Dépistage et traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil

1. Dépistage et traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) Anne-Sophie Veyer Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie 94 Chevilly Larue

2. 2 à 5% de la population adulte,soit 1 à 3 millions de la population française.Sa prévalence est estimée à 2% chez la femme et 4% chez l’homme.

3. Le syndrome d’apnées du sommeil pour vous?

4. Le SAOS dans une population de médecins généralistes SAOS. Etude de pratiques en médecine générale. Une enquête descriptive auprès de 108 praticiens militaires. S. Ballivet de Régloix. 2009

5. Facteurs de risque cités: • Obésité 100% • L’hygiène de vie 56%: alcool, tabac, médicaments, position dans le lit • L’anatomie30%: dysmorphie faciale, obstacle ORL (hypertrophie amygdalienne), gros cou

6. Signes cliniques cités: • somnolence 73% • ronflement 73% • asthénie 65% • apnées 60% • HTA 29% • réveils nocturnes 17% • céphalées 15% • troubles psychiques 10% • obésité 10% • nycturie rare • RGO rare

7. Complications citées (1): • Cardiovasculaires 67%: HTA, cardiopathies ischémiques, AVC • Troubles de vigilance 47% • Troubles de l’humeur 33% • Accidents de la voie publique 28% • Altérations des fonctions intellectuelles 18% • Sociopathie 14%

8. Complications citées (2): • Altération des performances physiques 5% • Mort subite 5% • Troubles respiratoires 4% • Troubles sexuels 3% • Autres 8% : retentissement sur la vie quotidienne, céphalée, contrainte du traitement, mauvais sommeil, syndrome métabolique

9. La prise en charge citée: • Consultation spécialisée (ORL, pneumo ou neuro): 100% • Prise en charge diététique: 53% • Diagnostic par: • enregistrement du sommeil: 87% • saturation en O2 nocturne: 12% • Affirmation du diagnostic par: • le nombre d’apnées: 67% • la variation de la saturation en O2: 31% • Ttt par ventilation en pression positive: 62%

10. Dans la littérature: 3 études 1- The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle-Aged AdultsYoung 1993 602 patients de 30 à 60 ans. Diagnostic par PSN. • Le SAOS est plus fréquent chez l’homme. • Pour les hommes, plus fréquent entre 40 à 49 ans. Pour les femmes, entre 50 à 60 ans. • L’obésité est un facteur de risque significatif. • Les ronfleurs habituels ont un score d’apnées plus élevé. • Les porteurs de SAOS sont plus somnolents.

11. 2- Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea and Related Clinical Features in a Population-based Sample of Subjects Aged 30 to 70 Yr.J. Duran 20012794 patients de 30 à 70 ans. Diagnostic par PSN. • L’association Apnée + Ronflements + SpO2<90% pendant 30% du temps de sommeil est significativement associée au score d’apnées indépendamment de l’âge et du sexe. • La somnolence seule n’est pas corrélée au score d’apnées. • L’HTA est significativement corrélée au score d’apnées indépendamment d’autres facrteurs.

12. 3- Prévalence des symptômes du syndrome d'apnées du sommeil. Étude dans une population française d'âge moyen. Meslier20074442 patients de 33 à 69 ans. Pas de PSN. • Les principaux symptômes de SAOS retenus sont: ronflement + somnolence diurne et/ou apnées constatées. • Ils sont retrouvés dans 7,5% de la population. • Les facteurs de risque reliés sont: le sexe, l’âge, l’IMC, l’état de santé ressentie comme médiocre et l’usage de tranquillisants et chez l’homme, l’HTA et la consommation alcoolo-tabagique. • D’autres symptômes orientent la suspicion de SAOS: le sommeil agité, les réveils fréquents au cours de la nuit, un réveil matinal difficile et des céphalées matinales.

13. En résumé • Symptômes: Somnolence, Ronflement, Apnées constatées • Facteurs de risque: obésité, homme • Complication: HTA

14. D’autres symptômes de SAOS Moins caractéristiques, de fréquence variable dans la littérature. • Manifestations nocturnes : • nycturie • pillow spot • bouche sèche • sueurs • Manifestations diurnes : • troubles des fonctions intellectuelles (concentration, mémoire) • troubles de l’humeur (de la simple irritabilité à la dépression) • RGO • troubles sexuels (baisse de libido, troubles d’érection)

15. Profil type du patient apnéique • Homme • De plus de 50 ans • Surcharge pondérale • HTA • Gros ronfleur • Somnolent /asthénique • Apnées constatées

17. Impression cliniqueMéta-analyse. Ross 2000 Peu spécifique: 60 % Peu sensible: 50 % • valeur prédictive positive 8 %, • valeur prédictive négative 92 % pour une prévalence de 3 %

18. Les questionnaires:Aide au diagnostic

19. Questionnaire de somnolence d’EPWORTH Epworth ≥9: risque de somnolence

20. questionnaire de BerlinTaille (m) ____ Poids (kg)____Âge____Homme / Femme. CATÉGORIE 1 1. Ronflez-vous? .Oui . Non . Ne sais pas 2. Votre ronflement est : . Légèrement plus fort que la respiration . Fort comme la parole . Plus fort que la parole . S’entend d’une pièce voisine 3. Fréquence du ronflement . Presque tous les jours . 3-4 fois/semaine . 1-2 fois/semaine . 1-2 fois/mois . Jamais 4. Votre ronflement gêne-t-il les autres? . Oui . Non . Ne sais pas 5. A-t-on remarqué que vousarrêtez de respirer pendant votresommeil? . Presque tous les jours . 3-4 fois/semaine . 1-2 fois/semaine . 1-2 fois/mois . Jamais CATÉGORIE 2 6. Etes-vous souvent fatiguéaprès avoir dormi? . Presque tous les jour . 3-4 fois/semaine . 1-2 fois/semaine . 1-2 fois/mois . Jamais 7. À l’état éveillé, vous sentez-vous fatigué? . Presque tous les jours . 3-4 fois/semaine . 1-2 fois/semaine . 1-2 fois/mois . Jamais 8. Vous êtes-vous déjà assoupi enconduisant? . Oui . Non 9. Avec quelle fréquence cela se produit-il? . Presque tous les jours . 3-4 fois/semaine . 1-2 fois/semaine . 1-2 fois/mois . Jamais CATÉGORIE 3 10. Êtes-vous hypertendu? . Oui . Non . Ne sais pas

21. Questionnairede Berlin Haut risque de SAOS : 2 catégories ou plus ont un score positif. Faible risque de SAOS : 0 ou 1 catégorie a un score positif. Sa validité: Pour un IAH=10/h: sensibilité 62,5%, spécificité 53%, VPP 38,4%, VPN 74,2%. Pour un IAH=15/h: sensibilité 67,5%, spécificité 52%, VPP 25%, VPN 84,7%.

22. Définition du SAOS • Apnée: arrêt respiratoire ≥ 10 secondes • Hypopnée: diminution du flux respiratoire de plus de 50%, ≥ 10s, avec désaturation de la SpO2 ≥ 3% • SAOS si index d’apnées-hypopnées ≥ 5/heure SAOS léger = IAH de 6 à 15/ h SAOS modéré = IAH de 16 à 30/ h SAOS sévère = IAH > 30/ h

23. Physiopathologie

25. Moyens diagnostic • Polysomnographie • Polygraphie respiratoire • Dépistage: Apnea Link

31. SAOS: une cascade pathologique Pendant le sommeil (relâchement musculaire) Collapsus et obstruction des VAS (ronflement) Apnées et hypopnées (>5/ H) Eveils inconscients Efforts respiratoires Fragmentation et allégement Stress cardiaque du sommeil (hypertonie sympathique) Somnolence diurne , troubles cognitifs HTA, AVC, Angor

32. Complications du SAOS • Mortalité • Risques cardiovasculaires : • HTA • Coronaropathie • Troubles du rythme • AVC • HTAP

33. Complications (2) Accidents du travail Accidents de la route: 2 à 7 fois plus Troubles cognitifs et mnésiques

34. Complications (3) • Décompensationd’un problème respiratoire • BPCO = overlap syndrome • IRC restrictive • Pariétale • Neuromusculaire • Syndrome d’obésité-hypoventilation

35. Traitements • 5 types: • Intervention comportementale • Pression Positive Continue (PPC) • Orthèses endo-buccales • Chirurgie • Médicaments

36. 1. Interventions comportementales Réduction du surpoids Thérapies positionnelles Suppression alcool, tabac, sédatif

37. 2. La Pression Positive Continue Sullivan 1983 Traitement de référence des SAOS modérés à sévères Problématique essentielle: tolérance et observance

39. PPC : mécanismes d’action Attelle pneumatique : • diamètre des voies aériennes supérieures • volume pulmonaire • pression requise si  tendance au collapsus (poids, alcool, sédatifs, stades de sommeil)

42. PPC : modes et humidification • Modes: constant piloté ou auto ajusté flexible (pression expiratoire) double niveau de pression auto asservie (ASV) • Humidificateur à air chaud intégré ou non

43. Interfaces: masques et harnais

44. Effets du traitement par PPC • Hauts niveau de preuve:  IAH (<10)  Somnolence • Faibles niveaux de preuve:  qualité de vie  stades profonds de sommeil  fonctions cognitives  TA diurne et nocturne  risque cardiovasculaire  accidents de voiture  AC/FA après cardioversion  FEVG si Insuffisance cardiaque  médiateurs de l’inflammation  insulinorésistance

45. Effets secondaires de la PPC • Dus au masque: Fuites  inconfort, bruit, conjonctivite Blessures et marques cutanées Sécheresse buccale Claustrophobie • Symptômes nasaux: Epistaxis Congestion/obstruction Douleur Rhinite/ rhinorrhée • Autres: Intolérance à la pression Aérophagie

46. Acceptation et adhésion à la PPC • Acceptation de la PPC = accepter de faire l’essai de PPC: 50 à 85% • Adhésion à la PPC = observance d’au moins 4 heures /nuit, 70% des nuits: # 70% à 3 ans

47. PPC: conclusion • Meilleur traitement du SAOS modéré à sévère. • Le bénéfice clinique est le plus souvent rapidement évident et supérieur à la contrainte. • L’adhésion au long cours est meilleure que celle des médicaments dans les autres maladies chroniques. • L’amélioration de l’observance relève souvent d’aménagements techniques. • La prise en charge éducative peut permettre aux patients de mieux supporter la PPC.

48. 3. orthèses d’avancée mandibulaire • Mécanismesd’action: • Augmentation du calibre des voiesaériennessupérieures • Diminution du risque de collapsus des voiesaériennessupérieures par mise en tension de la paroipharyngée‏

49. OAM les pluscourantes en France Orthèse type O.R.M. - Traction Orthèse type Herbst - Propulsion

50. Effetssecondaires des OAM (1) Fréquents: Douleursdentaires, gingivales Engourdissementarticulaire et sensation de perte de l’occlusion Hypersalivation Sécheressebuccale