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ANGUILLULOSE MALIGNE. Lisa GREEN DESC Réanimation Médicale 7 Février 2011, Grenoble. Strongyloïdes stercoralis. Nématode Humidité et chaleur Endémique dans les zones tropicales et sub-tropicales , quelques régions tempérées. Cas importés : immigrés ou voyageurs (>20ans, même courts)

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Presentation Transcript
anguillulose maligne

ANGUILLULOSE MALIGNE

Lisa GREEN

DESC Réanimation Médicale

7 Février 2011, Grenoble

strongylo des stercoralis
Strongyloïdes stercoralis
  • Nématode
  • Humidité et chaleur
  • Endémique dans les zones tropicales et sub-tropicales, quelques régions tempérées
  • Cas importés : immigrés ou voyageurs (>20ans, même courts)
  • Prévalence de 5 à 10% en zone endémique
  • 55 à 100 millions de personnes
cycle biologique
Cycle biologique
  • Larve infestante (strongyloïde) ou non (rhabditoïde)
  • Cycle de vie libre (sol souillé) :
    • Cycle long sexué : adultes mâles et femelles, ponte d’œufs,
    • Cycle court asexué : « direct » si conditions défavorables
  • Cycle parasitaire
  • Cycle d’auto-infestation (court et asexué)
cycle parasitaire
Cycle parasitaire
  • Passage transcutané des larves strongyloïdes (peau saine, pieds)
  • Voie sanguine (ou lymphatique)
  • Paroi alvéolaire, trachée, déglutition
  • Femelles parthogénétiques (pondeuses) dans la muqueuse duodéno-jéjunale, œufs puis larves rhabditoïdes dans les selles (27 jours)
auto infestation
Auto-infestation
  • Cycle court interne : larves devenues infestantes
  • Pénètrent muqueuse intestinale ou marge anale
  • Durée : plusieurs dizaines d’années
  • 1/100 à 1/1000 dans l’anguillulose commune (portage chronique, contrôlé par l’immunité)
  • « Emballement » dans l’anguillulose maligne
anguillulose commune
Anguillulose commune
  • Signes cutanés (invasion) : larvacurrens pathognomonique
  • Signes pulmonaires (migration), syndrome de Löffler
  • Signes digestifs (état) : diarrhée chronique, alternance constipation, nausées, douleurs abdo paroxystiques (duodénite)
  • 50% des cas asymptomatique
  • Hyperéosinophilie fluctuante (75% cas)
  • Parasito des selles (à répéter, technique concentrée)
anguillulose maligne1
Anguillulose maligne
  • Strongyloïdes Hyperinfection Syndrome
  • 2,5% des cas
  • « Emballement » de l’auto-infestation et perte de la spécificité tissulaire (dissémination larvaire)
  • Mortalité 50-86% Lim et al, CMAJ 2004
r ponses immunologiques
Réponses immunologiques

Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010

facteurs de risque
Facteurs de risque
  • Corticothérapie (64%) Segarra, Ann Pharmacol, 2007
  • Immunosuppresseurs (greffés)
  • HTLV-1 (Th1>Th2)
  • Hémopathies malignes (lymphomes)
  • Hypo-gamma-globulinémie
  • OH chronique
  • Dénutrition sévère
  • Urémie
  • Diabète
  • Grossesse
  • Rarement SIDA (Th2>Th1), plutôt lors IRIS ou de son ttt (corticothérapie)

Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010

clinique
Clinique
  • AEG, +/- fièvre-frissons
  • Diarrhée profuse, malabsorbtion, iléus, entérite ulcérative, saignement digestif (perforation)
  • Atteinte SNC (méningite, infarctus cérébral, abcès, granulome)
  • PNP, hémorragie alvéolaire, SDRA
clinique1
Clinique
  • Anasarque avec hypoalbuminémie
  • Glomérulonéphrite et syndrome néphrotique
  • Anémie (atteinte MO)
  • Arthrite
  • Bactériémie/choc septique à germes digestifs (BGN, Strepto Bovis)
  • MODS
diagnostic
Diagnostic
  • Hyperéosinophilie souvent absente
  • Examen parasitologique des selles :
    • Immédiat, facile
    • Pullulation larvaire
  • Aspiration trachéale, crachats, aspiration duodénale (Entérotest) ou biopsie duodénale, biopsie cutanée, …
  • Sérologie sanguine, peu utile (différé, FN)
antihelminthiques
Antihelminthiques
  • Ivermectine :
    • 200 µg/kg/j en prise unique, 12 mg en général
    • Effets secondaires (prurit, fatigue, céphalées)
  • Albendazole :
      • 15 mg/kg/j ou 800 mg pendant 3 jours
  • Thiabendazole :
    • 50 mg/kg/j pendant 3 jours
    • Effets secondaires (céphalées, nausées, vomissements, vertiges)
  • 2nde cure souvent nécessaire (immunocompétents)

E Caumes, Thérapeutique Dermatologique, 2001

anguillulose commune1
Anguillulose commune
  • Datry et al, Trans R Soc Trop Med Hyg, 1994 :
    • 60 patients, randomisée ouverte
    • Albendazole 400mg/j pdt 3j vs Ivermectine 200µg/kg
    • 38% vs 83%
  • Gann et al, J Inf Dis 1994 :
    • 55 patients, randomisés
    • Ivermectine 200µg/kg vs Ivermectine 2 doses 200 µg/kg vs Thiabendazole 50mg/kg/j pdt 3j
    • Pas de diffsignif en terme de résultats mais tolérance meilleure pour Ivermectine
anguillulose commune2
Anguillulose commune
  • Marty et al, Am J Trop Med Hyg, 1996 :
    • 301 patients, randomisés
    • Albendazole 400mg/j pdt 3j vs Ivermectine 200µg/kg
    • 45% vs 82,9% (p<0,0001)
  • Zaha et al, Internal Medicine, 2000 :
    • 125 cas non compliqués
    • 2 doses d’Ivermectine de 6mg à 15j d’intervalle
    • Efficacité 97,3% à 2 ans
anguillulose commune3
Anguillulose commune
  • Igual-Adeli et al, Expert Opin Pharmacother 2004 : 88 patients non randomisés
    • Ivermectine 6mg vs Ivermectine 6mg x 2 vs Thiabendazole 25mg/kg/12h pdt 2j
    • Ivermectine 2 doses (100%) > thiabendazole (81%) > ivermectine simple dose (77%)
anguillulose maligne2
Anguillulose maligne
  • EBM : extrapolation, case reports ou cohortes
  • IvermectinePO, 200 µg/kg/j pdt 2j, répété à 2 et 4 semaines
  • Thiabendazole, 2g/j pdt 3j puis 1g/j pendant 30j ou + (jusqu’à guérison)

Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010

  • Associations ivermectine/thiabendazole ou ivermectine/albendazole ? Lim et al, CMAJ, 2004
anguillulose maligne3
Anguillulose maligne
  • Absorption orale diminuée ou impossible dans SHS (iléus, hypoalbuminémie)
  • Dosage d’ivermectinémie (11,4 – 49,6 ng/dL)
  • Ivermectine SC :
    • Formules vétérinaires,
    • Doses de 6mg bi-hebdomadaires Chiodini et al, Lancet, 2000
    • Suputtamongkol et al, Int J Antimicrob Agents, 2008 :

42 patients, étude randomisée ouverte, albendazole 800mg/j pdt 7j vs 200µg/kg ivermectine SC, 38,1% vs 76,2% (ITT)

anguillulose maligne4
Anguillulose maligne
  • Antibiothérapie probabiliste associée (germes digestifs)
  • Suivi de l’efficacité : contrôler la guérison
    • Éosinophilie
    • Sérologie (diminution lente, sur 6 mois)
    • Examen parasitologique des selles (périodes muettes)
  • Si échec : rechercher co-infection HTLV-1

Plumelle et al, Rev Med Interne, 1996

  • Le traitement curatif arrive souvent trop tard !
avant corticoth rapie immunosuppresseurs
Avant Corticothérapie/Immunosuppresseurs
  • Interrogatoire +++ :
    • Originaires d’une zone endémique ou voyageurs à risque
    • Signes cliniques d’infestation
  • Parasito des selles 3j différents, si possible avant traitement, préciser recherche d’anguillules (enrichissement)
  • Sérologie indiscutable (bonne Se mais faible Sp)
  • Prophylaxie antihelminthique systématique ?
  • Prévention de la contamination (port de chaussures)
traitement pr ventif
Traitement préventif
  • Portugal et al, Haematologica, 2002 :
    • Étude contrôlée, double aveugle, contre placebo
    • 72 patients
    • Patho hémato auto-immunes ou néoplasiques
    • 3 parasito des selles nég avant corticottt
    • Thiabendazole 200µg/kg pdt 2j puis mensuel vs placebo
    • Incidence d’anguillulose 7%
    • Différence non significative
traitement pr ventif1
Traitement préventif
  • Leang et al, Trop Doct, 2005 :
    • Étude rétrospective
    • 122 syndromes néphrotiques sous corticottt
    • Albendazole 400mg/j vs 800mg/j pdt 5j
    • 6 cas anguillulose vs 1 (OR 14,9)
ivermectine
Ivermectine
  • Molécule de choix
  • Efficacité, meilleure tolérance
  • Utilisation répétée et sûre dans d’autres maladies parasitaires comme la gale
  • Moindre coût
  • 200µg/kg/j pdt 2j, répété à 15j

Keiser et al, Clin Microbiol Rev, 2004

  • Tous les 3 mois si immunosuppression prolongée ? Davis et al, Common Dis Intell, 2003
conclusion
Conclusion
  • Anguillulose maligne rare, clinique polymorphe
  • Mortalité importante
  • Diagnostic parasitologique facile (pullulation larvaire)
  • Prévention primordiale
  • Traitement curatif arrive trop tard !
  • Ivermectine 200 µg/kg, associations si échec
bibliographie
Bibliographie
  • Remerciements Dr Rabodonirina (MCU-PH Parasitologie, Hôpital Croix Rousse, Lyon)
  • Nicolas X, Anguillule et anguillulose, EMC 8-514-A-60, 2004
  • Marcos L et al, Update on Strongyloidiasis in the Immunocompromised Host, Curr Infect Dis Rep, 2010
  • Hughes R et al, Delayed Diagnosis of Disseminated Strongyloidiasis, Intensive Care Med, 2001
  • Santiago M et al, Prevention of Strongyloides Hyperinfection Syndrome : A rheumatological point of view, Eur J Int Med, 2009
  • Seggara-Newnham M, Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Strongyloides stercoralis Infection,Ann Pharmacother, 2007