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HYPERTHERMIE Diagnostic & Prise en charge en pédiatrie

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HYPERTHERMIE Diagnostic & Prise en charge en pédiatrie - PowerPoint PPT Presentation


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HYPERTHERMIE Diagnostic & Prise en charge en pédiatrie. L. MARCUS Février 2009. Définition. - Élévation de la température corporelle Réaction de défense contre une agression

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Presentation Transcript
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HYPERTHERMIE

Diagnostic

&

Prise en charge

en pédiatrie

L. MARCUS

Février 2009

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Définition

  • - Élévation de la température corporelle
  • Réaction de défense contre une agression
  • Perturbation de l’équilibre entre thermogenèse et thermolyse (centre thermorégulateur situé au niveau de l’hypotalamus)

Température centrale

>37,5° le matin

et/ou >37,8° le soir

(dans les conditions basales de repos)

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Introduction

La fièvre aiguë chez l’enfant =Symptôme très fréquent

Diagnostic: examen clinique complet

investigations complémentaires

Traitement, parfois urgent, car la fièvre peut

avoir des conséquences graves chez le nourrisson

Absence de parallélisme entre l’importance de la

fièvre et la gravité de l’affection causale

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Caractéristiques

SELON L’AGE

Nouveau né: la fièvre peut faire défaut

voire hypothermie (infections graves)

Petit nourrisson: risque neurologique

Mieux supportée par l’Enfant

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Caractéristiques

Décrire la fièvre

Accès brefs ou fièvre prolongée

Allures variables : simple fébricule, fièvre en plateau,

oscillante, intermittente …

Préciser

Le niveau, la durée, l’allure, le mode d’installation (brutal

ou progressif) et...

la tolérance: repérer les signes de mauvaise tolérance:

- troubles de la conscience

- Faciès pâle, enfant geignard

- Tachycardie, hypotension artérielle

- TRC allongé (> 3sec)

- Extrémités froides, marbrures

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Signes d’accompagnement

- Frissons pouvant traduire des décharges de bactéries ou

une suppuration profonde

- Douleurs (rachialgies ou myalgie)

- Sueurs

- Altération de l’état général

Symptomatologie fonctionnelle pourra orienter vers

une localisation : dysphagie, toux et/ou dyspnée,

troubles digestifs, arthralgies, syndrome méningé,

signes fonctionnels urinaires…

L’examen complet par appareil, devra s’attacher à

rechercher les signes d’une localisation infectieuse

(ORL notamment)

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Complications

La déshydratation

- Jeune nourrisson, fièvre élevée, prolongée

- aggravée par un défaut d’hydratation (manque d’apport refus de boire) et excès de vêtements, pièce chauffée)

Les convulsions hyperthermiques

- Favorisées par la brutalité du décalage thermique - - Traitement symptomatique d’urgence

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Complications

  • Syndrome d’hyperthermie maligne
  • Nourrisson ++
  • T° > 40,5°C, 41°C
  • Collapsus et atteinte multiviscérale (cérébrale)
  • Évolution sévère (décès)
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Traitement

Mesure d’hygiène et moyens physiques

Déshabiller l’enfant +++

Réduire la température de la pièce (< 20°C)

Hydratation suffisante : apport supplémentaire de

boisson, en particulier nocturne

Donner un bain 2°C en dessous de sa température corporelle

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Traitement

Moyens médicamenteux

La paracétamol : 60 mg/kg/j en 4 prises. La voie orale

est préférable, mais la voie rectale est possible. La

voie injectable (Perfalgan®) peut être administrée à

des posologies de 60 mg/kg/j en 4 prises

EN PREMIERE INTENTION +++

L’aspirine : 50 à 80 mg/kg/j en 4 à 6 prises.

La voie orale est préférable

L’Ibuprofène (Advil) dose kg x 4/j à n’utiliser qu’en

2ème intention si plus de 6 mois

tiologies des fi vres aigu s
Étiologies des fièvres aiguës
  • Infectieuses: les plus fréquentes +++
  • ORL: rhinopharyngite, otite, angine
  • Pulmonaire: pneumopathie
  • Urinaire
  • Méningite
  • Maladie virale, avec ou sans éruption
  • Métabolique
  • Néoplasique
tiologies des fi vres aigu s1
Étiologies des fièvres aiguës
  • Cas particulier du nourrisson < 1mois

- IMF bactérienne tardive jusqu’à preuve du contraire

- Hospitalisation, bilan infectieux (PL)

- Antibiothérapie

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FIEVRE PROLONGEE

Définition

Température centrale >37,5° le matin et/ou >37,8° le soir (dans les conditions basales de repos)

évoluant depuis > 5 jours chez le nourrisson

> 1 semaine chez l’enfant plus grand

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FIEVRE PROLONGEE

Interrogatoire

  • très rigoureux et minutieux
  • - Mode de prise de température (par les parents ou non)
  • - Type de fièvre
  • - Régime alimentaire s’il s’agit d’un nourrisson
  • - Retentissement sur l’état général
  • - Symptomatologie fonctionnelle d’accompagnement
  • - Contage possible dans l’entourage
  • - Traitement éventuellement institués
  • Vaccinations (BCG…)
  • ATCD, voyage
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FIEVRE PROLONGEE

CAT

Examen clinique complet et minutieux

comportant obligatoirement un examen ORL

Parfois… Des examens complémentaires minimum :

VS, CRP, procalcitonine, hémogramme, ECBU,

radiographie du thorax, réactions tuberculiniques

et d’autre guidés par la clinique (hémoculture, séro-diagnostics…)

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FIEVRE PROLONGEE

Diagnostic différentiel

  • La fièvre est elle authentique ?
  • Thermopathomimie : fièvre simulée
  • exclusivement observée chez l’enfant d’âge scolaire, plus souvent fille que garçon

contrôle des prises thermiques, du caractère normal

  • prise en charge psychothérapie
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Confirmer la fièvre

La fièvre est elle organique ?

L’ exercice musculaire peut être responsable de

fièvre par augmentation de la thermogenèse

(conditions de repos)

La thermolyse est parfois déficiente(chauffage

excessif)... congénitale

Fièvre iatrogène (pénicilline, anticonitiaux…)

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Etiologies

Nourrissons

L’infection+++

ORL : rhinopharyngite, adénite compliquée ou non,

otite moyenne sinusite

Respiratoire : pneumopathie

Infection urinaire : pyélonéphrite, néphrite

Foyer profond

Virales : EBV, CMV, toxoplasmose

Rares: Primo infection tuberculeuse ou fièvre tyroïde

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Étiologies

Nourrissons

Les fièvres métaboliques

Déshydratation : gastro-entérite, « coup de chaleur », mucoviscidose, diabète insipide

Les fièvre d’origine neurologique

Dérèglement thermique chez certains encéphalopathes ou

chez des nourrissons porteurs de malformations cérébrales

ou d’hématome sous dural chronique

Le syndrome de Kawasaki

D’origine vasculaire: hyperthermie prolongée, exanthème,

glossite et chéilite, adénopathies. Risque de complications cardiovasculaires (anévrismes coronariens et mort subite)

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Étiologies

Enfants

L’infection+++

Les infections ORL demeurant fréquentes à cet âge

et les sinusites surtout maxillaires

Les pneumopathies, bactériennes ou virales

Primo infection tuberculeuse (contage – RP – IDR)

surtout si contexte

La typhoïde (du retour de vacances…) la brucellose

(rare chez l’enfant), paludisme

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Étiologies

Enfants

L’endocardite : diagnostic repose sur les hémocultures (cardiopathie congénitale ou d’une valvulopathie), écho coeur

L’abcès cérébral : favorisé par infections ORL ou cardiopathie congénitale cyanogène (clinique, bio, fond d’œil, EEG et scanner cérébral)

Infections virales EBV, CMV, hépatite A, toxoplasmose, paludisme (voyage, migrant… recherche de l’hématozoaire frottis sanguin ou goutte épaisse)

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Étiologies

Enfants

Les affections malignes

Leucémie aiguë : parfois fièvre isolée (rechercher des manifestations associées, pâleur, splénomégalie, adénopathie,... NFS, myélogramme)

Lymphome (maladie d’Hodgkin) : fièvre au long cours rechercher des adénopathies superficielles et profondes, radio, examen anatomopathologique d’un ganglion périphérique

Les tumeurs malignes : fièvre prolongée (neuroblastome)

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Étiologies

Enfants

Les collagénoses

Lupus: rare - altération fébrile de l’état général, syndrome poly-articulaire et signes cutanés, localisations viscérales diverses, rénales notamment

On recherchera des anticorps antinucléaires, anti DNA…

Rhumatisme chroniques: périartérite noueuse, dermatomyosite

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CRISE CONVULSIVE

HYPERTHERMIQUE

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Fréquence: 3 à 5%, 6mois-5ans

Différencier

Convulsion fébrile simple/complexe

→Conduite à tenir, bilan et pronostic différents

Diagnostic clinique

Coexistence d’une crise convulsive et d’une fièvre

(souvent > 39°C)

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Convulsion fébrile simple : 90 % des cas

  • Age de survenue : entre 9 mois et 5 ans, pic vers 18 mois
  • Absence d’ATCD neurologique, développement psycho moteur normal
  • Durée brève < 15 minutes
  • Crise généralisée tonico-clonique ou hypotonique, révulsion oculaire
  • Absence de déficit moteur post-critique
  • Examen neurologique normal
  • Bénin, pas d’examen complémentaire systématique, sauf PL si moins de 12 mois, recherche foyer infectieux

Hospitalisation fréquente 12-24h

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Convulsion fébrile complexe : 10% des cas

  • - Age de survenue : <à 9 mois ou > à 5 ans
  • - Durée de la crise > à 15 minutes
  • Crise focal, touchant un hémicorps
  • déficit moteur post-critique
  • 1 seul de ces signes suffit
  • Retard psychomoteur antérieur à la crise convulsive
  • Examen neurologique anormal
  • Antécédents familiaux d’épilepsie
  • => Hospitalisation et examens complémentaires en urgences 
  • ponction lombaire +++ (méningite, ME herpès)
  • EEG, scanner cérébral, IRM à discuter
  • Autres : iono sang (hypoglycémie et hypocalcémie)
  • recherche du foyer infectieux (ECBU, RP)
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Pronostic

  • Convulsions fébriles simples : pronostic bon
  • Récidive possible sans gravité propre (50%)
  • Si récidive, 50 % des cas dans les 6 mois et 90 % des cas dans les 2 ans.
  • Risque épilepsie = population générale et jamais grave.
  • Convulsions complexes: risque de récurrence plus élevé, risque d’épilepsie secondaire plus élevé (estimé à 2,8-10 %)
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Conduite à tenir

  • Traitement de la crise convulsive
  • Mesures de protection systématiques: position latérale de sécurité, libération des voies aériennes supérieures.
  • Si crise convulsive > 10 minutes
  • Injection intra-rectale de Valium® à la dose de 0,5 mg/Kg (sans dépasser 10 mg/injection)
  • Les parents et le personnel soignant doivent savoir utiliser le Valium® intra-rectal en cas de crise
  • Si crise persiste, deuxième injection de 0,5 mg/Kg valium. Au delà, si crise persiste → état de mal convulsif
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Conduite à tenir

  • Traitement de l’hyperthermie
  • Déshabillage, enfant dévêtu
  • Pièce qui ne dépasse pas 20°C
  • Hydratation suffisante
  • Paracétamol (suppo++) 
  • Traitement préventif des convulsions fébriles
  • - Convulsions fébriles complexes: systématique
  • - Convulsions fébriles simples: discuté si récidivantes (>2 si les crises sont proches dans le temps ou mal tolérées par le milieu familial ou > 3)
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Traitement préventif

Traitement systématique de toute fièvre par du paracétamol, ne pas attendre que la fièvre monte +++

Deux attitudes thérapeutiques sont possibles :

- Traitement quotidien pendant 1 à 2 ans :

Valproate de sodium (Depakine®) > phénobarbital (Gardenal ®)

- Traitement préventif à la demande en cas de fièvre :

diazépam (Valium®) à la dose de 1mg/Kg/j en 3 prises

Effets secondaires : ataxie, sommolence ou hyperactivité paradoxale...

De plus il faut s’être aperçu de la fièvre avant que ne survienne la convulsion...