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CAS CLINIQUE. Marie-line P ( CHU NICE) 8 Octobre 2004. CAS CLINIQUE. Patient de 66 ans Insuffisance cardiaque ischémique Transplantation cardiaque en 1993 Insuffisance rénale terminale d ’origine médicamenteuse Hémodialyse depuis janvier 2004 DID

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cas clinique

CAS CLINIQUE

Marie-line P ( CHU NICE)

8 Octobre 2004

cas clinique2
CAS CLINIQUE

Patient de 66 ans

Insuffisance cardiaque ischémique

Transplantation cardiaque en 1993

  • Insuffisance rénale terminale d ’origine médicamenteuse

Hémodialyse depuis janvier 2004

  • DID
  • OH occasionnel
  • TRT : Prograf / Cellcept / Lasilix 750 mg/j
cas clinique3
CAS CLINIQUE
  • Septembre 2003: Bilan d ’ascite évoluant depuis 6 mois.

Examen clinique:

Hépatomégalie bosselée

Ascite des flancs

Epanchement pleural gauche

Oedèmes des membres inférieurs

biologie
BIOLOGIE

Ionogramme

Natrémie 138 mmol/l Kaliémie 3,8 mmol/l

Créatinine 284 mmol/l Urée 56,5 mmol/l

Glycémie 5,77 mmol/l

Bilan hépatique

ASAT 16 ui/l ALAT 10 ui/l

GGT 136 ui/l PAL 193 ui/l Bili Tot 13 mmol/l

Coagulation

TP 76% PLAQ 172000

bilan
BILAN
  • PONCTION D ’ASCITE

Albumine 14 g/l (Albumine sang 28,5 g/l)

PNN 46% Lymphocytes 26% (132 éléments)

pas de cellule atypique

  • Bilan étiologique des hépatites chroniques

sérologie hépatite C négative

hépatite B vacciné

bilan6
BILAN

Bilan auto immun négatif

Bilan lipidique normal

Ferritine 510 mg/l (30-300)

Céruléoplasmine 0,48 g/l (0,25-0,57)

Cuprémie - cuprurie N

α1 antitrypsine N

bilan7
BILAN
  • Echographie abdominale

Foie atrophique à contours bosselés

Pas de thrombose portale

Voies biliaires non dilatées

Epanchement péritonéal

origine de l ascite
ORIGINE DE L’ASCITE
  • CAUSE CARDIAQUE ?

Absence de signe clinique de décompensation

Echographie cardiaque :

Fonction systolique conservée

Péricarde sec

origine cardiaque éliminée

origine de l ascite10
ORIGINE DE L’ASCITE
  • CAUSE RENALE ?

Participation rénale faible devant l’absence d’amélioration sous hémodialyse

origine de l ascite11
ORIGINE DE L’ASCITE
  • CAUSE HEPATIQUE ?

Ascite d’hypertension portale

  • gradient albumine sang – albumine ascite >11
  • Echographie en faveur d’un foie cirrhotique
slide12
PBH

Cirrhose micronodulaire avec lésions d’hépatite alcoolique aigue surajoutée

Devant la très faible consommation éthylique et la prise ancienne de cordarone

Hypothèse de cirrhose d’origine médicamenteuse

slide13

Espace porte inflammatoire

Cellules clarifiées, cytoplasme granuleux

condensation hyalines

causes
CAUSES
  • Insuffisance cardiaque éliminée
  • Péricardite éliminée
  • Participation rénale faible car pas d’amélioration malgré l’hémodialyse

Ascite liée à la cirrhose

slide17
Ascite réfractaire nécessitant des ponctions itératives au rythme rapproché d’une fois par semaine de 5 à 7 litres chez un patient de 66 ans greffé cardiaque présentant une cirrhose hépatique et une insuffisance rénale terminale.
  • CAT ?
possibilit s th rapeutiques
Possibilités Thérapeutiques
  • Ponctions évacuatrices itératives
  • Transplantation hépatique
  • Anastomose porto-cave

- Chirurgicale

- Trans-jugulaire intra-hépatique porto systémique shunt (TIPS)

decision
DECISION
  • Mise en place d’un TIPS

Chute du gradient de pression porto cave à 6 mm de mercure (20 mm avant)

  • Encéphalopathie grade IV après 48 h sur hémorragie diverticulaire d’évolution spontanément favorable.
evolution
EVOLUTION
  • À 3 mois

Absence d’ascite (sans paracentèse)

Absence d’encéphalopathie hépatique

conclusion
CONCLUSION

Traitement efficace par TIPS d’une ascite réfractaire chez un patient cirrhotique avec insuffisance rénale terminale en hémodialyse

ascite refractaire
ASCITE REFRACTAIRE
  • Ascite résistante

Réapparition précoce de l’ascite dans les 4 semaines ou perte de poids < 800g sur 4 jours ou NaU< 30mmol/l malgré traitement diurétique intensif pendant au moins 1 semaine

spironolactone 400 mg/j

furosémide 160 mg/j

restriction sodée < 5,2 g/j

ascite refractaire23
ASCITE REFRACTAIRE
  • Ascite intraitable

Intolérance aux diurétiques

encéphalopathie hépatique

natrémie < 125 mmol/l

créatinine > 2 mg/l

hypo ou hyperkaliémie réfractaire

Consensus conférence of the International Ascites club/ Hepatology 2003

ascite refractaire24
ASCITE REFRACTAIRE
  • Test au lasilix

Arrêt des diurétiques pendant 72 H

Natriurèse sur échantillon

Injection de 80 mg Lasilix IVD

Natriurése après recueil des urines sur 8H

Natriurèse effondrée = ascite réfractaire

Huet et al, Hepatology 2001 Jan;33(1):28-31

traitement
TRAITEMENT
  • Transplantation hépatique

Seul traitement curatif

Taux de survie de 70 à 80% à 5 ans

Contre indications :

  • Défaillance viscérale extra-hépatique
  • Infection extra-hépatique non controlée
  • ATCD néoplasique
  • Age > 65 ans
  • Sevrage éthylique < 6 mois
traitement26
TRAITEMENT
  • Paracentèses répétées

Ponctions évacuatrices itératives avec expansion volémique au-delà de 5 litres évacués - Albumine 20% (20g par flacon)

- 7g/ litre évacué

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TIPS

Schéma du TIPS :

traitement28
TIPS

Indications :

fréquence des ponctions > 3/mois

ponction inefficace (Ascite cloisonnée)

Délai d’attente d’une transplantation > 6 mois

Contre-indications :

Encéphalopathie

Child C ( >12 )

Age > 70 ans

FE < 55% HTAP

Thrombose portale

TRAITEMENT

Conférence de consensus 2003

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Le TIPS est plus efficace que la paracentèse pour le contrôle de l’ascite réfractaire mais sans gain de survie et avec risque d’encéphalopathie hépatique.

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Etude multicentrique randomisée comparant TIPS versus paracentèse plus albumine chez 66 patients cirrhotique présentant une ascite réfractaire
  • Survie sans transplantation
  • Echec du traitement, rehospitalisation et complications.

Salerno et al. Hepatology 2004; 40:629-635

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Probabilité de survie sans transplantation

77% à 1 an et 59% à 2 ans groupe TIPS

52% à 1 an et 29% à 2 ans groupe paracentèse

P=0,021

  • Significativement plus d’encéphalopathie dans le groupe TIPS
  • Significativement plus d’échec thérapeutique dans le groupe paracentèse.
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En conclusion, le TIPS
  • permet d’obtenir un gain de survie des patients cirrhotiques avec ascite réfractaire
  • avec un taux de complication hormis l’encéphalopathie hépatique similaire au traitement par paracentèse répétées