Urinálise

1. Urinálise Dr. Marcel Jaqueto CCS – Nefrologia UEL

2. Exame de Urina • Avaliação laboratorial da urina, que envolve avaliação de constituintes químicos da urina (bioquímica urinária) e avaliação microscópica do sedimento urinário.

3. Exame de Urina • Coleta • Urina do jato médio • Primeira urina da manhã ou mais de duas horas da última micção • Evitar, se possível, cateterismo vesical • Na mulher, proceder assepsia genital • Analisar amostra em, no máximo, duas horas

4. Exame de Urina • Bioquímica Urinária • pH • Densidade • Bilirrubina/urobilinogênio • Nitrito/esterase leucocitária • Glicose • Corpos cetônicos • Hemoglobina e mioglobina • Proteinúria

5. Exame de Urina • pH • Varia de 4,5 a 8 (normal 5 a 6) • Significado clínico limitado

6. Exame de Urina • Densidade • Medida de concentração urinária • Peso da solução (urina) comparada a um volume similar de água • Varia de 1,003 a 1,035 • Marcador inacurado da concentração urinária, já que pode ser modificada pela presença de móleculas de glicose, por manitol, radiocontraste, etc

7. Exame de Urina • Osmolaridade Urinária – é melhor marcador da concentração urinária • Estimativa (grosseira) da OsmU a partir da densidade: 1,010 x 30 = 300 mOsm/l

8. Exame de Urina • Urobilinogênio • Pigmento incolor, que quando convertido a urobilina no rim, confere a cor amarela característica • Normalmente não-detectável • Se presente: • Baixos níveis: icterícias congênitas, icterícias obstrutivas, ácido ascórbico, • Altos níveis: hemólise maciça, disfunção ou sobrecarga hepática

9. Exame de Urina • Bilirrubina • Normalmente ausente na urina • Aparece na urina em sua forma conjugada ou direta (que é hidrossolúvel) • Quando presente, indica icterícia colestática – colúria • Ausente nos quadro de hiperbilirrubinemia indireta (como a hemólise maciça)

10. Exame de Urina • Esterase leucocitária e Nitrito • Em geral, indicadores de proliferação bacteriana/ITU • Esterase: liberada por granulócitoslisados • Nitrito: provêm da conversão do nitrato por bactérias • No HUL: nitrito

11. Exame de Urina Esterase Leucocitária Nitrito

12. Exame de Urina • Glicose • Reação glicose oxidase/peroxidase • Detecta níveis baixos de glicose (-/+ 50mg/dl) • Túbulo proximal renal: capacidade absortiva limitada de glicose (160-180mg/dl) • Se glicosúria: • Hiperglicemia severa • Doenças de túbulo proximal • Falsos negativos: cetonúria, ascorbato, pyridium

13. Exame de Urina • Corpos Cetônicos • Reação com nitroprussiato • Detecta principalmente acetoacetato e acetona • Não reage com β-hidroxibutirato • Positivo em casos de cetoacidose alcóolica, cetoacidose diabética, jejum prolongado

14. Exame de Urina • Hemoglobina e Mioglobina • Reação pela atividade peroxidase-like da hemoglobina e mioglobina • Se presente (+ a 4+), pode indicar: • Hemólise • Rabdomiólise • Hematúria ATENÇÃO A CASOS COM HEMOGLOBINA + COM AUSÊNCIA DE HEMÁCIAS

15. Exame de Urina • Proteínas • Conservação das proteínas plasmáticas é uma das funções renais • Volume sanguineo: 5l Ht 40%  Vol. Plasm. = 3L; • Plasma filtrado mais de 60 vezes/dia, -/+ 180 l/dia • [ ] plasmática de proteínas: 70 g/L; se filtradas livremente, perda de 12kg de proteína por dia • Fígado: capacidade de síntese: 30-40 g/dia (~ 12 g de albumina) • Excreção urinária diária < 150mg/dia

16. Proteinúria • Pode ter caráter transitório (funcional) ou persistente (dano renal) • Teste da fita reagente (tetrabromofenol azul): detecção de proteinúrias a partir de 300mg/dia, expressa em traços a ++++ • A fita detecta essencialmente a albumina (carga negativa) • Avaliar em conjunto com a densidade urinária

17. Proteinúria - tipos Dano a parede capilar glomerular, com passagem de proteínas de alto PM que ultrapassam capacidade de reabsorção proximal. Ex: DM, LES, GN primárias, drogas, amiloidose. Disfunção tubular proximal prejudica reabsorção de proteínas neste local, levando ao aparecimento de proteínas de baixo PM na urina. Ex: Nefroesclerose HA, NTI (ácido úrico, AINES, sd. Fanconi)

18. Proteinúria • Se presente: quantificar (24h ou amostra isolada)

19. Proteinúria

20. Microalbuminúria Em geral, solicitada para pacientes diabéticos com exame de fita reagente negativo ou traços . P/ rastreamento: relação em amostra isolada . P/ seguimento: idem (razoável checar urina 24h)

21. Exame de Urina • Sedimento Urinário • Parte essencial da urinálise, feita ao microscópio • Dá informações variadas acerca de dano renal, infecções, litíase, etc

22. Sedimento Urinário • Em geral: - céls. epiteliais: até 10.000/ml • leucócitos: < 10.000/ml • hemácias: < 10.000/ml • bactérias: ausentes • cilindros: ausentes ou hialinos • cristais: podem estar presentes • outros elementos: ausentes • - Podem ser de túbulo renal (nefrites, NTA), epitélio vaginal, vesical, ureteral, uretral, cutâneo • Em geral, são maiores do que os leucócitos • Podem aparecer agrupadas

24. Sedimento Urinário • Em geral: - céls. epiteliais: até 10.000/ml • leucócitos: < 10.000/ml • hemácias: < 10.000/ml • bactérias: ausentes • cilindros: ausentes ou hialinos • cristais: podem estar presentes • outros elementos: ausentes .Os PMN são facilmente reconhecíveis .Sua presença indica: - ITU (alta ou baixa) - Inflamação (GN ou nefrite intersticial) - Inflamações periureterais

25. Neutrófilos LEUCÓCITOS (na urina tipo I sem coloração !) Macrófagos Neutrófilos

26. Leucócitos Eósinófilos na urina: indicativos de Nefrite Intersticial Aguda Pesquisa com coloração específica (Giemsa ou Wright)

27. Sedimento Urinário • Em geral: - céls. epiteliais: até 10.000/ml • leucócitos: < 10.000/ml • hemácias: < 10.000/ml • bactérias: ausentes • cilindros: ausentes ou hialinos • cristais: podem estar presentes • outros elementos: ausentes .Podem se originar em qualquer local do TU .Sempre que presente, avaliar a morfologia dos eritrócitos: -Hemácia isomórfica origem não glomeru- lar -Hemácia dismórfica (acantócitos, ghost cells): origem glomerular

28. Hemácias isomórficas Crenócitos Crenócitos: hemácias deformadas pela presença de urina hipertônica; hematúria não glomerular

29. Acantócito (hemácia dismórfica) Hematúria glomerular

30. Hemácias Normais: Microscopia de Fase Hemácias Dismórficas:

31. Sedimento Urinário • Em geral: - céls. epiteliais: até 10.000/ml • leucócitos: < 10.000/ml • hemácias: < 10.000/ml • bactérias: ausentes • cilindros: ausentes ou hialinos • cristais: podem estar presentes • outros elementos: ausentes .Os cilindros ajudam na distinção de doenças do TU alto ou baixo .São massas cilíndricas formadas em partes distais do nefron (urina mais concentrada) .A parede do cilindro é uma matriz protéica (Tamm-Horsfall)

32. Cilindro Hialino: basicamente formado pela proteína de Tamm-Horsfall Cilindro Epitelial Granuloso: formado por células epiteliais tubulares em processo de degeneração Granuloso  finamente granu- loso  céreo *Aparecem em GN, NTA, NTI, exercício, depleção

33. Cilindro Leucocitário: típico de pielonefrites (DD com cistite). Pode ocorrer também em NTI Cilindro Hemático: contém hemácias, inclusive as dismórficas. Classicamente associada a GN (mas já relatada presença em pacientes após exercício físico)

34. Cilindro Céreo: largo, formado nos dutos coletores, com fissura. Indica túbulo degenerado, atrófico, crônico.

35. Corpúsculos ovais de gordura: típicos de sd. nefrótica com lipidúria, pela reabsorção de gorduras por céls. tubulares Luz polarizada (cruz de Malta)

36. Sedimento Urinário • Em geral: - céls. epiteliais: até 10.000/ml • leucócitos: < 10.000/ml • hemácias: < 10.000/ml • bactérias: ausentes • cilindros: ausentes ou hialinos • cristais: podem estar presentes • outros elementos: ausentes . Os cristais podem ocorrer normalmente ou precipitar devido condições de refrigeração e pH urinário .Sua presença em geral não permite fazer nenhum diagnóstico

37. Cálculos de oxalato de cálcio Cálculos de estruvita (fosfato amoníaco-magnesiano): associado a ITU por bactérias produtoras de urease

38. Cálculos de cistina: ocorre em pacientes com cistinúria (raro). A precipitação é favorecida por um pH urinário ácido

39. Características gerais: • Propriedades físicas: cor (límpido a ligeiramente turvo) • cheiro (suigeneris). • Bioquímica (dipstick): • - densidade: 1005 - 1010 (isostenúria) - >1020 • - pH: ácido – habitual entre 5,0 a 6,0 (possível de 4,5 a > 7,5) • - proteínas: ausentes ou de traços a ++++/4+ • hemoglobina: ausentes a + até 4+ • nitrito: - ou + se infecção associada • glicose e acetona: ausente ou + se glicosúria ou cetonúria • urobilinogênio: ausente ou positivo • Sedimento: • células epiteliais: até 10.000/ml • leucócitos: < 10.000/ml • hemácias: < 10.000/ml • bactérias: ausentes • cilindros: ausentes ou hialinos • cristais: podem estar presentes • outros elementos: ausentes Urina I: ANALISAR TUDO!