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Prise en charge précoce de l’insuffisance rénale aiguë

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Prise en charge précoce de l’insuffisance rénale aiguë - PowerPoint PPT Presentation


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Prise en charge précoce de l’insuffisance rénale aiguë. Quentin Gobert DESC Réa Médicale 2009. Ce que l’on sait. AKI fréquent en réanimation Mortalité importante, directement corrélée à l’atteinte Le recours à l’EER est de mauvais pronostic L’EER possède sa morbidité propre

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Presentation Transcript
ce que l on sait
Ce que l’on sait
  • AKI fréquent en réanimation
  • Mortalité importante, directement corrélée à l’atteinte
  • Le recours à l’EER est de mauvais pronostic
  • L’EER possède sa morbidité propre

Metnitz P. Crit Care Med 2002

Payen D. Crit Care 2008

ce que l on ignore
Ce que l’on ignore
  • Quand introduire l’EER
  • Pour quels patients
  • Effet sur les défaillances des autres organes
  • Rôle du rein: Acteur ou marqueur?
quelle pr cocit
Quelle précocité?
  • Marqueurs biologiques
  • Délai de prise en charge
gettings lg intens care med 1999
Gettings LG. Intens Care Med 1999
  • ARF nécessitant une EER, post trauma
  • End point: impact de la prise en charge précoce sur la mortalité
  • Etude retrospective sur 100 patients
  • Méthode : cut off à 60mg/dl d’urée
  • Résultats: survie 39% vs 20,3% (p 0,041)
  • Conclusion : il faut dialyser tôt
les autres limites
Les autres limites
  • Rétrospective
  • Les raisons d’EER ne sont pas precisées
  • Urée n’est pas un marqueur fiable inter-individuel
  • Choix de 60 mg/ dl d’urée arbitraire
bouman c crit care med 2002
Bouman C. Crit Care Med 2002
  • Etude prospective randomisée
  • 106 patients , majoritairement post opératoire
  • But :évaluer le temps de prise en charge, et la dose d’hémofiltration
  • Méthode: inclusion si chute de la Fgcréat, ou oligurie
  • 3 groupes: EHV, ELV,LLV
  • End point: survie à 28 jours
slide14
Les limites:
    • Patients chirurgicaux, de mortalité inférieure
    • Faible cohorte
  • A noter
    • 16,7% du groupe LLV n’ont pas nécessite d’EER
    • Complications hémorragiques chez 12,3 % des patients
liu k clin j am soc nephr 2006
Liu K. Clin J Am Soc Nephr 2006
  • Etude observationnelle (étude PICARD)
  • 243 patients inclus sur augmentation de la créatinine
  • But : évaluer la mortalité en fonction de la précocité
  • Méthode: séparation en deux groupes, « early » et « late », selon l’urée médiane (76mg/dl)
  • Résultats: 35% vs 41 % (p=0,09)
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Analyse rétrospective
  • Les indications d’EER ne sont pas rapportées
  • Quelle mortalité pour les patients en AKI mais non dialysés?
les limites de l ur e
Les limites de l’urée
  • Variation interindividuelle.
  • Étiologies d’AKI diverses
  • Seuls les patients dialysés sont étudiés
  • Études de faible qualité méthodologique
  • Peu d’études randomisées
slide19
BEST
  • Urée: pas de différence
  • Créatinine: mortalité inférieure dans le groupe « late »(53.4 vs 71.4 p<0.001)

Mais

Pas de données sur les indications EER

Late EER ou Late ARF?

payen d crit care 2008
Payen D. Crit Care 2008
  • Surmortalité dans le groupe « late EER»
  • Bilan entrée/sortie positif: facteur indépendant de mortalité dans l’AKI à 60jours

Mais

Pas de randomisation

Population différente dans les deux groupes

litt rature et d lai de prise en charge
Littérature et délai de prise en charge
  • Patients de réanimation

Mais

Peut-on mettre en place EER sur un tel critère?

conclusion
CONCLUSION
  • Pas de preuve de l’impact sur la mortalité
  • Pas de distinction précoce des patients qui nécessiteront une EER pour AKI
  • Nécessité d’une étude RC comprenant des critères stricts

Seabra VF. Am J Kidney Dis 2008

Singbartl K. ESCIM 2008

conclusion1
conclusion

Mehta R. Blood Purif 2001

insuff cardiaque congestive cytokines et sepsis ards

Replacement

Support

Insuff Cardiaque congestive Cytokines et sepsis ARDS

Hyperkaliémie

Régulation acido basique

toxiques

Fluid removal

Complications urémiques

MOF

avenir
Avenir
  • Individualisation des patients selon les indications: Replacement ou support
  • Évaluer l’intérêt de nouveaux marqueurs (neutrophil gelatinase associated lipocalin, interleukine 18, 6…)