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Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu PowerPoint Presentation
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Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu

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Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu

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Presentation Transcript

  1. Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité une dilatation coronaire et la pose d’un stent. Sur le plan biologique: glycémie à jeun à 2 reprises à 2g/l (11 mmol/l). Aucun bilan antérieur n’est disponible. Quelle est votre conduite thérapeutique immédiate et à moyen terme ?

  2. Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu Définition des diabètes: Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

  3. Ancienneté ? -bilan des complications : fond d’œil (ou rétinographe) -microalbuminurie ou protéinurie -neuropathie -dépistage d’autres atteintes de macroangiopathie

  4. Comorbidités associées ? *HTA *dyslipidémie (hypertriglycéridémie ? HDL bas ? LDL-cholestérol haut ?) *tabac ? *âge (45 ans homme, 54 ans femme) *surpoids ? *sédentarité ?

  5. Poids-Indice de Quetelet La notion de poids idéal est abandonnée Indice de Quetelet (ou index de masse corporelle [IMC] ou Body mass index [BMI] est très utilisé IMC = Poids / (Taille)2 Kg/m2 m2 kg

  6. IMC (kg/m²) Classification Obésité – définition (OMS) Maigreur < 18.5 Normal 18,5 - 24,9 Surpoids 25,0 - 29,9 Obésité ³ 30,0 Classe I : obésité modérée 30,0 - 34,9 ou commune Classe II : obésité sévère 35,0 - 39,9 Classe III : obésité massive ³40,0 ou morbide d'après WHO (1998)

  7. Que faire de ce diabète en aigu ? Equilibrer le diabète avec insuline IV au pousse seringue + perfusion parallèle de glucosé 10% avec potassium But: glycémie stable < 1,2 g/l; pas d’hypoglycémie

  8. Etude DIGAMI Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ? Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?

  9. Rosen P. 2003

  10. Que faire de ce diabète dans les semaines qui viennent ? Sortie d’USIC et transfert en cardio: -débuter un tt antidiabétique oral si glycémie moyenne < 1,3 g/j -parfois, instaurer une insulinothérapie à poursuivre à domicile Besoins en sinuline: 0,7 UI/kg/j Mixtard 30 ou Novomix 30: 0,4 UI/kg/j

  11. Incidence IGT et IDDM si IDM Norhammar A et al. Lancet 2002

  12. Risque cardio vasculaire chez les diabétiques de type 2

  13. Diabète de type 1 : modèle des effets de l’hyperglycémie chronique Diabète de type 2: associe les effets de l’hyperglycémie chronique à ceux des autres facteurs de risque nombreux associés dans un contexte d’insulino-résistance probablement délétère par elle-même.

  14. DID DNID Dyslipidémie + ++ Insulinorésistance - ++ Carence en insuline absolue relative Obésité - ++ HTA - ++ Fréquence rare fréquente

  15. Complications microvasculaires Diabète de type 1 Complications macrovasculaires Diabète de type 2

  16. Grands essais Risque microvasculaire Diabète de type 1 DCCT -contrôle glycémique

  17. Grands essais Risque macrovasculaire et microvasculaire Diabète de type 2 *UKPDS -contrôle glycémique -contrôle tensionnel *IEC, AT1 -prévention de la néphropathie *Lipides -prévention 2aire avec statines

  18. Rôles de l’hyperglycémie chronique

  19. Les complications microvasculaires -rétinopathie -néphropathie -neuropathie

  20. Prévention primaire de la microangiopathie dans le diabète de type 1 : DCCT

  21. DCCT : rétinopathie

  22. DCCT : néphropathie

  23. DCCT : neuropathie

  24. Le DCCT montre qu’un bon contrôle de l’hyperglycémie chronique protège du développement des complications microvasculaires. Ceci nécessite la multiplication du nombre d’injections d’insuline quotidiennes pour obtenir une HbA1c < 7% témoin d’un bon contrôle métabolique Pas d’effet sur la mortalité cardio-vasculaire, mais la population était jeune.

  25. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l’angiotensine II ou sartans et néphropathie IEC: Ramipril (Triatec) Enalapril (Rénitec) Sartans: Losartan (Coozar) Irbesartan (Aprovel)

  26. Néphropathie chez lediabétique de type II OBJECTIFS : • Prévention : - Éviter la protéinurie • Traitement : - Éviter : mort rénale dégradation de filtration glomérulaire morbidité - mortalité cardiovasculaire

  27. IEC Sartans Paul M. 2003

  28. BLOCKING the RAS and prevention / treatment of Nephropathy in type 1 diabetes • Treatment of proteinuria • The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathyE.J. LEWIS et al,New Engl. J. Med., 1993, 329: 1456-1462

  29. Néphropathie chez lediabétique de type II RÉSULTATS - PRÉVENTION - Traitement anti-hypertenseur : LEQUEL ? • Sujets sélectionnés sur l ’existence d ’une HYPERTENSION et d ’une MICROALBUMINURIE : PRÉVENTION de la PROTÉINURIE par : - IEC (ramipril) : Micro-HOPE, GERSTEIN et al, Lancet 2000 - AT1R antagoniste (irbesartan) : IRMA, PARVING et al, NEJM 2001, 345: 870-878

  30. Parving HH et al. NEJM, 345, 12: 870-8

  31. Néphropathie chez lediabétique de type II RÉSULTATS - TRAITEMENT • Traitement par AT1R antagonistes : - Irbesartan vs placebo : 20 % réduction du risque relatif vs amlodipine : 23 % réduction du risque relatif (E. LEWIS et coll, NEJM, 2001, 345: 851-860) - Losartan vs placebo : 16 % réduction du risque relatif ( B.M. BRENNER et coll, NJM, 2001, 345: 861-869)

  32. Brenner BM et al. NEJM, 3001, 345: 861-869

  33. Paul M. 2003

  34. Mortalité du diabétique

  35. 35 30 25 20 15 10 5 0 Mortality rate in diabetic patients more than doubled vs non-diabetics Ratio 1:2.5 Ratio 1:2.2 Ratio 1:2.1 32.0 26.9 26.9 Mortality rate (deaths per 1000 patient years) Control 15.5 Diabetes 12.5 10.8 10,025 61 6629 279 631 24 Patient numbers Whitehall Study Helsinki Policemen Study Paris ProspectiveStudy Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680

  36. The Dis Study

  37. UKPDS35. BMJ 2000

  38. Mortalité par cœur si IGT (Paris Prospective Study) Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985

  39. Coronaropathie diabétique. Une gravité propre • Fréquente:Constante ≥ 60 ans (DNID). • Diffuse: • - Macro angiopathie pluritronculaire distale et calcifiante • - Micro angiopathie avec diminution de la réserve coronaire. • Evolutive (15 à 20 % de nouvelles lésions à 1 an vs 8 à 12%) • Mauvais pronostic (vs non diabétique) • - Mortalité cardiaque x 3 • - Mortalité post-IDM x 2 • - Mortalité post-pontage x 5 • - Resténose post-dilatation x 1,5 • Gravité démultipliée par la sommation des facteurs de risque • Peu ou pas symptomatique (Ischémie silencieuse 15 à 20%)

  40. Probability of death from CHD in patients with type 2 diabetes with/without previous MI 100 80 60 Survival(%) 40 No diabetes and no previous MI (n=1304)Diabetes and no previous MI (n=890)No diabetes and previous MI (n=69)Diabetes and previous MI (n=169) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Year MI: myocardial infarction Error bars indicate 95% CI Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234

  41. INFARCTUS CEREBRAUX :FACTEURS DE RISQUE Moyens Majeurs Faibles ou discutés Risque X > 4 Risque X 2 à 4 Risque X 1 à 2 (Age) (Ant. familiaux) HTA Diabète Cholestérol Tabac AIT Hémoglobine Fibrinogène FA valvulaire Obésité Autres cardiopathies Insuff. cardiaque CRP Contraceptifs oraux Stén. ACI sympt > 70 % Sd antiphospholipides Alcool à fortes doses Homocystinurie FA non valvulaire

  42. Déterminants du risque cardiovasculaire du diabétique de type 2

  43. Quel est le rôle de la glycémie dans la mortalité cardio-vasculaire du diabétique de type 2 ?

  44. The UKProspectiveDiabetesStudy

  45. Glycemic control: effect on microvascular and macrovascular complications Each 0.9% fall in HbA1c means a risk reduction of: 12% for any diabetes-related endpoint P = 0.029 25% for microvascular endpoints P = 0.0099 24% for cataract extraction P = 0.046 21% for retinopathy at 12 years P = 0.015 33% for albuminuria at 12 years P = 0.000054 16% for myocardial infarction P = 0.052 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837–853.

  46. Glycaemic threshold for Microvascular / Cardiovascular Risks RelativeRisk 321 Cardiovascular Microvascular Fasting Plasma glucose(mmol/L) 4 5 6 7 8

  47. Définition des diabètes: Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

  48. Equilibrer le diabète ? OUI !!!! Plutôt pour les complications de microangiopathie que pour la mortalité cardio-vasculaire