manejo de la diabetes en el paciente adulto mayor n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor PowerPoint Presentation
Download Presentation
Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 52

Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor - PowerPoint PPT Presentation


  • 229 Views
  • Uploaded on

Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor. Dr. Fernando Coto Yglesias / Médico Especialista en Geriatría. Disclosures. Magnitud del Problema. Una enfermedad en crecimiento. Año 2000 prevalencia 2.8% de la población mundial, pero para el 2030 aumentará 4.4%

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor' - jayden


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
manejo de la diabetes en el paciente adulto mayor

Manejo de la Diabetes en el PacienteAdulto Mayor

Dr. Fernando CotoYglesias / MédicoEspecialista en Geriatría

una enfermedad en crecimiento
Una enfermedad en crecimiento
  • Año 2000 prevalencia 2.8% de la población mundial, pero para el 2030 aumentará 4.4%
  • En los EUA 24 millones actuales, pero cada año 1.3 millones son diagnosticados.
  • En Puerto Rico pasó de 8.5% en el año 2000, a 10.6% en el 2004.
  • En Costa Rica 1990: 8/100 000 habitantes pasó a 20/100 000 hab en 2004 c/prevalencia 8%.
aumento de la diabetes se asocia a la edad
Aumento de la diabetes se asocia a la edad
  • Ambos tipos de Diabetes (T1 y T2) están aumentando, pero se espera que la tipo 2 aumente más rápidamente en el futuro próximo, debido al aumento en la obesidad y disminución de la actividad física.
  • La Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta con la edad.
  • Para el año 2000 la prevalencia:
    • < 20 años 0.19%.
    • > 20 años 8.6%
    • > 65 años 20.1%
  • La prevalencia es similar en hombres y mujeres en adultos, aunque discretamente mayor en hombres mayores de 60 años.

Harrison´s Endocrinology, Chapter 17, pag 285, 16e, 2006.

sd metab lico se relacion con la edad
SdMetabólico se relacion con la edad

JAMA, January 16, 2002—Vol 287, No. 3

slide7

Estudios de prevalencia de diabetes en Costa Rica

Diabetes Mellitus en Costa Rica, 1ª Ed. 2006, pag 63.

PoblaciónySalud en Mesoamerica 5 (1), 2007.

tasas de mortalidad por diabetes por 100 000 por grupos de edad y por a os
TASAS DE MORTALIDAD POR DIABETES, POR 100.000, POR GRUPOS DE EDAD Y POR AÑOS

Grupos de edad Años

1972 1992 1997 2001

20 a 44 años 2.37 1.38 1.77 1.47

45 a 64 años 44.16 24-34 29.85 28.65

> de 65 años 216.90 115.62 146.95 182.86

  • Grupo de mayor mortalidad es el correspondiente a las PAM.

Resumido de “Plan Nacional de Atención de Diabetes, Dr Edwin Jiménez Sancho”, página 635, Diabetes Mellitus en Costa Rica, 2006

ancianos diab ticos tienen alta mortalidad
Ancianos diabéticos tienen alta mortalidad

Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica

http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html

cu les de los siguientes son considerados c riterios d iagn sticos para dmt2 seg n la ada
¿Cuáles de los siguientes son considerados criterios diagnósticos para DMT2 según la ADA?
  • HbA1c ≥ 6.5 %.
  • Glicemia ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8h).
  • Glicemia 2 horas post carga con 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl.
  • En pacientes con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglicémicas: una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.
  • Todos los anteriores.

American Diabetes Association. Diagnosis and classifcation of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S62-9.

la insulina y el glucag n antag nicamente regulan la homeostasis normal de la glucosa

(–)

(–)

(+)

(–)

(+)

hígado

La insulinay el glucagónantagónicamenteregulan la homeostasis normal de la glucosa

glucagón (célulasalfa)

páncreas

(+)

insulina

(células beta)

Producción de glucosa

Captación de glucosa

Glucosa en sangre

músculo y tejido adiposo

Porte D Jr y col. Clin Invest Med 1995;18:247-54.

Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.

fisiol gicamente la insulina aumenta en respuesta al nivel de glicemia

180

Glucosa

126

mg/dl ( - )

400

Insulina

105

Glucagón

200

pM ( - )

75

ng/l ( - )

0

-60

0

60

120

180

240

300

360

45

Fisiológicamente, la insulinaaumentaen respuestaal nivel de glicemia

72

Minutosdespués de la ingesta de alimentos

Am J PhysiolEndocrinolMetab 2003;284:E716-25.

slide14

Islote

Célulaalfa

Célula beta

La fisiopatología de la diabetes tipo 2 incluyetresalteracionesprincipales:

Célulaalfa

Produce glucagón en exceso

1. Deficienciade insulina

páncreas

Célula beta

Produce menosinsulina

músculo

y tejido graso

Hiperglucemia

hígado

2. Salidaexcesiva de glucosa

3. Resistencia a la insulina

(disminución de la captación de glucosa)

Adaptado de Buse JB y cols. En: Williams Textbook of Endocrinology. 10a ed. Filadelfia: Saunders, 2003:1427-83; Buchanan TA ClinTher 2003;25(suppl B):B32-46; Powers AC. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2005:2152-80; Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.

la producci n hep tica de glucosa est elevada en la diabetes tipo 2
La producciónhepática de glucosaestáelevada en la diabetes tipo 2

Alimentomezclado

Ayunas Posingesta

Glucosaderivada de los alimentos

Individuos control

(n = 5)

Producciónhepática de glucosa

Flujo de glucosa (mg·kg-1·min-1)

Captación de glucosa

Lo quedeberíamosatacar

AyunasPosingesta

Pacientes con diabetes

(n = 7)

Glucosaderivada de los alimentos

Flujo de glucosa (mg·kg-1·min-1)

Producciónhepática de glucosa

Datos de los individuos control y los pacientesdiabéticoscalculados de

Pehling G y cols. J Clin Invest 1984;74:985-91.

Captación de glucosa

Adaptado de Lebovitz HE y col. Changing the Course of Disease: Gastrointestinal Hormones and Tomorrow's Treatment of Type 2 Diabetes. Disponible en: http://www.medscape.com de Medscape Diabetes & Endocrinology, Nov. 2004. Se accedió al sitio en agosto de 2005.

fisiopatolog a de la dm cambia con la edad
Fisiopatología de la DM cambia con la edad
  • Factores Clásicamente Asociados:
    • Obesidad.
    • Sobrepeso.
    • Síndrome Metabólico.
    • Estilo de vida sedentario.
  • Cambios con el envejecimiento no son tomados en cuenta de manera tradicional… al igual que desenlaces de salud importantes en la población anciana (6 D’s):
    • Deterioro Cognitivo.
    • Deterioro en la movilidad.
    • Dolor crónico.
    • Discapacidad.
    • Dependencia.
    • Depresión.
con el envejecimiento los cambios en el metabolismo de cho s asemejan al sm
Con el envejecimiento los cambios en el metabolismo de CHO’sasemejan al SM

Glucosa Oral

Glucosa IV

DIABETES, VOL. 52, JULY 2003

slide21

células alfa

Eliminaciónde la glucosaal torrentesanguíneopor parte del hígado

  • Glucagón

de las células alfa (GLP-1)Glucodependiente

Las incretinasregulan la homeostasis de la glucosamediantesuefectosobre la función de lascélulaspancreáticas, suefecto se compromete con la edad.

Ingesta de alimentos

  • Glucodependiente
  • Insulina

de las células beta(GLP-1 y GIP)

Captaciónyalmacenamiento

de la glucosaen los músculosyotrostejidos

Liberación de las hormonas incretinas intestinales

páncreas

células beta

Control más estable de la glucosa

GLP-1 y GIP activas

tracto gastrointestinal

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30;AhrénB. CurrDiab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41;HolzGG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6;DruckerDJ. DiabetesCare 2003;26:2929-40.

qu hace diferente a un geriatra
¿Qué hace diferente a un geriatra?

Valoración Geriátrica Integral:

Enfoque basado en paciente y no en enfermedad.

Mortalidad no es necesariamente desenlace más importante:

Discapacidad.

Dependencia.

Dolor.

Depresión.

Demencia.

pacientes complejos abordaje complejo
Pacientes complejos = abordaje complejo

Procesos de envejecimiento

Polifarmacia

Alta Comorbilidad

Presentaciones atípicas de las enfermedades y Síndromes Geriátricos

Múltiples posibilidades etiológicas

slide26
Número de comorbilidades por presencia de diabetes en personas de 65 y más añosHealth & RetirementStudy (HRS), 2000
3 tipos de pacientes geri tricos
3 tipos de pacientes geriátricos:

Sobrevivientes “survivors”

Postergadores “Delayers”

Escapistas “escapers”

Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):484S–7S

modelo de fragilidad
Modelo de Fragilidad

Umbral de Discapacidad

Umbral Detección Clínico

MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS

Mecanismo de Enfermedad Única (exceso de entropia)

Acúmulo de Riesgos y Disfunción Homeostática

FUERZAS ENTRÓPICAS

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

la fragilidad es
La Fragilidad es…
  • Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático.
  • Distinto de la discapacidad.
  • Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad.
  • Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados.

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

slide30
Comorbilidades comunes entre adultos mayores: Enfermedades y Sd GeriátricosHRS, representativo de 35 millones de 65+ años, 2004.
problemas con el tratamiento
Problemas con el tratamiento
  • Mayoría descompensados aún con tratamiento complejo.
  • 68% están descompensados!!!

Rev. costarric. cienc. méd v.23 n.3-4 San José dic. 2002

estudio creles
Estudio CRELES
  • “Costa Rica: Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable”.
  • Prevalencia DMT2 más alta en mujeres (27.5% vs 18.8% hombres).
  • Discrepancias diagnóstico:
    • Prevalencia HbA1c ≥6.5% fue 12.3%
    • Prevalencia glicemia ayunas ≥126 fue 18.0%
  • 52.9% de los que reportaron DM tenían niveles HbA1c >6.5%.
relaci n con mortalidad de distintos biomarcadores en estudio creles

Relación con mortalidad de distintos biomarcadores en estudio CRELES

Rosero-Bixby L, Dow WH. Datos no publicados

metas del tratamiento
Metas del tratamiento
  • Disminuir riesgo cardiovascular.
  • Minimizar riesgo y severidad de hipoglicemia.
  • Minimizar riesgo y magnitud ganancia peso.
  • Considerar costos y beneficios de cada medicamento en particular.
  • Selección del tratamiento basado en niveles de HbA1c.
uso de hba1c como monitoreo
Uso de HbA1c% como monitoreo
  • Estudios ACCORD y VADT confirman que niveles más bajos se asocian con menor riesgo micro y macrovascular.
  • Estudio ACCORD también sugirió que ajustes excesivos o rápidos puede incrementar el riesgo.
  • Seguimiento se puede hacer cada 2-3 meses.
  • Importancia de estratificar es:
    • Niveles 7.6-9.0% ningún farmaco solo dará beneficio.
    • Niveles +9.0% INSULINA es la clave.
n mero de medicamentos prescritos pam con diabetes
Número de Medicamentos prescritos PAM con diabetes

Número de medicamentos prescritos

manejo basado en evidencia
Manejo basado en evidencia
  • Evidencia no concluyente en la efectividad de algunas intervenciones en ancianos.
  • Evidencia tomada de estudios realizados en poblaciones más jóvenes.
      • Extrapolación de beneficio.
  • Ancianos diabéticos son muy heterogéneos:
      • Extremadamente sanos.
      • Múltiples enfermedades, Sd geriátricos, complejos
caso cl nico femenina de 75 a os
Caso Clínico:Femenina de 75 años
  • DM de 2 años, HTA, ICC, hipercolesterolemia y osteoartrosis.
  • Viuda, maestra pensionada, vive sola, independiente en AI y ABVD.
  • Caídas ocasionales en casa, IUU ocasional, queja subjetiva de memoria.
  • Tx: tritace, clotride, atorvastatina, biprofenid, glucosamina, metformina.
  • PA 152/76 supino 134/70 de pie, IMC=18.3
  • MMSE=27/30 (no recuerdas palabras y pentágonos)
  • HgB A1C 9, LDL 110, gli ayunas 112, Gli 2h pp 240
condiciones geri tricas
Condiciones Geriátricas
  • Co-morbilidad: ≥50% con ≥3 enf crónicas.
  • Caídas: 30% por año, 10% con lesiones.
  • Demencia: 10% prevalencia.
  • Incontinencia urinaria: 3-11% prevalencia.
  • Polifarmacia: 23% tienen ≥5 medicamentos.
  • Dolor crónico: 25-50% prevalencia
  • Depresión: 15% cada año.
riesgos de la dm
Riesgos de la DM
  • Depleción de volumen y deshidratación.
  • Cicatrización alterada.
  • Fatiga y pérdida de peso.
  • IAM y muerte: ≥20 sobre los 10 años.
  • Amputación y ulceras: Dm más de 10 años.
  • Ceguera: riesgo menor 5% sobre los 10 años.
  • IRC menor 2% sobre los 10 años
targets glicemia
TARGETS glicemia
  • CONTROL MODERADO (Hb A1C 8%):
    • Glicemia pre-prandial 120-140
    • Glicemia noche menor 180
    • Glicemia promedio 205 (2-3 meses)
  • CONTROL ESTRICTO (Hb A1C menor 7%):
    • Pre-prandial 90-130
    • Post-prandial menor 180
    • Glicemia promedio 170 (2-3 meses).
muchas gracias
MuchasGracias

geriatriacr.wordpress.com