slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V FACULTATEA DE MEDICINA PowerPoint Presentation
Download Presentation
LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V FACULTATEA DE MEDICINA

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 87

LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V FACULTATEA DE MEDICINA - PowerPoint PPT Presentation


  • 911 Views
  • Uploaded on

LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V FACULTATEA DE MEDICINA UMF “CAROL DAVILA”. Limfoamele maligne sunt impartite in: limfomul Hodgkin (BH) limfomul non-Hodgkin(LMNH) 1832- Thomas Hodgkin “One Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen”

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V FACULTATEA DE MEDICINA


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

LIMFOAMELE MALIGNE

NON-HODGKINIENE

CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V

FACULTATEA DE MEDICINA

UMF “CAROL DAVILA”

slide2

Limfoamele maligne sunt impartite in:

  • limfomul Hodgkin (BH)
  • limfomul non-Hodgkin(LMNH)
  • 1832- Thomas Hodgkin “One Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen”
  • De la prima descriere facuta de Hodgkin – 4 faze istorice in dezvoltarea studiului LMNH:
      • 1832-1900 - aspecte clinice
      • 1900-1972 - descriere histopatologica
      • din 1972 - imunopatologie
      • din 1982 - genetica moleculara
slide3

DEFINITIE

Limfoamele maligne non-Hodgkiniene sunt tumori ale sistemului celular al imunitatii, respectiv ale celulelor limfoide B, T, rar-NK sau histiocite, neoplazii care prezinta aspecte histopatologice, trasaturi clinice, evolutive, de prognostic si agresivitate foarte variate.

Progresele din imunologie, citogenetica si biologie moleculara stau la baza caracterizarii clinico-patogenice si a subtipurilor de limfoame.

slide4

SISTEMUL IMUN = ORGANE LIMFOIDE

  • PRIMARE: MADUVA
  • TIMUSUL
  • SECUNDARE:
  • SPLINA
  • GANGLIONII LIMFATICI
  • PLACI PEYER
  • INEL WALDEYER
slide5

DOUA STADII FUNDAMENTALE ALE DIFERENTIERII LIMFOCITELOR:

  • ANTIGEN – INDEPENDENT
  • ANTIGENT- DEPENDENT
  • LIMFOCITELE IMUNOCOMPETENTE POPULEAZA ARII SPECIFICE ALE ORGANELOR LIMFOIDE SECUNDARE
  • IN ORGANELE LIMFOIDE SECUNDARE SE AFLA MICROMEDIUL OPTIM PENTRU DESAVARSIREA DIFERENTIERII LIMFOCITELOR ANTIGEN-SPECIFICE SI DISTRIBUIREA CELULELOR EFECTOARE SAU A PRODUSELOR ACESTORA IN INTREG ORGANISMUL
slide6

STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC:

  • CAPSULA FIBROASA
  • SINUS SUBCAPSULAR
  • CORTICALA: LY B, MF, HISTIOCITE, CELULE RETICULARE
  • FOLICULI PRIMARI- LYB
  • FOLICULI SECUNDARI- CENTRU GERMINAL
  • - ZONA DE MANTA
  • PARACORTEX -LYT
  • MEDULARA – CORDOANE DE CELULE LIMFATICE+RETEA DE SINUSURI LIMFATICE
  • SINUS MEDULAR
slide7

LIMFOAMELE:

Pot interesa orice organ sau tesut.

Localizarile principale sunt la nivelul organelor constituite in mare parte din tesut limfoid: ganglioni limfatici, splina, amigdale, maduva osoasa, tesutul limfatic asociat mucoaselor.

slide8

In ultimii ani, analiza imunofenotipica si genotipica cu ajutorul anticorpilor monoclonali - care au specificitate pentru detectarea antigenelor celulare (de suprafata, citoplasmatice sau nucleare) in suspensii celulare sau pe sectiuni la gheata - si noile tehnici de biologie moleculara, au permis identificarea populatiei maligne care prolifereaza monoclonal si recunoasterea, la nivelul unei linii celulare, a etapelor de diferentiere morfo-functionala.

slide9

Epidemiologie, etiologie:

Limfoamele non - Hodgkin au incidenta in crestere- de ~ 5%/an ( 60000 de cazuri nou diagnosticate/an in 2000 = 3-4% din cazurile de cancer nou diagnosticate) si sunt de 3 ori mai frecvente decat boala Hodgkin.

2003- SUA: 53400 cazuri noi (Jemal A, et al.Cancer Statistics, 2003, CA, Cancer J Clin 53(1):7, 2003)

-Incidenta creste constant in tarile vestice (14-19 cazuri-100 000 loc)

slide10

Incidenta limfoamelor:

  • Creste cu varsta
  • -la copii: 0.8-1/100000loc/an; creste la varstnici, in relatie cu scaderea imunocompetentei observata dupa 60 ani
  • are o distributie geografica variabila(limfomul Burkit – endemic in Africa Tropicala si Noua Guinee, limfomul folicular are incidenta mai mare in Europa si America)
  • este mai mare la barbati decat la femei(B:F=3:2)
slide11

In Romania - incidenta LMNH:

Barbati: 5-7/100000 loc/an

Femei: <4/100000 loc/an

= locul 4 dupa Federatia Rusa, Ucraina, Polonia

Mortalitatea: 602 decese/2002

slide12

Varsta medie a pacientilor 45-55ani

  • Creste frecventa formelor agresive la tineri.
  • Incidenta cu 35% mai mare printre cei de rasa alba fata de negrii.
slide13

Interesarea primara extraganglionara a reprezentat obiectul unor studii clinice, astfel ca s-a observat o crestere a incidentei limfoamelor non- Hodgkin extranodale-20-30% din cazuri, localizarile cele mai frecvente fiind la nivelul tractului gastro-intestinal, cutanat, cavitatea bucala (buze, limba, palat, faringe, glande salivare) si tesuturile moi.

slide14

Desi moleculele responsabile de carcinogeneza si mecanismele implicate in anomaliile maligne nu sunt inca foarte bine definite, exista o serie de factori asociati cu risc crescut de aparitie a limfoamelor:

  • a)Conditii prelimfomatoase:
      • congenitale: ataxia-telangiectazia, sdr.Wiskot –Aldrich, imunodeficienta severa combinata, imunodeficienta legata de cromozomul X;
slide15

dobandite: imunodeficienta(transplant de organe, infectia HIV-SIDA), bolile autoimune(sindrom Sjogren, tiroidita Hashimoto, artrita reumatoida), boala Castelman.

  • In boala Hodgkin se observa aparitia celui de-al doilea cancer care poate fi un limfom non-Hodgkin.
slide16

STARI PRECANCEROASE= TULBURARI ALE REGLARII IMUNE

EXISTA O MODIFICARE IN ACTIVITATEA LIMFOCITELOR T - O DEPRESIE A LIMFOCITELOR T SAU A IMUNITATII MEDIATE CELULAR - CU O CRESTERE NECONTROLATA A LIMFOCITELOR B (A LIMFOCITELOR B ACTIVATE)

slide17

b)Alti factori implicati in patogenia LMNH:

  • infectiile cronice
  • istoricul familial de limfoame sau alte cancere(riscul creste de 2-3 ori la rude)
  • consumul de medicamente (fenitoin, antibiotice, aspirina, steroizi, estrogeni, tranchilizante)
  • expunerea la toxice (pesticide, ierbicide, vopsele, solventi organici, etc.)
  • factori nutritionali ?
  • vopseaua de par?
  • expunerea la soare/ lumina ultravioleta (melanom, cancer de piele cu celule scuamoase)
  • istoric de alergii, transfuziile de sange?
  • alcool, tutun
  • sindromul de oboseala cronica?
slide18

Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor non-Hodgkiniene in paralel cu numarul cazurilor de infectati cu HIV(in special cu localizare cerebrala).

Dar si alte virusuri se presupune ca ar fi asociate cu limfomageneza:

Virusul Epstein – Barr (VEB)este limfotropic si stimuleaza celulele B sa prolifereze indefinit in vitro.In limfomul Burkitt african, endemic, genomul viral este detectat aproape intotdeauna, in schimb, in limfomul Burkitt din alte regiuni(SUA), sporadic, este detectat doar in 15%din cazuri; caracteristica ramane insa translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24-, locusul protooncogenei c-myc, cea care conduce proliferarea celulara.

slide19

Herpes virusul 8 (HHV 8 – Human Herpes virus 8) asociat cu sarcomul Kaposi (HVSK)are un rol in aparitia limfomului la persoanele imunosupresate sau se asociaza cu boala Castelman.

Studii epidemiologice evidentiaza posibilul rol al virusului hepatitic C, indirect, prin imunostimularea celulelor B, in limfoproliferarile cronice.

slide20

HTLV I este un retrovirus ARN tip C care infecteaza celulele T mature si a fost identificat in leucemia /limfomul cu celula T al adultului (ATLL), mai ales in zonele cu infectie endemica: Japonia, insulele Caraibe, Noua Guinee, Africa Centrala, America de Sud.

slide21

In tara noastra supravegherea serologica a donatorilor din ultimii ani a aratat o prevalenta crescuta a infectiei cu HTLV I, identificandu-se tot mai des si sindromul clinic in practica medicala

( caz rar raportat- debut extranodal in cavum).

ATLL- 4 forme:

acuta, cronica, limfomatoasa, indolenta

In alte limfoame au fost evidentiate infectii bacteriene (Helicobacter pylory)

- Campylobacter jejuni

- Chlamidia psittaci

- Borrelia burgdoferi

slide22

Anomalii moleculare genetice: implicatii patogenice

Limfoamele reprezinta un model de studiu al rolului oncogenelor in fiziologia celulara.

Rearanjamentele cromozomiale si moleculare decelabile prin studii citogenetice(morfologic) si moleculare(analiza AND – ului sau ARN-ului celulelor maligne) joaca un rol important in patogenia multor limfoame si se coreleaza cu histologia si imunofenotipul.

slide23

Rearanjarile patologice nu sunt unice si nici complet specifice desi se asociaza neantamplator cu unele subtipuri de limfoame

  • sunt mai frecvente in limfoamele non –Hodgkin
slide24

Cea mai frecventa anomalie cromozomiala intalnita in limfoamele non-Hodgkin este translocatia t(14;18)(q 32;q 21) care apare in 85% din limfoamele foliculare si in 28% din limfoamele agresive.In aceasta translocatie se apropie gena bcl2 de gena lantului greu Ig.Gena bcl 2 codifica o proteina capabila sa inhibe apoptoza.

  • Translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl 1 de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia genei bcl1 - PRAD 1, o proteina dependenta de ciclul celular care se exprima in limfomul de manta (depistata in 25% din cazuri prin examen citogenetic si 50% din cazuri prin analiza moleculara).
slide25

Fiziopatologie:

-hipertrofia organelor limfatice si interesare viscerala

-simptomatologia este generata de localizarea procesului limfoproliferativ

ex.inel Waldayer- tulb.deglutitie, disfonie, surditate;

tract digestiv- simptomatologie gastrica sau intestinala polimorfa: epigastralgii, greata, varsaturi in limfoamele gastrice, sindrom de malabsorbtie in cazul determinarilor de intestin sau colon

slide26

SNC- semne si simpt.de compresie nervoasa, iritatie meningeala, etc)

debut mediastinal: tuse, durere toracica, sindom de VCS

debut in ganglionii retroperitoneali, paraaortici, pelvieni- compresie pe cai limfatice cu ascita chiloasa, edeme declive, dureri abdominale, senzatie de plenitudine,si satietate precoce, obstructie viscere, perforatie acuta, hemoragii GI

slide27

ADENOPATIA= SEMNUL PRINCIPAL IN BOLILE SISTEMULUI LIMFORETICULAR

GANGLIONII LIMFATICI (POT FI INTERESATI INTR-UN MARE NUMAR DE AFECTIUNI CU ORIGINE DIFERITA)

SE MANIFESTA SUB FORMA:

LOCALIZATA

GENERALIZATA

IN RAPORT CU TOPOGRAFIA SI ACCESIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV SE DISTING GRUPE GANGLIONARE :

SUPERFICIALE

PROFUNDE

slide28

REPERE SEMIOLOGICE: LOCALIZARE, NUMAR, VOLUM, CONSISTENTA, SENSIBILITATE, MOBILITATE, TEGUMENTUL SUPRAJACENT

  • GANGLIONII LIMFATICI NORMALI SE PALPEAZA NUMAI IN REGIUNILE
      • CERVICALA
      • AXILARA
      • INGHINALA
  • ≤ 5mm(10mm)
  • ORICE GANGLION DUR, ROTUND, CU DIAMETRUL >1CM, (CARE NU ARE LEGATURA CU UN PROCES INFECTIOS EVIDENT) CARE PERSISTA MAI MULT DE 4-6 SAPTAMANI TREBUIE BIOPSIAT
slide29

Manifestarile clinice in limfoame sunt conturate ca urmare a hipertrofiei organelor limfatice si interesarii diverselor viscere.

  • In limfoamele non-Hodgkiniene:
  • formele strict localizate (ganglionare sau extraganglionare) sunt mai rare decat in limfomul Hodgkin
slide30

determinarile extranodale , interesarea abdominala si afectarea maduvei osoase sunt mai frecvent intalnite

  • forma mediastinala este mai rara
  • manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente
  • modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate
  • limfoamele maligne non-Hodgkiniene intereseaza mult mai frecvent inelul Waldayer, cu tulburari de deglutitie(limfom faringian sau adenopatie periesofagiana), disfonie, surditate.
slide31

Debutul bolii in limfoame este in majoritatea cazurilor ganglionar.

Splenomegalia se intalneste la ~ 40% din pacientii cu limfoame non-Hodgkin, uneori asociata cu hipersplenism si pancitopenie.

Determinarile in SNC apar mai ales in limfoamele cu grad inalt de malignitate, in special in cele limfoblastice.

In limfoamele maligne pot aparea de asemenea determinari renale, pulmonare, pleurale, osoase, cutanate, orbita, testicule, san, etc.

slide32

Citopenii marcate sunt rare , acestea aparand doar in cazul afectarii maduvei ososase.

40-70% din pacienti cu limfoame cu grad jos de malignitate pot avea descarcare de limfocite in periferie, in timp ce doar 10% din cazurile de limfoame agresive se prezinta cu faza leucemica si se asociaza in acest caz cu un prognostic nefavorabil.

Simptomele generale sunt: febra persistenta, transpiratiile profuze, scadere ponderala, astenie.Cand sunt prezente , de obicei se asociaza cu stadii avansate de boala.

Nu exista metode efective de screening sau de identificare a populatiei cu risc crescut de a dezvolta limfom.

slide33

Bilant initial:

  • Evaluarea initiala a pacientilor cu limfoame maligne trebuie sa includa:
      • anamneza corecta si completa (transpiratii nocturne, scadere ponderala inexplicabila, febra; simptome neurologice, musculo-scheletice sau gastro-intestinale)
      • examen fizic: adenopatii, cu cercetarea tuturor grupelor ganglionare inclusiv cele submentoniere, subclavicular, epitrohleare, iliac, femural, poplitee; frecatura pericardica, pleurezie, sindrom de vena cava superioara, hepatosplenomegalie, mase tumorale –renale, testiculare, ovariene, etc.; semne neurologice de focar, determinare meningeala; leziuni cutanate
slide34

examen ORL+ investigatii de specialitate

  • biopsie de ganglion sau alte tesuturi – examen histopatologic si imunohistochimic

( uneori este nevoie pentru diagnostic si stadializarea bolii hematologice de toracotomie sau laparotomie exploratorie cu biopsie hepatica, splenectomie, etc.)

slide35

examen radiologic mediastino-pleuro-pulmonar( pentru adenopatii mediastinale sau hilare, revarsat lichidian pleural, leziuni parenchimatoase)

  • CT torace
  • ecografie abdomino-pelvina
  • CT abdomen si pelvis(adenopatii, splenomegalie, structura splina, ficat)
slide36

biopsie osteo-medulara

  • scintigrafie cu Gallium
  • scintigrafie osoasa(in cazuri selectate atunci cand sunt prezente semne musculo-scheletice sau fosfataza alcalina serica este crescuta)
slide37

examene de laborator:

    • -hemoleucograma completa
    • -functie renala
    • -functie hepatica
    • -LDH
    • -beta 2 microglobulina
    • -VSH, fibrinogen, PCR
    • -electroforeza cu dozari de imunoglobuline
    • -calcemia
    • - teste functionale limfocite
slide38

TABLOUL LEUCEMIC- DESCARCAREA PERIFERICA = PREZENTA IN SANGELE PERIFERIC DE CELULE LIMFOIDE ASEMANATOARE MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZA IN GANGLIONI>10% DIN NL

  • ANEMIA(HIPOSIDEREMICA DE TIP INFLAMATOR CRONIC, PRIN DISLOCARE MEDULARA, AHAI, PRIN CONSUM DE FOLATI, POSTMEDICAMENTOASA)
  • EOZINOFILIE(LIMFOMUL T)
  • MODIF.IN METABOLISMUL IMUNOGLOBULINELOR: HIPOGAMAGLOBULINEMII/ AP.DE COMPONENTE MONOCLONALE
  • HIPERURICEMIE
  • HIPERCALCEMIE
slide39

CITOMETRIE DE FLUX (SUSPENSII CELULARE)

  • AcMo pan B: CD 19, CD20, CD22, CD24
  • AcMo panT: CD2, CD3, CD7
  • CD4- Th
  • CD8-Ts
  • CD5-panantigen T prezent pe unele celule B maligne
  • Antigene de activare si proliferare celulara: CD23, CD25, CD30, CD71 etc.
slide41

serologie HIV ( in special in tipurile histologice difuz cu celula mare imunoblastic, cu celule mici, neclivate), serologie HTLV

( limfoame T cutanate, mai ales in cazurile cu hipercalcemie), serologie EBV( limfom Hodgkin, limfomul Burkitt african, limfoamele asociate SIDA, unele limfoame T sau NK)

  • examen citogenetic si molecular ( ganglion, maduva, sange periferic) – in cazuri selectate; PCR si test Southern Blot pentru detectarea bolii reziduale
slide42

punctie lombara cu examinarea LCR la pacientii cu limfoame agresive cu determinare medulara, epidurala, testiculara, de sinusuri paranazale sau nazofaringiana, limfoame limfoblastice sau cu celeule mici neclivate ( tip Burkitt sau non- Burkitt), limfoame primitive ale SNC, limfoame asociate infectiei HIV

  • explorari ale tractului gastro-intestinal la pacientii cu afectare cap- gat (amigdale, baza limba, nazofaringe) si in cazurile cu limfom primitiv gastrointestinal
slide43

RMN

  • PET (recadere, boala reziduala)
  • urografie
  • ecocardiografie(fractie de ejectie)
slide44

In ciuda progreselor legate de tehnicile imunologice, citogenetice si moleculare diagnosticul si clasificarea histologica a limfoamelor ramane o problema pentru clinicieni si patologi.

  • Au fost propuse mai multe clasificari de-a lungul anilor.
  • WORLD HEALTH ORGANIZATION(WHO) propune o clasificare utilizand principiile clasificarii REAL(Revised European-American clasification of Lymphoid neoplasm)si defineste fiecare entitate pe baza caracteristicilor clinice, morfologice, imunofenotipice si genetice.
slide45

Clasificarea REAL/WHO:

      • Limfoame non Hodgkin cu celule B
      • Limfoame cu celule B precursoare
      • Leucemie/limfom limfoblastic cu celula B precursoare
      • Limfoame cu celule B mature
        • Leucemia limfatica cronica/limfom limfocitic cu celula B(cu/fara component monoclonal; cu/fara diferentiere plasmocitoida)
      • Leucemia prolimfocitara cu celula B
      • Limfom limfoplasmocitic(imunocitom)
        • Plasmocitom
slide46

Leucemie cu celule paroase(HCL)

  • Limfom marginal splenic cu celula B(cu/fara limfocite viloase)
  • Limfom extranodal cu celula B de zona marginala tip MALT
  • Limfom nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B monocitoide)
  • Limfom folicular:
  • grad 1(<15% centroblaste)
      • grad 2( 15-20% centroblaste)
      • grad 3 (>50% centroblaste)
      • cutanat
      • gastrointestinal
slide47

Limfom de manta

      • varianta clasica
      • cu celule rotunde
      • varianta blastica
      • cu celule mari
      • Limfom difuz cu celula mare B
  • variante: centroblastic
  • imunoblastic
  • celule B bogat in celule T
  • celule B bogat in histiocite
  • anaplastic
  • Burkitt like
slide48

Limfoame non Hodgkin cu celule T si NK

  • Neoplazii cu celula T precursoare
  • Leucemie/limfom limfoblastic cu celula T precursoare
  • Limfoame cu celula T periferica(matura)
  • Leucemia prolimfocitara cu celula T
  • Leucemia cu limfocite mari granulare –tip T
  • -tip NK
  • Leucemia agresiva cu celula NK
slide49

Leucemia/limfom cu celula T al adultului(HTLV+) ATLL

  • subtipuri: acuta
  • limfomatoasa
  • cronica
  • smouldering
      • Limfoame cu celule T, NK, sau celule T gamma/delta
      • subtipuri:
      • nazal
      • limfom T subcutanat paniculitic like
      • intestinal(enteropatie asociata)
      • limfom hepatosplenic cu celula T gamma/delta
slide50

Mycosis fungoides/Sindrom Sezary

  • variante: reticuloza pagetoida
  • mucinoza foliculara
  • salazodermia granulomatoasa
  • Limfom anaplastic cu celule mari – cu celua T/null, debut nodal sau/si cutanat
    • variante: limfohistiocitar
    • cu celule mici
slide51

Limfom cu celula T periferic(PCTL)

  • variante: limfoepitelioid
  • de zona T
  • angioimunoblastic
  • Sindroame limfoproliferative cu celula T CD 30 pozitiv
  • Limfom primar cutanat
slide52

FORMULA DE LUCRU INTERNATIONALA( LNH BSAU T):

I.EV.BENIGNA: difuz cu celula mica

folicular cu celula mica clivata

folicular mixt cu celula mica clivata si celula mare

II. EV.INTERMEDIARA: folicular cu celula mare

difuz cu celula mare

difuz cu celula mica clivata

difuz mixt cu cel mici clivate si celule mari

III.EV.SEVERA:cu celula mare, imunoblastic

limfoblastic

celula mica neclivata(Burkitt)

slide53

In functie de agresivitate corelata cu durata supravietuiri, limfoamele sunt:

      • indolente – netratate, supravietuire masurata in ani ( limfocitic difuz, imunocitom, HCL, limfom de zona marginala, folicular gr I, II, Mycosis fungoides/Sindrom Sezary, leucemia cu celule mari granulare T, limfom primar cutanat cu celula mareT)
slide54

agresive – netratate, supravietuirea se masoara in luni( limfom B cu celula mare, Burkitt like, limfom de manta, folicular gr.III, primar mediastinal cu celula mare B, angioimunoblastic, anaplastic T/null, hepatosplenic gama /delta, intestinal T, limfom T periferic, angiocentric – nazal tip NK/T)

  • -inalt agresive- netratate, supravietuirea se masoara in saptamani(limfom limfoblastic cu celula B sau T precursoare, limfom Burkitt,cu celule mici, neclivate, ATLL)
slide55

Stadializarea limfoamelor:

ANN ARBOR:

Stadiu I – Interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei singure regiuni extraganglionare(I E)

Stadiu II – Interesarea a doua sau mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau interesarea localizata a unei regiuni extraganglionare si a uneia sau a mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului(II E)

slide56

Stadiu III - Interesarea grupelor ganglionare de ambele parti ale diafragmului care poate fi insotita de interesari localizate de organ sau regiune extraganglionara(III E) sau de interesarea splinei (III S) sau a amandorura (III ES)

Stadiu IV – Interesarea difuza si diseminata a unuia sau mai multor organe sau tesuturi extraganglionare cu sau fara marirea de volum a ganglionilor

slide57

Toate stadiile se subampart in:

A – fara simptome generale

B – febra >38, transpiratii nocturne, scadere ponderala cu > 10% in ultimile 6 luni care preced prima internare

slide58

Diagnostic diferential:

  • ADENOPATII SATELITE INFECTIOASE
  • INFLAMATIILE ACUTE ALE PIELII SAU ALE TESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT (FURUNCUL, ABCES, ERIZIPEL, ZONA, ZOSTER,PANARITIU, ETC.)
  • INFECTIILE FARINGIENE, OTICE SAU DENTARE (SUBMANDIBULAR/PRE/RETROAURICULAR)
  • LUES PRIMAR - LEZIUNE+ADENOPATIE INGHINALA/ SUBMANDIBULARA
  • TBC GANGLIONARA
  • BOALA GHEARELOR DE PISICA- AXILAR
slide59

ADENOPATII CARCINOMATOASE METASTATICE

NEO MAMAR- ADENOPATIE AXILARA

NEO GASTRIC- GANGLIONUL LUI VIRCHOW-TROISIER

NEO GASTRIC/ALTE ORGANE ABDOMINALE- SEMNUL LUI STRAUSS/BLUMMER- PALPARE ENDORECTALA PE FATA ANTERIOARA A RECTULUI-GGL.PELVIENI

slide60

POLIADENOPATIILE SUGEREAZA O PATOLOGIE:

  • INFECTIOASA:
  • INFECTII VIRALE:EBV, RUBEOLA, CMV, HIV, VARICELA, PARVOVIRUS, ADENOVIROZA
  • INFECTII BACTERIENE: BRUCELOZA, SIFILIS, TBC
  • INFECTII PARAZITARE: TOXOPLASMA, LEISHMANIA
slide61

NEINFECTIOASA:

  • COLAGENOZE
  • BOLI ENDOCRINE
  • HIPERSENSIBILITATE LA MEDICAMENTE, BOALA SERULUI
  • TULBURARI METABOLICE: TEZAURISMOZE
  • GAUCHER
  • NIEMANN-PICK
  • HAND-SCHULER-CHRISTIAN
  • PATOLOGIE TUMORALA – HEMOPATII MALIGNE
  • METASTAZE CU NUMEROASE PUNCTE DE PLECARE (CANCERUL PULMONAR IN BOB DE OVAZ, SARCOMUL EWING, CARCINOM GASTRIC, CANCER DE SAN, TIROIDA)
  • ALTE BOLI RARE: SARCOIDOZA, BOALA CASTELMAN, HISTIOCITOZA MALIGNA, BOALA KIKUCHI
slide62

IN FUNCTIE DE LOCALIZARE SE IMPUNE UN DIAGNOSTIC DIFERENTIAL SPECIFIC:

-ADENOPATIE LATEROCERVICALA- INFECTII BACTERIENE SAU VIRALE/LH/MTS NEO GASTRIC, BRONHOPULMONAR, SAN

-ADENOPATIE EPITROHLEANA- INFECTII BACTERIENE LA DISTANTE(TRAUMATISME ALE MAINII)/ SARCOIDOZA

-ADENOPATIE MEDIASTINALA- TBC, HISTOPLASMOZA, SARCOIDOZA, MI, NEOPLASE CU DEBUT PRIMITIV MEDIASTINAL

slide63

Prognosticul si terapia depind nu numai de stadiul bolii dar mai ales de tipul histologic si sunt influentate si de o serie de parametri clinic si biologici.

  • Indicele de Prognostic international( IPI) coreleaza mai multi factori predictivi ai supravietuirii in limfoame:
      • factori clinici: stadiu (I/II vs III/IV), varsta ( <60 vs>60 ani), sex, status de performanta,
      • simptome B, marimea tumorii ( bulky disease), numarul determinarilor extranodale (<2 vs >2), determinarea medulara, numarul curelor polichimioterapice pana la obtinerea remisiunii complete ( <3 vs >3)
slide64

parametri de laborator: LDH, beta 2 microglobulina, albumina serica,

  • citokine( receptor IL 2, TNF)
  • caracteristici biologice ale tumorii: histologie, linia celulara ( B vs T), rata de proliferare a tumorii( Ac Ki-67, marker de proliferare nucleara), expresia moleculelor de adeziune, anomaliile citogenetice si expresia oncogenelor( limfoamele in care apar anomalii care implica CRS 1,7,17 au prognostic prost; mutatia p53 se asociaza cu transformare histologica in limfomul folicular- fenomen asociat cu prognostic nefavorabil)
slide65

Dupa stabilirea diagnosticului ( prin examen morfologic, analiza imunofenotipica), clasificare conform WHO, stadializare dupa sistemul ANN-Arbor , evaluare clinico-hematologica si imagistica, incadrare in grupele de risc(inalt, intermediar, scazut) conform Indexului International de Prognostic se alege conduita terapeutica.

slide66

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN LMNH

  • TIP HISTOLOGIC
  • GRAD MALIGNITATE
  • STADIU CLINIC
  • DETERMINARI SECUNDARE ( CARE POT IMPUNE RADIOTERAPIE, INTERVENTIE CHIRURGICALA)
  • INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI PENTRU FIECARE CAZ IN PARTE
slide67

PRINCIPALELE MODALITATI TERAPEUTICE:

  • CHIMIOTERAPIE CONVENTIONALA
  • RADIOTERAPIE
  • TRATAMENT CHIRURGICAL
  • TRATAMENT DE SALVARE
  • INTERFERON
  • ANALOGI PURINICI
  • ANTICORPI MONOCLONALI(imunoterapie, radioimunoterapie)
  • TRANSPLANT DE CELULE STEM PERIFERICE/ MADUVA
slide68

LIMFOAMELE CU GRAD SCAZUT DE MALIGNITATE

- FORME LOCALIZATE (STADII I SI IIA):

RADIOTERAPIE (STADIU I)

CHIMIOTERAPIE (3 CICLURI) +RADIOTERAPIE

-FORME AVANSATE:

FORME AVANSATE

“WATCH AND WAIT”- asimptomatici, varstnici, status prost de performanta/BP, adenopatii masive, manifestari sistemice

MONO/POLICHIMIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE + RADIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE AGRESIVA/RAIOTERAPIE AGRESIVA/ INTERFERON, TMO, ACMO, ANALOGI PURINICI

slide69

LIMFOAMELE CU GRAD INTERMEDIAR DE MALIGNITATE

FORME LOCALIZATE:

3-4 CICLURI CHIMIOTERAPIE+RADIOTERAPIE TINTITA

FORME AVANSATE:

CHIMIOTERAPIE AGRESIVA: CHOP, m-BACOD, ProMACE-CytaBOM, MACOP-B

TRANSPLANT

slide70

LIMFOAMELE CU GRAD INALT DE MALIGNITATE

CHIMIOTERAPIE CONVENTIONALA SISTEMICA ASOCIATA CU PROFILAXIA SNC

(INDUCTIE, CONSOLIDARE, INTRETINERE)

ASOCIERE DE ANTICORPI MONOCLONALI

ANALOGI PURINICI

AUTO/ALLO TRANSPLANT

slide71

TRATAMENTUL IN RECADERI

  • REGIMURI CHIMIOTERAPICE DE GENERATIA AII-A, AIII-A, DE “SALVARE”(DHAP, MINE, ESHAP, EPOCH)
  • ANTICORPI MONOCLONALI
  • IMUNOTOXINE= ACMO+TOXINE(RICIN, TOXINA DIFTERICA, EXOTOXINA PSEUDOMONAS)
  • RADIOIMUNOCONJUGATELE=ACMO+RADIONUCLIZI(Iod, Ytriu)
  • VACCINURI SPECIFICE ANTITUMORALE(faza experimentala)
  • INTERFERON
  • TRANSPLANT MEDULAR SI DE CELULE STEM PERIFERICE
slide72

Metode de tratament: radioterapie si chimioterapie

IRADIERE- localizata/ pe regiuni extinse supra si subdiafragmatic/ iradiere corporeala totala

doze: 25-40 Gy

-ca metoda unica: stadiile I-IE sau II- IIE

- pentru prevenirea sau tratamentul determinarilor SNC

slide73

CHIMIOTERAPIA - tratamentul de baza

  • - Schemele polichimioterapice ( Chlorambucil, Ciclofosfamia, Vincristin, antraciclina, Etoposide, Bleomicin, Metotrexat,Cytozar, cortizon) se fac conform protocoalelor standard carespunzator tipului histologic si prognosticului: COP, CHOP, CHOEP
  • - interferon
  • - analogi nucleozidici(Fludara),
slide74

ANTICORPI MONOCLONALI:

  • RITUXIMAB = AC ANTI CD20
  • TOSITUMOMAB= AC ANTI CD20 MARCAT CU IOD RADIOACTIV
  • IPRITUMOMAB = AC ANTI CD20 MARCAT CU YT
slide75

Curele tip:

  • CHOP: Ciclofosfamida 750mg/m2 IV, ziua 1
  • Doxorubicin 50mg/m2 IV ziua 1
  • Oncovin 1,4mg/m2 IV (max.2mg) ziua 1
  • Prednison 100mg per os zilele 1-5
  • COP: Ciclofosfamida 400mg/m2, IV zilele 1-5
  • Oncovin 1,4mg/m2 IV (max.2mg) ziua 1
    • Prednison 100mg per os zilele 1-5
slide76

COEP: Ciclofosfamida 400mg/m2, IV zilele 1-5

      • Oncovin 1,4mg/m2 IV (max.2mg) ziua 1
      • Etoposide 100mg/m2 IV, ziua 1
        • Prednison 100mg per os zlele 1-5
  • Fludara 25mg/m2, 5 zile
  • R-CHOP= CHOP + Rituximab 375mg/m2/luna sau la 21zile sau la 14 zile (in functie de agresvitate boala)
slide77

In plus: profilaxia determinarilor SNC prin administrare intratecala de citostatice .

    • Tratamente asociate:
    • antivirale (Zidovudina ) in cazurile HTLV I (+).
    • Tratament adjuvant:
    • factori de crestere granulocitara
    • substitutie cu sange si produse de sange
    • antibioterapie
  • In unele cazuri - splenectomie- pentru ruptura splenica.
slide78

Dozele se ajusteaza in functie de parametrii hematologici monitorizati pentru urmarirea toxicitatii chimioterapicelor:

  • se opreste administrarea
  • -granulocite:<1000/mmc
  • -leucocite: <2500/mmc
  • - Trombocite: <50000/mmc
slide79

Reactiile adverse mai frecvent intalnite in cursul terapiei specifice de boala:

  • - agentii alkilanti(Ciclofosfamida)- supresie hematopoietica; greata si varsaturi; alopecie; cistita hemoragica; atrofie gonade; risc crescut de aparitie a celei de-a doua neoplazii
  • - antraciclinele(doxorubicin)- mielosupresie, greata, varsaturi, alopecie, mucozite, cardiotoxicitate
  • -alcaloizi de vinca-(Vincristin, Velbe)- neurotoxicitate
slide80

epipodofilotoxine(Etoposide)- risc crescut de LAM

  • bleomicin- febra, pneumonita cronica interstitiala, toxicitate cutanata
  • fludarabina- mielosupresie, imunosupresie, AHAI, toxicitate hepatica
  • interferon- febra, mialgii, depresie
  • cortizon: imunosupresie, depresie, hipertensiune, diabet, atrofie tesut subcutanat, obezitate centripeta.
slide81

-Radioterapia:

  • efecte imediate: greata, varsaturi, astenie, inhibitie hematopoieza
  • tardive( in functie de locul iradiat): pneumonita de iradiere(IR), pericardita de iradiere(tamponada cardiaca), enterite, colite, hepatita, nefrita de iradiere)
slide82

Masuri suportive:

    • - hidratare parenterala in timpul curei
    • - neutropenie febrila- antibiotice cu spectru larg, terapie empirica antifungica ( revenirea febrei dupa o perioada de afebrilitate)
  • - factori de crestere granulocitara 12mcg/kg/zi
  • - profilaxia cistitei hemoragice: uromitexan
slide83

- hiperuricemie: uricozuric

- anemie: eritropoietina; clinic manifesta- transfuzii

- trombopenie- transfuzii cu MT

- antiemetice: metoclopramid, granisetron, ondansetron, antihistaminice, benzodiazepine

slide84

LIMFOAMELE CUTANATE CU CELULA T

  • INFILTRAT TEGUMENTAR CU CELULE T TRANSFORMATE MALIGN CARE AU TROPISM PENTRU EPIDERM + REACTIE INFLAMATORIE
  • STADII PREMALIGNE: PARAPSORIAZIS IN PLACI, POIKILODERMA ATROPHICANS VASCULARE, INFILTRATE JESSNER, ALOPECIA MUCINOSA- POT PRECEDA CU 4-10 ANI LIMFOMUL CUTANAT
  • DINTRE STADIILE MALIGNE:
  • MYCOSIS FUNGOIDES
  • SINDROM SEZARY
slide85

TRATAMENT

TERAPIE LOCALA-BOALA LIMITATA LA PIELE <10% DIN SC

-CHIMIOTERAPIE LOCALA TOPICA CU NITROGEN MUSTARD SAU CARMUSTINA

-IRADIERE CORPOREALA TOTALA

-FOTOTERAPIE CU PSORALEN ORAL+ULTRAVIOLETE (PUVA)

TERAPIE LOCALA ABLATIVA+TERAPIE SISTEMICA

-CEI CU PLACI/PAPULE >10%DIN SC/BOALA DISEMINATA

TERAPIE PALEATIVA CUTANATA + TERAPIE SISTEMICA - BOALA VISCERALA EVIDENTA

slide86

Pacientii sunt monitorizati clinic, biologic si imagistic apreciindu-se raspunsul la tratament:

  • remisiune completa( reducerea sindromului tumoral, normalizarea parametrilor hematologici si biochimici)
  • partiala(scaderea cu 50% a sindromului tumoral)
  • recadere de boala
  • boala progresiva
  • boala refractara
slide87

Bibliografie selectiva:

      • PETROV L, CUCUIANU A - MANUAL DE HEMATOLOGIE CLINICA – ED.”CASA CARTII DE STIINTA”, 1994
      • .BRICE P – LA REVUE DU PRACTICIEN (PARIS) 1998, P.1070- 1074
      • COIFFIER B - NON-HODGKIN’S LYMPHOMAS- CLINICAL PRESENTATION, TREATMENT AND OUTCOME
      • COLITA D -TRATAT DE MEDICINA INTERNA – HEMATOLOGIE, VOL II SUB REDACTIA RADU PAUN
      • COLITA D- PROGRESE IN DIAGNOSTICUL SI TERAPIA LIMFOAMELOR NON-HODGKIN- IONITA H, ISAC A, ED.MIRTON TIMISOARA, 1997, P.11.-21
      • GOURNEY KA, CARTWRIGHT RA-THE HEMATOLOGY JOURNAL-VOL.3-ISSUE 2-2002, P.95-104
      • LUPU A.R.- HEMATOLOGIE CLINICA-ED.UNIVERSITARA “CAROL DAVILA’BUCURESTI
      • MUT POPESCU D - HEMATOLOGIE CLINICA- EDITIA A 5-A, EM, 1994
      • PAGANO S J - THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE-VOL.347, NR.2, JULY 11, 2002, P.78-79
      • PAZDUR R, COIA LR, HOSKINS WJ ET AL- CANCER MANAGEMENT:A MULTIDISCIPLINARY APPROACH, 6TH EDITION- MEDICAL, SURGICAL ET RADIATION ONCOLOGY
      • VLADAREANU AM- ACTUALITATI IN LIMFOAMELE MALIGNE NONHODGKINIENE-ED.MEDICALA AMALTEA
      • WINTROBE’S CLINICAL HEMATOLOGY 11TH EDITION, vol.2 - GR LEE, J FORESTER, J LUKENS ET AL