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Traitement chirurgical du pneumothorax spontané

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Traitement chirurgical du pneumothorax spontané. Enseignement DESC chirurgie cardio-thoracique Rennes 10 et 11 Mars 2006 Sébastien FRANCO – CHU Poitiers P. Corbi – P.Menu – P.Dumont. Classification clinique. Spontané - Primaire : absence de pneumopathie connue

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Presentation Transcript
traitement chirurgical du pneumothorax spontan
Traitement chirurgical du pneumothorax spontané

Enseignement DESC chirurgie cardio-thoracique Rennes 10 et 11 Mars 2006

Sébastien FRANCO – CHU Poitiers

P. Corbi – P.Menu – P.Dumont

classification clinique
Classification clinique

Spontané

- Primaire : absence de pneumopathie connue

- Pneumopathie sous-jacente connue

- Cataménial : en conjonction avec la menstruation

Traumatique

- Iatrogène

- Non iatrogène :

- traumatisme thoracique à pénétration

- traumatisme thoracique non pénétrant

pneumothorax primaire
Pneumothorax primaire
  • Spontané primaire :
    • Parenchyme sain
    • Sujet jeune (pic à 25 ans)
    • Rupture de blebs
    • Récidive : 30% Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-9.
pneumothorax secondaire
Pneumothorax secondaire
  • Spontané secondaire :
    • Poumon emphysémateux
    • Rupture de bulle d’emphysème
    • Mauvaise tolérance respiratoire
    • Risque de récidive : 40 %
indications
Indications

1er épisode

surveillance

exsufflation

drain

indications1
Indications

1er épisode

guérison

surveillance

exsuflation

drain

indications2
Indications

1er épisode

guérison

Chirurgie

surveillance

exsuflation

drain

échec

> 7j

indications3
Indications

2éme épisode

1er épisode

guérison

Chirurgie

surveillance

exsuflation

drain

échec

> 7j

indications chirurgicales
Indications chirurgicales
  • Pneumothorax persistant malgré le drainage
  • Pneumothorax récidivant

-------

  • Bascule (bilatéral métachrone) / Risque : bilatéral synchrone
  • Premier épisode de pneumothorax (impératifs socioprofessionnels / aptitude )
  • Anomalie scannographique
  • Hemopneumothorax
  • Interet économique ?
  • Indication discutée: pré - greffe
sp cificit
Spécificité

Light : « Dans le choix du traitement d’un patient individuel, il faut toujours réaliser qu’un PSP n’est que très rarement un événement dangereux, et n’est au plus souvent autre qu’une gêne »

Préoccupation quotidienne 1 / 10000 / an

Patients jeunes

Droit à l’erreur limité

anesth sie
Anesthésie
  • Anesthésie générale avec intubation sélective indispensable pour exclure le poumon
analg sie p ri op ratoire
Analgésie péri - opératoire

– l’autoadministration par voie intraveineuse de morphine +/- AINS

– l’analgésie péridurale thoracique, associant un morphinique et un anesthésique local, réalisée en perfusion continue ou sur un mode autocontrôlé par le patient est la technique la plus efficace. (CI aux anticoagulants : risque d’hématome péridural )

but minimiser le risque de r cidives
But : minimiser le risque de récidives
  • Abord
  • Exploration
  • Traitement des lésions bulleuses
  • Symphyse pleurale
  • Drainage thoracique
abord thoracotomie
Abord : Thoracotomie
  • Thoracotomie axillaire :

Entre grand pectoral et grand dorsal

Bord supérieur de la 4éme côte

Dissociation des digitations du grand dentelé

Ouverture antérieure et postérieure au-delà des limites de l’incision cutanée

Mise en place d’un écarteur

abord thoracoscopie
Abord : Thoracoscopie

Trois orifices de 10 mm :

  • le premier (A) est placé en arrière de la pointe de l’omoplate au niveau du 5e ou 6e espace intercostal
  • le deuxième et le troisième sont mis sous contrôle de la vue :

l’un antérieur (B) dans le même espace

l’autre (C) dans le 8e espace, un peu en avant de la ligne axillaire

symphyse pleurale pleurectomie
Symphyse pleurale : pleurectomie
  • Cheminement extra pleural
  • Progression au tampon monté
  • Apicale / Totale
symphyse pleurale avivement m canique
Symphyse pleurale : avivement mécanique

• le sommet

• les faces antérieure, postérieure et axillaire

• la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphragmatiques (VT ++)

Le frottement de la plèvre médiastinale ou de la plèvre pulmonaire n’est pas systématique.

ttt causal ex r se apicale de bulles
TTT causal : exérèse apicale de bulles

Manchon de gainage: PTFE, Goretex, Pericarde bovin

Libération du Lgt triangulaire

drainage thoracique
Drainage thoracique

24 CH mini multiperforé

Orifices de trocarts pour VT

ablation des drains
Ablation des drains
  • 48 heures sans bullage minimum
  • Postero-inférieur puis antéro-supérieur
  • RP contrôle quotidienne jusqu’à sortie
pneumothorax emphys me
Pneumothorax / Emphysème

- Il faut se garder de vouloir enlever toutes les lésions bulleuses.

-Il faut enlever les bulles bien limitées à base d’implantation étroite, enlever les lésions où il existe une fuite évidente

-Ne pas chercher à enlever toutes les zones dystrophiques surtout lorsqu’elles sont mal limitées avec un parenchyme de mauvaise qualité.

complications
Complications
  • Per opératoire :
    • Conversion : brides, hémostase, résection apicale complexe et/ou coûteuse
    • Exclusion défaillante
  • Post opératoire :
    • Saignement : 1,5%
    • Bullage prolongé
    • Infection
    • Chylothorax
    • CBH
echec pr coce
Echec précoce
  • Bullage prolongé
  • Défaut de réexpansion
  • Décollement précoce
  • Causes :
    • Fuites persistantes, défaut d’agrafages
    • Mauvais drainage
  • CAT :
    • Drainage prolongé jusqu’à 6 ou 7 j
    • Mobilisation des drains / Drainage complémentaire
    • Reprise chirurgicale
revues de la litt rature
Revues de la littérature
  • Thoracotomie vs thoracoscopie

Prospectif randomisé : 44 / 46 patients

Ann Thorac Surg. 2004 Aug;78(2):417-20.

Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primaryspontaneous pneumothorax.

Perte sanguines

EVA

Posologie d’analgésie

Complications

Durée séjour

Restauration d’activitée

Rechute ( 2 ans)

PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE

revues de la litt rature1
Revues de la littérature
  • Eur J Cardiothorac Surg. 2004 May;25(5):865-71.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs decrease the quality of pleurodesis aftermechanical pleural abrasion.

discussion
Discussion
  • Video / Thoraco ?
  • Abrasion / Pleurectomie
  • Utilisation des AINS
  • Place du talc ?
conclusion
Conclusion

Quelle que soit la méthode choisie, il est impératif de garder à l’esprit que le traitement de cette affection bénigne doit s’accompagner d’une faible morbidité et doit obtenir un taux de récidive inférieur à 5 %.

consensus
Consensus

Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al.

Management of spontaneous pneumothorax.An american college of

chest physician delphi consensus statement. Chest 2001;119:590-602.