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POLOMEDICACION EN EL ADULTO MAYOR. DR. MARCOS MOULIA TUANA URUGUAY

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Presentation Transcript
polomedicacion en el adulto mayor
POLOMEDICACION EN EL ADULTO MAYOR

DR. MARCOS MOULIA TUANA

URUGUAY

2009

farmacoterapia
FARMACOTERAPIA

La terapéutica farmacológica es la más común e im-

portante en geriatría.

La medicación actual tiene una gran potencialidad

de beneficio, como así de yatrogenia si no es la ade-

cuada.

Las R.A.M. son la forma más común de yatrogenia

en el anciano.

El uso adecuado de los fármacos influye en la cali-

dad de vida de los mismos.

En E.E.U.U. la mala prescripción es la segunda cau-

sa de demandas legales.

consumo de medicamentos en geriatria
CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN GERIATRIA
  • 65 A 90 % DE LOS ANCIANOS CONSUMEN FARMACOS.(OMS).
  • EN INGLATERRA CONSUMEN EL DOBLE DE LA POBLACION GENERAL.
  • E.E.U.U. 13 % DE SU POBLACION ES ANCIANA LA CUAL CONSUME EL 40 % DE LOS HIPNOTICOS.
  • LOS PSICOFÁRMACOS OCUPAN EL SEGUNDO LUGAR EN LA PRESCRIPCION EN A.P.S. (CUBA).
patologias prevalentes en ancianos donde se prescriben 2 mas drogas
PATOLOGIAS PREVALENTES EN ANCIANOS DONDE SE PRESCRIBEN 2 Ó MAS DROGAS

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (52,40 %)

DIABETES MIELLITUS (36,10 %)

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA (32,20 % )

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (28,10 %)

NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 1983

evaluacion de nuevas drogas en ancianos ensayos terapeuticos
EVALUACION DE NUEVAS DROGAS EN ANCIANOSENSAYOS TERAPEUTICOS
  • EXCLUYEN GENERALMENTE A LOS ANCIANOS POR SU:

POLIPATOLOGIA

POLIFARMACIA

MAYOR SENSIBILIDAD A EFECTOS ADVERSOS

  • LOS ANCIANOS INCLUIDOS EN ESTUDIOS SON PERSONAS RELATIVAMENTE JOVENES EN BUENA SALUD.
  • LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES ES ADECUADAMENTE MONITORIZADA Y SUS RESULTADOS MEDIDOS EN MANERA PREDETERMINADA.
  • LOS RESULTADOS DE OTROS ENSAYOS NO PUEDEN EXTRAPOLARSE A LOS PACIENTES EN LA PRACTICA GERIATRICA COTIDIANA SIN UN PRUDENTE ANALISIS Y REFLEXION POR LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS.
  • SE DEBEN DISEÑAR ESTUDIOS CONTROLADOS EN PACIENTES GERIATRICOS.
  • ES NECESARIO UNA RIGUROSA FARMACOVIGILANCIA SOBRE EFICACIA Y TOXICIDAD DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS.
caracteristicas del anciano
POBLACION HETEROGENEA

Por edad

Patología previa

Por estado funcional

POLIPATOLOGIA

Consulta ambulatoria: 3.5 patologías (promedio)

Internación: 5 a 6 patologías (promedio)

FACTORES SUBYACENTES

Nutricionales

Médicos

Psicológicos

Farmacológiocs

Sociales

POLIFARMACIA

YATROGENIA

PROBLEMAS DE COMUNICACION

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE ADAPTACION

DISMINUCION DE LAS RESERVAS FUNCIONALES

CARACTERISTICAS DEL ANCIANO
caracteristicas del anciano que complican el tratamiento farmacologico
CARACTERISTICAS DEL ANCIANO QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

CARACTERISTICAS

POLIPATOLOGIA

FUNCIONES

FISIOLOGICAS

INTELECTUAL

Y SENSORIAL

ALTERACION

FARMACOCINETICA Y

FARMACODINAMICA

POLIFARMACIA

NRO. FARMACOS

BAJA ADAPTACION

DE REGIMEN

TERAPEUTICO

DEL POTENCIAL

DE INTERACCIONES

FARMACOLOGICAS

DEL EFECTO

TERAPEUTICO

POTENCIAL Y REAL

DE LA INCIDENCIA DE

EFECTOS ADVERSOS

los cambios fisiologicos del envejecimiento
LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

PUEDEN ALTERAR LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA, MÁS

AÚN SI SE TRATA DE UN ANCIANO FRÁGIL.

DICHOS CAMBIOS DEBEN SER TENIDOS EN CUENTA EN EL MOMENTO DE INDICAR Y/O

RETIRAR UN FÁRMACO Y REEVALUADO CUANDO SE ALTERA EL ESTADO DEL PACIENTE

CON SITUACIONES QUE PUEDEN ACENTUAR LAS CONSECUENCIAS DE DICHOS CAMBIOS.

(NIVEL DE HIDRATACIÓN, NUTRICIÓN, PATOLOGÍAS ASOCIADAS).

polipatologia
POLIPATOLOGIA
  • LOS ANCIANOS PRESENTAN UN PROMEDIO DE 3 A 5 PATOLOGÍAS.
  • EL 80 % DE LOS ANCIANOS PRESENTAN PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

JERARQUIA EN LA TOMA DE DECISIONES

  • PATOLOGIA CON RIESGO VITAL Y/O FUNCIONAL
  • CALIDAD DE VIDA
  • RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO
  • RELACIÓN COSTO/BENEFICIO
polifarmacia
POLIFARMACIA

USO EXCESIVO E INNECESARIO DE MEDICAMENTOS

Los ancianos consumen promedialmente 3 veces más medicamentos

que los jóvenes.

PREDISPONE:

AUMENTO POTENCIAL DE INTERACCIONES

Con 2 drogas es 6%

Con 5 drogas es 50%

Con 8 drogas es 100%

Debemos tomar en cuenta el consumo de alcohol, hierbas medicinales,

tabaco y jugo de pomelo.

AUMENTO DE R.A.M.

INCUMPLIMIENTO

ERRORES DE CUMPLIMIENTO

polifarmacia causas
POLIFARMACIA CAUSAS
  • Falta de evaluación geriatrico-gerontológica adecuada.
  • Tres o más enfermedades crónicas que afectan más de un órgano o sistema.
  • Prescripción ilógica o ineficaz.
  • Múltiples prescriptores con inadecuada comunicación.
  • Falla en establecer la duración de la terapéutica.
  • Falla en discontinuar drogas innecesarias o inefectivas.
  • Inadecuada educación del paciente y sus familiares o cuidadores.
  • Automedicación (drogas de venta libre, hierbas, etc).
  • Mala salud autopercibida.
polifarmacia12
POLIFARMACIA

Justificada en muchos casos es a menudo desproporciona-

da para los problemas que presentan los pacientes.

UNA POLIFARMACIA EXITOSA EXIGE:

  • Conocimiento racional de cada fármaco.
  • Evaluación riesgo/beneficio de cada droga.
  • Evaluación geriátrica-gerontológica.
  • Un plan terapéutico integrado.
  • Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.
  • Considerar siempre la posibilidad de yatrogenia: tanto al agregar como al suspender un fármaco.
  • Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas y

ajustadas.

slide13
LA POLIFARMACIA SE TIENE QUE LIMITAR A AQUELLOS PACIENTES DONDE LOS BENEFICIOS JUSTIFICAN LOS RIESGOS
slide14
LA ECUACION RIESGO/BENEFICIO DEBE

SER CONSIDERADA EN LA ASISTENCIA MULTIDISCIPLINARIA.

  • LA TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA DEBE

SER EVALUADA, DECANTADA Y SINTETI-

ZADA CON CRITERIO HOLISTICO Y RA-

CIONAL. EN ESTA INSTANCIA ES FUNDA-

MENTAL LA ACTUACIÓN DE: GERIATRA

INTERNISTA

MEDICO DE

FAMILIA

valoraci n geri trica integral
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
  • COMPRENDE:

VALORACIÓN CLÍNICA

VALORACIÓN FUNCIONAL

VALORACIÓN MENTAL

VALORACIÓN SOCIAL

polifarmacia consecuencias
POLIFARMACIACONSECUENCIAS
  • ↑ DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
  • ↑ DE LAS R.A.M.
  • FAVORECE EL ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN.
  • FAVORECE EL IMCUMPLIMIENTO.
  • ↑ EL CONUMO Y EL GASTO SANITARIO:

directo

indirecto

  • ↑ DE LA MORBILIDAD/MORTALIAD:

↑ de consultas.

↑ de internaciones.

  • ↓ DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE (A.V.D., A.I.V.D.)

CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN

drogas de alternativa
DROGAS DE ALTERNATIVA

Pueden adecuarse en forma racional si se sustituye la droga de elección por una de alternativa a la medida de las necesidades del paciente.

reacciones adversas medicamentosas
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS
    • LAS R.A.M. AUMENTAN CON LA EDAD Y EL NÚMERO DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS.
    • EL RIESGO DE R.A.M. EN LOS ANCIANOS ES DEL 10 AL 25 %. (dos a tres veces más que a los 30 años).
    • SON FUENTES DE INTERNACIÓN (3 – 17 %) Y DE MAYOR MORBI/MORTALIDAD.
    • EL 22 % DE LAS R.A.M. SE DEBERÍAN A INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
  • FACTORES PREDISPONENTES
    • CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS DEL ENVEJECIMIENTO.
    • POLIPATOLOGIA.
    • POLIFARMACIA.
    • POBRE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO (40 %).
    • POBRE SUPERVISIÓN.
    • FALLA EN EL AJUSTE PERIÓDICO DE LAS PRESCRIPCIONES.
interacciones medicamentosas
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

DEFINICION:

SE DENOMINA INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA A LA MODIFICACIÓN DE

LOS EFECTOS DE UN FÁRMACO CAUSADO POR LA ADMINISTRACIÓN

CONJUNTAS DE OTRAS SUSTANCIAS:

  • FÁRMACOS
  • ALIMENTOS
  • HIERBAS (productos naturales).

LA INTERACCION PUEDE TENER SIGNIFICACION CLINICA TANTO AL

ADICIONAR COMO AL RETIRAR UNA DE ESTAS SUSTANCIAS.

CONSECUENCIAS SOBRE:

EL PACIENTE:

  • FAVORABLES
  • DESFAVORABLES

EL FARMACO:

  • AUMENTA LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …… ↑ TOXICIDAD
  • DISMINUYE LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …. ↓ EFECTOS
mecanismos de las interacciones
MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES

SON VARIOS Y PUEDEN ASOCIARSE ENTRE SI

I – FARMACÉUTICAS O INCOMPATIBILIDADES DEBIDAS A REACCIONES

QUÍMICAS ENTRE FÁRMACOS PREVIAS A SU ADMINISTGRACION.

II – FARMACOCINÉTICAS:

SE PUEDEN DAR:

ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

METABOLISMO: inductores o

inhibidores enzimáticos

ELIMINACION

III – FARMACODINÁMICAS:

SUMA O POTENCIACIÓN

ANTAGONISMO

farmacos con mayor riesgo de interacciones en el anciano
FARMACOSCON MAYOR RIESGO DE INTERACCIONES EN EL ANCIANO

INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO

AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, WARFARINA

VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN

los ancianos tienen un menor volumen de distribución para fármacos hidrosolubles:

AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, D.P.H., ETANOL,TEOFILINA

ALTO PORCENTAJE DE UNIÓN PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (principalmente

a la albúmina)

ACIDO VALPROICO, A.I.N.E.S., FENITOINA, HORMONAS TIROIDEAS, WARFARINA

VIDA MEDIA LARGA Y FORMAS GALENICAS DE ACCION PROLONGADA

CLORTALIDONA, DIAZEPAM, AMLODIPINA

METABOLITOS DE VIDA MEDIA LARGA: MEPERIDINA, PROPOXIFENO

INDUCCION O INHIBICION ENZIMATICA:

METABOLIZACION DE FASE I DISMINUIDA

LOS QUE ALTERAN LA FUNCION RENAL: DISMINUIDA EN EL ANCIANO

sindromes mayores por farmacos r a m
SINDROMES MAYORES POR FARMACOS (R.A.M.)
  • DETERIORO CONGINITIVO Y SINDROME CONFUSIONAL

(benzodiazepinas, barbitúricos, opiodes, corticoides, anticonvulsivantes, antipar-

parkisonianos, B bloqueantes, anticolinérgicos,digoxina)

  • DEPRESIÓN

(neurolépticos, anti-hipertensivos de acción central, ansiolíticos, B blo-

queantes liposolubles).

  • MOVIMIENTOS ANORMALES

(antipsicóticos)

  • CAIDAS

(antipsicóticos, antidepresivos, benzodiazepinas, antihipertensivos,

diuréticos, anticolinérgicos)

  • SINDROME ANTICOLINERGICO

(ya descripto)

  • HIPOTENSION ORTOSTATICA

(antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, diuréticos).

prolongacion del intervalo q t
ANTIARRITMICOS

Clase Ia - quinidina, procainamida, disopiramida.

Clase Ic – encainida

Clase III – sotalol, amiodarona

ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS (de uso frecuente)

macrólidos

trimetropin-sulfametoxazol

ketoconazol

algunas fluorquinolonas

pentamidina

cloroquina

amantadina

ANTIHISTAMINICOS (anti H1)

astemizol

terfenadina

PROCINETICOS

cisaprida

PSICOFARMACOS

triciclícos

tetraciclícos

halloperidol

fenotiazinas

PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T

RIESGO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA TORSADES DE POINTES

FARMACOS

efectos anticolinergicos
ANTIPARKINSONIANOS ANTICOLINERGICOS

PROCICLIDINA

BIPERIDENO

ANTIHISTAMINICOS H1 CLASICOS

CLORFENIRAMINA

PROMETAZINA

DIFENHIDRAMINA

ANTIPSICOTICOS

CLORPROMAZINA

THIORIDAZINA

HALOPERIDOL

CARDIOVASCULARES

QUINIDINA

PROCAINAMIDA

DISOPIRAMIDA

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

IMIPRAMINA

CLORIMIPRAMINA

NORTRIPTILINA

MAPROTILINA

ANTIESPASMODICOS

MONOFARMACOS O ASOCIACIONES MULTIPLES, DE VENTA LIBRE

EFECTOS ANTICOLINERGICOS
patrones de uso de medicamentos
PATRONES DE USO DE MEDICAMENTOS
  • CUMPLIMIENTO : USO CORRECTO.
  • NO CUMPLIMIENTO:

MODIFICA LA RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO

- ABUSO

- OMISIÓN

- USO ERRATICO

DISMINUYE LA PROBABILIDAD DEL BENEFICIO TERAPEUTICO:

- OMISIÓN

- USO ERRÁTICO

AUMENTA EL RIESGO DE R.A.M.

- ABUSO

- USO ERRATICO

EL 85 % DE LOS ANCIANOS SE AUTOADMINISTRAN LA MEDICACIÓN.

EL NO CUMPLIMIENTO ES SUPERIOR AL 50 % EN ANCIANOS.

incumplimiento
INCUMPLIMIENTO
  • MALA ADHERENCIA O NO ADHERENCIA:

es no iniciar la indicación, cumplirla parcial y/o irregularmente o abandono prematuro de la misma.

  • En la población geriátrica se estima alrededor del 50 %.
  • Los médicos, en general, subestiman este problema.
consecuencias del incumplimiento
CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO
  • Fracasos terapéuticos.
  • Progresión y/o descompensación de la enferme-

dad.

  • Reacciones adversas medicamentosas.
  • Diagnósticos incorrectos.
  • Tratamientos innecesarios.
  • Incremento en los costos asistenciales.
mal cumplimiento terapeutico
FACTORES DEL TRATAMIENTO FACTORES DELPACIENTE

POLIFARMACIA DETERIORO COGNITIVO

DOSIS DIARIAS MULTIPLES ALTERACIONES SENSORIALES

TRATAMIENTO LARGA DURACION PROBLEMAS SOCIO-ECONOMICOS

EFICACIA NO EVIDENTE A CORTO NIVEL CULTURAL

PLAZO

VARIOS PRESCRIPTORES AUTOMEDICACION

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ACTITUD NEGATIVA HACIA LA

FALTA DE INFORMACION MEDICACION

RELACION MEDICO-PACIENTE VIVIR SOLO

EVITAR LA PRESCRIPCION ENVASES

EN DIAS ALTERNOS

EVALUAR PERIODICAMENTE EL ESTADO COGNITIVO, LA AUDICION Y LA AGUDEZA VISUAL

MAL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
yatrogenia
YATROGENIA
  • Su riesgo está aumentado en el anciano por su mayor contacto por el sistema sanitario y las características propias de este grupo etario.
  • La yatrogenia medicamentosa es la más frecuente.
  • Es necesario pensar en ella a fin de prevenirla y detectarla precozmente.
  • El reconocimento de las posibilidades yatrogénicas

es uno de los principios éticos de la profesión mé-

dica.

terapeutica racional
TERAPEUTICA RACIONAL

Preguntas a plantearse frente a cada paciente:

  • Cuales son los problemas terapéuticos detectados.
  • Cuales son los objetivos terapéuticos a alcanzar.
  • Cuales son los métodos terapéuticos disponibles.
  • Cual es la estrategia terapéutica adecuada.
  • Cuales son los controles necesarios.
  • Cómo se evalúa un plan terapéutico.
terapeutica geriatrica adecuada
TERAPEUTICA GERIATRICA ADECUADA
  • EVALUACION GERIATRICA-GERONTOLOGICA COMPLETA

PERMITE TENER OBJETIVOS CLAROS.

CONSIDERAR LAS PRIORIDADES DEL PACIENTE.

  • CONOCIMIENTO RACIONAL DE CADA FARMACO
  • EVALUACION RIESGO/BENEFICIO DE LA PRESCRIPCION
  • PLAN TERAPEUTICO CONCEBIDO EN SU CONJUNTO
  • MEJORAR LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES PRESCRIPTORES
  • EVALUACION PERIODICA
  • POSOLOGIA LO MAS SIMPLE POSIBLE

LIMITAR EL NUMERO DE MEDICAMENTOS.

LIMITAR EL NUMERO DE DOSIS.

HORARIOS MEMORIZABLES.

  • ELIMINAR FARMACOS INNECESARIOS
  • INFORMACION AL PACIENTE Y FAMILIARES O CUIDADORES
terapeutica geriatrica
TERAPEUTICA GERIATRICA
  • LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS EN EL ANCIANO DEBEN SER: INDIVIDUALIZADAS EN BASE A UNA EVALUACIÓN GERIATRICA-GERONTOLÓGICA EXHAUSTIVA.
  • NO SE EXCLUYE NINGUNA MEDIDA TERAPÉUTICA POR LA EDAD.