Behandling og pleje af tværsnits patienter på intensiv - PowerPoint PPT Presentation

behandling og pleje af tv rsnits patienter p intensiv n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Behandling og pleje af tværsnits patienter på intensiv PowerPoint Presentation
Download Presentation
Behandling og pleje af tværsnits patienter på intensiv

play fullscreen
1 / 66
Behandling og pleje af tværsnits patienter på intensiv
439 Views
Download Presentation
fia
Download Presentation

Behandling og pleje af tværsnits patienter på intensiv

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Behandling og pleje af tværsnits patienter på intensiv Karen-Lise Welling, overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk klinik

  2. Høje rygmarvsskaderAspekter af intensiv terapi Karen-Lise Welling, overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk klinik

  3. SCI – Spinal CordInjury • SCIWORA – SCI– withoutradiologicalabnormality SCI

  4. Google • Vejrtrækningsbesvær ved skade i øvre torakale og cervikalerygmarv • Blodtrykspåvirkning • Lammelser • Vandladningsbesvær med risiko for urinvejsinfektioner og nyrepåvirkning • Tarmtømningsproblemer med risiko for forstoppelse • Tab af følesans med risiko for tryksår • Temperaturreguleringen er skadet, stærk svedtendens er hyppig • Ændring i hormonreguleringen og stofskiftet bl.a. som følge af fysisk inaktivitet • Knogleafkalkning med øget risiko for brud • Påvirket seksualfunktion og nedsat frugtbarhed hos mænd SCI - på kort og lang sigt

  5. Modtagelse - vurdering og resuscitation • <1. døgn – secondarysurvey og fortsat resuscitation, videre udredning • 1-3 døgn (<72 timer)– udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase • 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase • 2-3. uge – cirkulatoriskresuscitationfortsat, supportiv behandling • >3 uge – afvanding • > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Tidsforløbet på intensiv er dynamisk

  6. ABC Resuscitation Sekundær forebyggelse Neuroprotektion Smerte, angst Analgesi, sedation Diagnostik Associerede traumer Kirurgi Anæstesi SCI – Primære overvejelser < 72 timer

  7. Lejring, decubitus profylakse Psykosocialt, angst Venøs tromboembolisme Respiration Cirkulation NIA 2093 Ernæring, BS RESPIRATORISKE tiltag Urogenitalt Gastroentestinalt SCI – Sekundær forebyggelse

  8. RESUSCITATION af vitale funktioner • Forebygge sekundære skader • Forebygge og behandle komplikationer • Tidlige komplikationer: Hypotension ødemforværring, trombe • Sene komplikationer: Respiratoriske infektioner, decubitus, urologiske • Optimere forhold af betydning for det senere liv – forebyggelsen i akutte fase kan have livslange implikationer for patienten og samfundet Akut rygmarvsskade – MÅL for behandlingen

  9. MODTAGELSE • Klinisk vurdering af rygkirurg, neuroanæstesiologog teamleder 5-8000 • Blodprøver – billeddiagnostik (rtg, CT) • RESUSCITATION • A airway, B breathing, C circulation, D disability, E exposure • VISITATION • NIA 2093(4131) – hvis intensiv krævende problemstillinger • U 3161 – NIA læge orienteres TRAUMECENTER

  10. Intensiv krævende problemstillinger kan f.eks. være • Respiratoriske – A, B • Cirkulatoriske - C • Komplekse – A, B, C, D, E • Neurologiske - D • Visiteres til Neurointensiv afsnit 2093 efter forudgående aftale med NIA vagtlæge 5-1427 • Hvis visitation til U orienteres NIA vagtlæge 5-1427 I TC vurderes: Intensiv krævende?

  11. Modtagelse - vurdering og resuscitation igen • 1. døgn – secondarysurvey og fortsat resuscitation, videre udredning • 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase • 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase • 2-3. uge – cirkulatoriskresuscitationfortsat, supportiv behandling • >3 uge – afvanding • > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

  12. Vurdering - igen • Resuscitation – igen • SecondarySurvey • S C I = Spinal CordInjury Modtagelse på NIA 2093

  13. Anatomi • Umiddelbar vurdering • Overvejelser • Forhold omkring intubation og anæstesi • Ventilation • Tracheostomi RESPIRATION - SCI

  14. Primære inspirationsmuskler Diafragma (C3-C5) Interkostalmuskler (Th1-Th11) Access. inspirationsmuskler M. sternocleidomastoideus M. trapezius (begge n. accessorius) Mm. scaleni (C3-C8) Ekspirationsmuskler: M. obliquus M. transversus (begge Th7-L2) M. rectus (Th8-L2) Anatomi – RESPIRATION… 3,4,5 keepsdiaphragmaalive….

  15. Respirationssvigt – type • A . Centralt – ”drive” • B. Luftvej • C. Ventilationsorgan, pumpe • D. Oxygeneringsorgan, lunger • Undersøgelserne er rettet imod årsagen til svigtet, og det er behandlingen også SCI - respiration

  16. Tænk lige på anatomi og gør dig klart, hvad du kan forvente klinisk • Alle SCI patienter monitoreres for respirationssvigt de første dage efter skade • Alle basis respiratoriske parametre: VC, ABG - primært og i intervaller • Direkte på NIA - Tetraplegi og skadeniveau C5 og over 95% C1-4 skader respinsuff • Overvej mekanisk ventilation hos alle tetraplegiske patienter 60-84% respisuff af alle med lavere skader • Tidlig tracheostomi hos sandsynlig langvarig eller permanent respirator behandling Forkorter ITA forløbet - 17-41% desuden er der ofte dysfagi Alder? Vægt? Primære overvejelser - RESPIRATION

  17. A – airwayFrie luftveje17-41% af tetra’er tillige dysfagi • B – klinisk: Paradoks respiration, hosteevne, RF, sekret • Tælleprøve: Patient tæller højt på én maksimal inspiration. Hvis patienten når 10 svarer det til ca. 1 L. Hvis patienten når 10-15, svarer det til ca. 1,5 L, mens 25-30 svarer til ca. 2 L. Normale kan nå at tælle til ca. 60 • Vital kapacitetsmåling Den primært VIGTIGSTE undersøgelse hos patienter ved SCI >T6 SCI - basisvurdering af respiration

  18. Vitalkapacitet – VK eller VC • Tyk – tynd, høj – lav, ung – gammel • Normalt 60-80 mL/kg • Hurtigt fald eller værdi <15-20 mL/kg: Kritisk • SAT • Normal • Arterieblodgas - ABG • PaO2 normal – lungen fejler ikke noget • PaCO2 – normal • pH normal • SBE måske normal – men værd at kigge på (fra – mod 0) • Na – husk Natrium, den vigtigste ion hos neurointensivisten! • Veneblodgas – VBG • Centralvenøs PvO2 altid en god idé – mere under ”cirkulation” SCI - VC samt blodgasanalyse

  19. Sekretdannelse og sekretophobning • Respirationssvigt – akut – høje skader • >C5 - 95% får respirationsinsufficiens • C5-T1 – respinsuff afhængig af alder, vægt, højde og præmorbid status - 84% • Respirationssvigt – subakut – alle er i risiko • T1 og ned – 60% - Ekspiratoriske muskle - intercostalinternus og abdominaler – har thorakalinnervation: Ineffektiv hoste • Innervation: Svigt af sympaticusinnervation til bronchier øger den vagalt medierede produktion af bronchial sekret • Sugning er ofte insufficient til at fjerne sekret • 4:1 har atelektaser (ve. Basal) og pneumoni < 4 uger SCI – sekret og respirationssvigt

  20. Respirationspumpen er svag! ANATOMI Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma Abdominal muskler:Ekspiration, hoste Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen er åben og sikrer synkefunktion Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er 1

  21. Patogenese Strategi ABG Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) Elektiv tidlig INTUBATION! Hypodynamiskrespirationsinsufficiens Fællespatogenesetilsvigt NIV? Atelektase Nedsat hoste Infektion Sekret Resp.insuff. Mange NIA døgn CIP? ATIN? ARDS? Sepsis MORS

  22. 20 årig vandskiløber rammer underjordiske sten ved Svanemøllen havn og får inkomplet SCI som følge af C6-7 læsion • Dag 1: 1 l ilt, paradoksrespiration, SAT 100 • Dag 2: 1 l ilt, hosteinsuff, noget sekret • Dag 3: 4 l ilt via næse – SAT 97, noget sekret • Dag 4: 7 l ilt – SAT 93 i perioder, sekret • Aften dag 4: NIA tilkaldes af fys, desaturerer, ikke noget særligt sekret (hvorfor mon det?) SCI - Case

  23. Overvej konservative metoder Manuelt ass. Hoste, coughassist, pulmonal hygiejne, sugning, fugter, inhalationsbehandling osvReid DW et al. J Spinal Cord Med 2010,33,353-370. Intuberes – elektivt VC < 15-20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese Intuberes – akut Undgå det så vidt muligt Tracheostomi Tænk allerede nu tanken SCI Intubation VK! Nedsat hoste Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..? www.pva.org: EarlyAcute Management in Adults with Spinal CordInjury, 2008

  24. SCI og NIV? JA ….. Vågen, lav læsion Kun lidt, løst sekret Ingen infektion Stor ekspertise Prøv? Max 6-8 t NEJ! Dysfagi Høj læsion En del, sejt sekret Tegn på infektion Ingen håndfunkt Non InvasivVentilation NEJ? JA?

  25. Fiber intubation foretrækkes…(vi har nu engangsfiberskoper) • Succinylcholin – det korrekte valg til akut intubation hos SCI patienter < 48 timer efter skade • > 48 timer: Non-depolariserendeneuromuskulær blokerende stof • Hvis forventet svær intubation: Vågen fiberintubation SCI – hvordan intubere?

  26. ANDERLEDES – end I har lært!! • En del studier om ventilationsstrategier hos SCI – typisk, flest fra rehabilitation og weaningsfasen • PRINCIP – Store TidalVolumina! Start 15 ml/kg. Op til 20 ml/kg og mere langsomt og <40 cm vand peak tryk. Betyder bedre outcome, hvad angår atelektaser samt tidspunkt for aftrapning – samt senere lungefunktion • Hvis ALI eller ARDS (PaO2/FiO2 ratio < 300 hhv. 200), 6-7 ml/kg og lavere plateau tryk (30 cm vand) Berney et al. Spinal Cord 2011,49,17-29 SCI – hvordan ventilere?

  27. Manuel ventilation? I hvertfald SUK • Bronchodilatation beta-2 stimulerer surfakant • Mucolytica – inhaleret acetylcystein en option/NaCl inhalationer alternativ • Fugtet luft – always! • Lunge- og almen fysioterapi og mobilisering • Når infektionsfri og FiO2 < 40%, pauser (pauser frem for langvarig Pressure Support) – vores nye Dräger har gode muligheder • Ha’ en struktureret respiratorisk plan! SCI - ventilation

  28. Kate Moss Tracheotomi

  29. Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / patient komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering Mindsket mortalitet Tidlig tracheostomi foretrækkes TracheotomiFordele Overtal rygkirurg til tracheostomi samtidig med kirurgisk indgreb! Aftal med ØNH (5-1249) at udføre indgrebet, når rygkirurg er færdig

  30. Sandsynlig trachostomi hvis… Komplet tetraplegi Højt niveau Preeksisterende medicinsk lidelse som KOL Udviklet pneumoni Tidlig tracheostomi mindsker hverken VAP eller mortalitet, men forkorter ITA tid og respirator dage Sandsynlig tracheostomi Tracheotomi Griffiths et al, 2005

  31. Almindelig Portexblue line – lavtryks cuff. 8,0 mænd, 7, 0 kvinder, cuff fyldes med luft og der måles cufftryk Adipøse – overvej justérbar eller ekstra lang tube Først langt henne i forløbet, når perioder med afcuffing bliver aktuelt – skift til SILIKONE tube (hvid, blød, lækker) Silikonetuber er ”glatte” – fordi cuff’en ikke fylder noget. ”Glat” tube = silikonetube med cuff = siliconetube uden cuff Siliconetuber’scuff er semi-permeable for luft Siliconetuber’scuff skal fyldes med VAND Cufftryk kan ikke måles Må ikke være cuff’et op i mange døgn Kanyler - tracheostomi Tracheotomi

  32. Modtagelse - vurdering og resuscitation igen • 1. døgn – secondarysurvey og fortsat resuscitation, videre udredning • 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase • 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase • 2-3. uge – cirkulatoriskresuscitationfortsat, supportiv behandling • >3 uge – afvanding • > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

  33. CT – fra TC • MR – columna – snarest muligt for at få afklaret bløddels- og ligamentskader • Anden billeddiagnostik – inden for de første 4 timer efter patientens modtagelse • Ankomstprøver: TC, NIA 1. døgn + dgl + dyrkn. • Medicin: NIA - standardplan SCI - undersøgelser og udredning

  34. Stiv halskrave fra TC såfremt: • Hvis potentiel risiko for cervical SCI • Uafklaret traume eller CT • Ændret mental status • Mistænkt traktiontraume • Tegn til intoxikation • Smerter eller ømhed over ryg SCI på intensiv1 døgn – Halskrave? Sandsæk?

  35. Immobilisér • Men af spineboard hurtigst muligt (tryk/decubitus) • Hvis cervical fraktur/dislokation: • 4 personer, erfaren læge holder hovedet og styrer flytning – in line immobilisation • Stiv halskrave, sandsække, fast underlag • Hvis thorakolumbal fraktur/dislokation: • 3 personer minimum på samme side af patienten • Glidemadras kan anvendes. Transport på fast underlag SCI på intensiv– FORFLYTNING

  36. Bevar immobilisation indtil definitiv behandling • Vurdér huden og start decubitus profylakse • Vending en-bloc, hvis længere tids immobilisation forventes • Vending en-bloc hver 2. time. Selv om man vendes en-bloc kan man godt lejres på siden: • Ryg – højre – ryg - venstre SCI på intensivVarighed af immobilisation

  37. Anatomi • Umiddelbar vurdering • Behandling af hypovolæmi • Arrytmi og behandling • Senere tiltag – afvanding, evtGutron (= p.o. Noradrenalin!) CIRKULATION - SCI

  38. Neurogent og spinalt shock • NEUROGENT – ved cervical eller høj thorakal læsion af medullaspinalis blokeres sympatisk nerveaktivitet • SPINALT – tab af alle motoriske og sensoriske funktioner under læsion SCI – SHOCK

  39. Hjertets sympatiske innervation T1-4 er afbrudt • Vagus overvægt – fremmer tendens til bradykardi og reduceret myokardielkontraktilitet • Arteriole dilatation • Pooling af blod i vener • Accentuerer spinale skade, hvis ikke behandling SCI – neurogentshock

  40. Neurogentshock – ved cervical eller høj thorakal læsion • Bradykardi (evt. SVT/VT) – mest udtalt de første 2 uger • Nedsat kontraktilitet • Perifer vasodilatationHypotension SCI – NEUROGENT Shock

  41. Kan forudgåsaf KATAKOLAMIN ”surge” • Svær hypertension • Subendokardielmyocytnekrose • Ve. ventrikelsvigtNeurogent lungeødem SCI – NEUROGENT Shock

  42. 1. prioritet • Forebygge og behandle hypotension • Mål – bevare optimal vævsperfusion og behandle evtshock • Midler - Volumen resuscitation (preload)! • Vasopressor, inotropi (Dopamin/Nadr, både α- og β-effekt – er OK • UNDGÅ efedrin ved cervical SCI - refleksbradykardi • Sufficent perfusion af rygmarven • Tilstræb MAP >85 mm Hg minimum 7 døgn, som ødemfasen forventes at vare og undgå BT systolisk < 90 mm Hg (Class III evidens) • Analogt til TBI! Klinisk anvendelig analog for medullærtperfusionstryk til ”CPP” perfusion findes ikke SCI - cirkulation

  43. Vurdér graden af shock (lactat, SBE, TTE, timediureser, klinik) og behovet for fortsat volumen resuscitation • Ekskludér andre årsager til shock før diagnosen ”neurogentshock” sættes til at være årsagen til hypotension SCI – lactat, SBE

  44. Vagus overvægt – fremmer tendens til bradydysrytmier – som igen kan medføre hypotension og asystoli • Hyppigere de første 2 uger efter skaden • Bradykardi ofte associeret med stimuli som endotracheal sugning • Ideel behandling både alfa og beta adrenerg virkning – til at mødegå tab af sympatisk tonus og give chonotrop support til hjertet (isoprenalin) • Ikke sjældent pacemaker SCI – bradykardi

  45. Modtagelse - vurdering og resuscitation igen • 1. døgn – secondarysurvey og fortsat resuscitation, videre udredning • 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase • 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase • 2-3. uge – cirkulatoriskresuscitationfortsat, supportiv behandling • >3 uge – afvanding • > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

  46. Simpelt princip: • Stor mave – små lunger • Stor mave – øget abdominalt tryk – obstipation, evt. paralytisk ileus, kvalme, aspirater, anorexi, dålige lungeekspansion og forringet venøst tilbageløb • Læsioner over T6 – udtalt obstipation (86%), manglende anal relaksation under defækation give risiko for megakolonAm J Gastroenterol 2006;101:2290-2299 • Tarmregime: Magnesium oxid 1500 mg vesp, movicol pulver p.n., peristaltikfremmende fra 2 døgn og daglig digital rømning • Akut abdomen: Ikke sjældent i hos traumatisk SCI >T6 uden klassiske kliniske fund med ledsaget af autonom dysrefleksi • Ætiologi: Perf. Ulcus, cholecystitis, pancreatitis, tarmiskæmi, divertikulitisParaplegia1995;33:704-706 SCI – Gastrointestinal funktion

  47. Så – start en fast tarmregime (…) • Stress ulcus profylakse? H2 vs. Syrepumpehæmmer? • Vurdér synkefunktion før oral indgift • Dysfagi tilstede hos 17-41% af tetraplegikerepå et eller andet tidspunkt fra ankomst til udskrivning • Skyldes – trachostomi, ødem, evt. halo, anterior kirurgi og højt neurologisk skadeniveau, evt. samtidig TBI • Mål: Én afføring dagligt • Neurogenbowel management in adults with SCI (1998) SCI – Gastrointestinal funktion

  48. Enteral frem for parenteral • Ernæring skal startes straks og senest 24-38 t efter skaden • Standard ernæringsprodukt • Ideelt: 30 min indirekte kalorimetri • I praksis: 20 kcal/kg, 1 g protein/kg • Semirecumbent position SCI – Ernæring og BS kontrol

  49. LMWH efter primær hæmostase • Mekanisk kompression • Evt. intermitterende pneumatisk kompression • Mobilisering SCI - Thromboseprofylakse

  50. KAD – med temperaturføler – primært • Topkateter – hvis infektion eller langvarigt forløb • Steril Intermitterende Kateterisering - SIK • Kræver initialt blære scanning hver 2. time, stabil væskeindtagelse og fortrolighed med forventet blærevolumen • Kræver en let udførlig praktisk procedure • Alternativ topkateter SCI - Renalt