proteína plasmática.( 0,5) DHL: valores > 200UI/dl ou 2/3 da DHL sérica, sugerem o derrame ser um exsudato. Porém a relação DHL pleural/DHL plasmática.( > 0,6)

    40. DERRAME PLEURAL Celularidade: tem pequeno valor na diferenciação entre exsudato e transudato. Leucócitos acima de 10.000/mm3 e hemácia acima de 100.000 sejam sugestivos de exsudato. Bacterioscospia e cultura: culturas negativas nos DPP podem ser decorrentes de uso prévio de antibióticos, coleta e semeadura inadequada, derrame em fase inicial e etiologia não bacteriana. Biópsia Pleural: Indicada quando houver suspeita clínica de tuberculose ou neoplasia.

    41. DERRAME PLEURAL Pontuação para os itens componentes do escore indicativo de drenagem 1- Aspecto macroscópico Purulento 3 Turvo 1 Citrino 0 2- Estudo radiológico DP pequeno ou médio 1 DP grande 2 Desvio do mediastino 3,5

    42. DERRAME PLEURAL 3- Bioquímica Ph < 7,2 0,5 Glicose < 50 0,5 Bacterioscopia + 2 Citologia: piócitos 2 neutrófilos 1,5 Cultura + 1 Relação Proteina pleural/plasmática > 0,5 0,75 Relação DHL pleural/plasmatica > 0,5 0,75 4- Segunda punção após 72 horas 2 É indicado se drenagem se pontuação > 5,5

    43. DERRAME PLEURAL Tratamento - Medidas de suporte: repouso, analgésicos, maior oferta de líquidos, oxigênio se sinais de hipoxemia e fadiga muscular. - Antibioticoterapia empírica é orientada pelos dados clínicos- radiológicos e epidemiológicos( na ausência de agente etiológico isolado)

    44. DERRAME PLEURAL Crianças menores de 2 anos: Bom estado geral, não toxemiado, sem sinais de insufiência respiratória, com padrão radiológico de pneumonia lobar ou broncopneumonia acompanhada de derrame pleural de pequena monta – Penicilina G Cristalina. Ausência de melhora clínica em 72 horas, verificar resultado dos estudos antimicrobianos e caso inconclusivos, considerar H. influenzae e administrar Cloranfenicol. Pacientes inicialmente graves, toxemiados e/ou com outras complicações ( pneumatoceles, abscessos, piopneumotórax) – associação de cloranfenicol e oxacilina até resultados bacteriológicos.

    45. DERRAME PLEURAL Crianças acima de 2 anos Penicilina G Cristalina Pn graves, acompanhadas de insuficiência respiratória, focos múltiplos de condesação e/ou pneumatoceles, considerar S. aureus – introduzir Oxacilina. Mesmo raciocínio nos casos em que houve trauma com ou sem solução de continuidade. S. aureus - Oxacilina. Opções: Cefalosporinas de 2ª geração e amicacina. Resistência a oxacilina: Vancomicina, clindamicina.

    46. DERRAME PLEURAL H. influenzae: Ampicilina, Cloranfenicol Bactérias gram negativas: amicacina ou cefalosporina de 2ª ou 3ª geração. Geralmente os derrames estafilocócicos devem ser tratados por um período mínimo de 3 a 4 semanas. Derrames causados pelo H. influenzae, S. pneumoniae saõ tratados por um período de 10 a 14 dias.

    47. DERRAME PLEURAL Drenagem Pleural - Objetivos: Permitir a completa reexpansão pulmonar Reduzir o desconforto respiratório Prevenir a formação de uma camada pleural que restringe a expansibilidade pulmonar.

    48. DERRAME PLEURAL Fase exsudativa inicial – uma ou no máximo 3 punções esvaziadoras seriadas com intervalo de dois a três dias, promovem uma drenagem adequada. Fase fibrinopurulenta – drenagem fechada contínua sob selo d’ água, com dreno de calibre adequado para idade, exceto quando o derrame for muito pequeno. O dreno deve ficar bem posicionado, permanecer até que a quantidade de material drenado seja mínima, a coluna líquida pare de oscilar em sua porção mais distal e não existam evidências de fístula broncopleural.

    49. DERRAME PLEURAL O tempo médio de drenagem é de 5 a 7 dias. Sendo observado um tempo mais prolongado para derrames estafilocócicos. A presença de fístula broncopleural aumenta o período de drenagem. Alguns autores sugerem após longo período de drenagem a conversão da drenagem fechada em aberta, seccionando o tudo 1 a 2 cm de distância da parede torácica. Pleuroscopia desfaz septações e remove a camada espessa que recobre as superfícies pleurais. Decorticação – remoção por toracotomia da camada de tecido fibroso que restringe a expansibilidade pulmonar. Essa camada geralmente é reabsorvida no pulmão em desenvolvimento, sendo raramente necessário em crianças.

    50. DERRAME PLEURAL Referências Bibliográficas Rozov, Tatiana. Derrames Pleurais. Doenças Pulmonares em Pediatria. 233-244. 1ª Edição. Marchi E, Lundgren F, Mussi R. Derrame Pleural parapneumônico e empiema. Jornal Brasileiro de pneumologia 2006; 32( supl 4): S190-S196. Moreira GO, Ribeiro JD, Tresoldi AT. Utilidade de um escore e de variáveis indicativas de drenagem pleural em criança com derrame pleural parapneumônico. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005;31 (3), 205-11. Fletcher, et al. Invasive Community Acquired Infection Study Group Childhood Empyema: Limited Potential Impact of 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal. 25(6):559-560, June 2006.

    51. I M Balfour-Lynn, et al. BTS Guidelines for the Management of Pleural Infection in Children. Thorax. Volume 60. Number suppl 1. February 2005. Yean-Huei Shen, Kao Pin Hwang, Chen-Kuang Niu. Complicated parapneumonic effusion and empyema in children. Journal Microbiol Immunol Infect. 39:483-488, 2006. Crawford O; Wallisn C; Dinwiddie R.Treatment of pleural empyema. Journal of Paediatrics and child healt. 36 (4):375-377, august 2000.

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