traitement chirurgical du syndrome du canal carpien l.
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

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TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN. Renaud DEGEORGES. Clinique Pasteur, Valence. INTRODUCTION. 1 ère localisation de compression nerveuse Fréquent : incidence : 0,1 à 0,3 % prévalence : 3 à 16 % 3 à 5 femmes / 1 homme Âge moyen 45-50 ans Bilatéral 1/3 cas. HISTOIRE.

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Presentation Transcript
traitement chirurgical du syndrome du canal carpien

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Renaud DEGEORGES

Clinique Pasteur, Valence

introduction
INTRODUCTION
  • 1ère localisation de compression nerveuse
  • Fréquent :
      • incidence : 0,1 à 0,3 %
      • prévalence : 3 à 16 %
  • 3 à 5 femmes / 1 homme
  • Âge moyen 45-50 ans
  • Bilatéral 1/3 cas
histoire
HISTOIRE
  • J. PAGET (1854) : 2 cas post traumatiques
  • J. PUTNAM (1880) : 37 cas  idiopathiques, physiopathologie, description clinique
  • F. SCHULTZ (1893) : « acroparesthésies »
  • J.R. HUNT (1909) : déficit moteur lié à un SCC
  • P. MARIE, Ch. FOIX (1913) : section RF proposée sur nécropsies
  • H. GALLOWAY (1924) : 1ère section RF avec récidive à 5 mois
  • J.R. LEARMONTH (1933) : 1er « mini-open »
  • F.P. MOERSCH (1938) : « SCC » mais physiopathologie…
  • B.W. CANNON et J.G. LOVE (1946) : 1ère neurolyse sur SCC idiopathique
  • G.S. PHALEN (1950) : signe de Phalen et CAT moderne
anatomie
ANATOMIE
  • 1 = Retinaculum des fléchisseurs
  • 2 = N. MEDIAN
  • 3 = FCR
  • 4 = FP1
  • 5 = FCS FCP
  • 6 = N. ULNAIRE
variations anatomiques reconnues responsables de scc
VARIATIONS ANATOMIQUES RECONNUES RESPONSABLES DE SCC
  • Palmaris longus (Keese JHS B 2006)
  • Lombricaux hypertrophiés
  • Flexor digitorum superficialis long, digastrique, surnuméraire…
  • Palmaris longus inversé
  • Anastomose Long Fléchisseur du pouce / Fléchisseur commun profond de l’index (Linburg,Comstock)
  • Abductor digiti minimi accessorius
  • Variantes du long Fléchisseur du pouce
  • Anévrysme d’une artère médiane
  • Pseudarthrose congénitale de l’hamulus
  • ….
etiologies

TRAUMATIQUES

    • FEIR, Luxation carpe…
    • Microtraumatismes répétés
  • « MECANIQUES »
    • Cannes anglaises
    • Synovites
    • Tumeurs, kystes
    • Malformations vasculaires (Fistules…)
  • ENDOCRINIENNES
    • grossesse, ménopause
    • Diabète, hypothyroïdie, acromégalie…
  • AUTRES
    • I. Rénale / Dialyse (fistule, névrite, amylose)
    • Maladies de surcharge, Amylose, Goutte
    • Sarcoïdose, sclérodermie
    • Myélome, leucémie
    • Obésité
    • Intoxication (BB, Li, ergotamine…)
    • Carences vitaminiques (B6)
ETIOLOGIES
maladie professionnelle
MALADIE PROFESSIONNELLE ?
  • OUI pour
    • Tâches répétitives, prolongées, avec flexion/extension du poignet, surtout si usage avec prise de force
  • PAS pour clavier / PC (?)

Palmer KT, 2007 méta-analyse de 38 articles 1990-2005

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POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?

Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ?

Coût (4x moins)

Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ?

Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal

Risques de la chirurgie

Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990)

En attente de la chirurgie ?

Le patient ne veut pas d’intervention…

Le chirurgien ne veut pas d’intervention…

slide9

POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?

Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ?

Coût (4x moins)

Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ?

Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal

Risques de la chirurgie

Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990)

En attente de la chirurgie ?

Le patient ne veut pas d’intervention…

Le chirurgien ne veut pas d’intervention…

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TRAITEMENT MEDICAL

AINS

AIS per os / infiltration

(effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries)

(effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries)

Vitamine B6

Attelles nocturnes

Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…)

US, ionophorèse

Ostéopathie, acupuncture

Ergothérapie (++ gestes manuels)

slide11

TRAITEMENT MEDICAL

AINS

AIS per os / infiltration

(effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries)

(effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries)

Vitamine B6

Attelles nocturnes

Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…)

US, ionophorèse

Ostéopathie, acupuncture

Ergothérapie (++ gestes manuels)

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- voie palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- 2 voies d’abord

- 1 voie d’abord

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- voie palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- 2 voies d’abord

- 1 voie d’abord

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TECHNIQUES à CIEL OUVERT

voie antébrachio-palmaire

Large incision à la face antérieure de la paume et du poignet

Indications rares

- Reprise chirurgicale avec exploration large du nerf médian

- Chirurgie tumorale

- Synovectomie extensive

- Gestes associées (plasties du RF ou d’opposition…)

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- voie palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- 2 voies d’abord

- 1 voie d’abord

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TECHNIQUES à CIEL OUVERT

voie palmaire

Gold standard

Section du RF sur son versant cubital

1,5 à 2,5 cm de long

Écarteurs longs et étroit

- Possibilité de biopsie de synoviale

- exploration limitée

- possibilité de plasties associées du RF ou d’opposition

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- voie palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- 2 voies d’abord

- 1 voie d’abord

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TECHNIQUES à CIEL OUVERT

Mini-open

Instrumentation dédiée avec canule large et ligamentotome

Lee 1996

section antérograde

- exploration très limitée

section rétrograde

section mixte

- Avec ou sans transillumination (Lightknife)

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- voie palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- 2 voies d’abord

- 1 voie d’abord

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TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

Points communs

- repères anatomiques

- courbe d’apprentissage

- toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très serré)

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- voie palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- 2 voies d’abord

- 1 voie d’abord

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- voie palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- 2 voies d’abord

- 1 voie d’abord

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SUITES OPERATOIRES

Pas d’attelle (Finsen 1999, Bhatia 2000, Martins 2006)

Pansement J3ou J5 ou J8 ou J15

Autorééducation voire rééducation à J21 ?

Syndrome du « talon » ou pillar pain

Douleur de la paume pendant 2 semaines à 6 mois

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RESULTATS

Appréciation selon des critères objectifs

Questionnaires standardisés (Boston…)

Quick DASH (Beaton 2005)

Bons résultats 80-95% selon les séries

Récupération nerveuse (sensitive et motrice)

- partielle selon l’âge, tabac, délai d’atteinte, neuropathie associée…

- à attendre sur les 2 ans postopératoires

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Quelle est la valeur d’un EMG post-opératoire pour prédire l’intérêt d’une reprise chirurgicale en cas de douleurs persistantes ?

Très faible…

Examen clinique répété bien supérieur

IRM sinon pour cause intra-canalaire (tumeur, synovite)

Doute sur section de nerf … EMG à partir de J21 post opératoire

EMG permet parfois d’attendre et de calmer un patient angoissé…

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Réapparition des symptômes après un intervalle libre

Travail manuel répétitif intensif ?

Problème associé : NCB, TOS, PTS, polynévrite…

Section incomplète du LAAC

Diagnostic initial incorrect

Syndrome de « masse » intracanalaire ou problème osseux

EMG (même labo ou pas)

IRM

Fibrose => lambeau ? (synovial, musculaire, fascial, dermo-graisseux, matériel synthétique)

Synovite persistante ou récidivante

Plusieurs facteurs en fait ?

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Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

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Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

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Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

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Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

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Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

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Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

slide33

Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de décompression chirurgicale ?

Parfois

Avec un bon dossier clinique (souvent la clinique n’est pas si normale avec déficits sensitifs minimes ou début d’amyotrophie)

slide34

Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de décompression chirurgicale ?

Être sûr du neurologue, voir les valeurs +++

infiltrations tests corticoïde si clinique normale ?

JAMAIS d’intervention après un seul RDV ….

RDV à 2-3 mois si forme EMG grave

RDV à 6 mois si forme EMG modérée

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Est-il licite d’opérer un syndrome du canal carpien à EMG normal ?

Il peut être licite (phase oedémateuse très gênante chez un patient avec un manuel répétitif hors contexte AT et MP)…

Avec un bon dossier clinique…

Après une ou deux infiltrations tests (xylocaîne et corticoïde) …

JAMAIS après un seul RDV …

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Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

120 000 interventions par an environ en 2003

Ambulatoire 85% en 1993, 95% en 1999

Quand cartographie selon code PMSI ?

2003

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Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

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Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

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Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

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Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

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Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

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Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

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CAT en post-opératoire pour assurer une cicatrisation harmonieuse ?

Pansement tardif > J3

Pas d’intérêt de l’attelle

Pas d’intérêt de la rééducation

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Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopie

5 META-ANALYSES « endo » vs « ouvert »

BOECKSTYNS 1999 :

0,3% complications nerveuses en « endo » vs 0,2% à ciel « ouvert »

PALMER 1999 :

1,47 fois plus de complications nerveuses en « endo » vs ciel « ouvert »

SCHOLTEN 2004:

« endo » = ciel « ouvert » pour retour au Travail et activités quotidiennes

THOMA 2004:

« endo » mieux que ciel « ouvert » pour les « douleurs cicaatricielles et force à 3M mais idem après

Mais … 3x plus de complications nerveuses

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Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopie

CONTRE-INDICATIONS de l’endoscopie

synovite +++

reprise chirurgicale

tumeur

troubles de l’hémostase

canal carpien très serré (dilatateurs)

polynévrite ?

courbe d’apprentissage +++

L’endoscopie est là pour nous permettre de voir ce que l’on fait…

toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très serré)