tumori maligne osoase secundare n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
TUMORI MALIGNE OSOASE SECUNDARE PowerPoint Presentation
Download Presentation
TUMORI MALIGNE OSOASE SECUNDARE

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 64
vashon

TUMORI MALIGNE OSOASE SECUNDARE - PowerPoint PPT Presentation

212 Views
Download Presentation
TUMORI MALIGNE OSOASE SECUNDARE
An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. TUMORI MALIGNE OSOASE SECUNDARE Dr. Ciobanu Razvan Indrumator: Prof. Dr. Paul Botez

  2. →complicatiifrecvente ale cancerului;→ focarecanceroasesecundaredezvoltate la distanta de tumoraprimitiva, avandcrestereautonomasiindependenta de aceasta. Momentulaparitieiuneimetastaze →variabil: → pot releva o tumoraprimarapanaatunciasimptomaticasinecunoscuta→ pot ficontemporane cu tumoraprimarasidescoperite in timpulbilantului de extensiesauprinsimptomeleclinicedezvoltate→ pot surveni in cursulevolutieiunui cancer tratat, cateodatafoartetardiv, in timpcetumoraprimaraesteeradicataterapeutic→ aparfrecvent in urmarezistentei la tratament.

  3. Procesul de metastazare are loc in maimulteetape: →separareacelulelortumorale din tumoraprimitiva →patrundereaacestora in vasele sanguine saulimfatice →circulatiacelulelortumorale →oprireacelulelorcirculantetumorale in vaselemici ale organuluitinta in care se produce metastazarea.Metastazarea are loc petreicai: → calelimfatica (frecventapentrucancerul de san) → calehematogena (ceamaifrecventa) → princontinguitateIn 40% din cazurimetastazarea nu estepredictibilasi nu depinde de caleaanatomica.CLASIFICARE → osteolitice, osteocondensantesaumixte;In cancerul de san predominaleziunileosteolitice; leziuniosoasepurlitice se dezvoltadoar in mielomulmultiplu. In cancerul de prostataleziunilesunt predominant osteocondensante.

  4. OSUL - AMPLASAMENT PREFERAT AL METASTAZEIFactoriraspunzatoripentrufrecventametastazelorosoase: → circulatiasangeluiesteridicata in zonele cu maduvarosie->zone predispuse la metastaze;→ celuleletumoraleproduc molecule de adeziune care le leaga de celulelestromale ale maduveisi de matriceaosoasa → cresteproductia de factoriangiogenicisi de factori care influenteazaresorbtiaosoasa de catreceluleletumoralesiintensificacrestereatumorii in os; → osuleste un mare depozit de factori de crestere. Acestifactori de cresteredeclansatisiactivati in timpulresorbtieiosoasefurnizeaza un mediufertil in care celuleletumorale pot sacreasca ( ipoteza‘seed and soil’ ).

  5. CONTROLUL REMODELARII NORMALE A OSULUIScheletulmaturesteintr-o continua remodelare sub activitateacoordonatoare a osteoclastelorsiosteoblastelorla nivelulsuprafetelortrabecularesi in sistemulhaversian. La osul normal exista o secventaechilibrata de remodelare: osteoclasteleresorbosulapoiosteoblasteleformeazaosul in acelasi loc. Atatcitokineleproduse local cat sihormoniisistemiciregleazaformareasiactivareaosteoclastelor. PTH, T3, T4 stimuleazaformareaosteoclastelorprininducereaunui receptor activator al factorului nuclear RANKL in celulelestromale ale maduveisiosteoblaste. Osteoblasteleproduc IL-6, IL-1, PG, CSF care inducformareaosteoclastelor. Celulele T pot produce citokine care inhibaformarea de osteoclaste: IL-4, IL-18.

  6. Atatfactoriisistemici cat siceilocali pot intensificaproliferareasidiferentiereaosteoblastelor. Matriceaosoasa → sursade factori de crestere care pot intensificaproliferareasidiferentiereaosteoblastelor. Corticosteroiziipot induce apoptozaosteoblastelorsi pot blocaformareaosului.RANKL, membru al familiei de factori de necrozatumorala, este un puternic inductor al formariiosteoclastelor. Este evident la suprafataosteoblastelorsicelulelorstromalesiesteeliberat de celulele T activate. RANKL leagareceptorul RANK de precursorulosteoclasticsi induce formareaosteoclastelor. Un pseudoreceptoranatagonist, osteoprogesterina, inhibalegarea RANKL la RANK.RaportulRANKL/osteoprogesterinadeterminanivelulgenezeiosteoclastelor, regleazaformareasiactivitateaosteoclastelor.

  7. METASTAZELE OSTEOLITICEDistrugereaosuluiestemediatamaidegraba de osteoclastedecat de celuleletumorale, factoriiresponsabili de activareaosteoclastelorvariind in functie de tumora. In mielomulmultipluosteoclastele se acumuleazadoarpesuprafeteleresorbiteadiacentecelulelormielomului;nivelelelor nu suntcrescute in zoneleneatinse de tumora. Pelangacresterearesorbtieiosului, formareaosuluiestereprimata → leziunileosoase la pacientii cu mielomsuntpurlitice.Factoriosteoclastogeniimplicati in activitateacrescuta a osteoclastelorin mielom: IL-1, IL-6, proteina 1 alfainflamatorie din macrofagesi RANKL. Bazaraspunsuluiosteoblasticscazutin mielomestenecunoscuta. Ipoteze: → celulelede mielom pot produce TNF alfa care inhibacrestereasidiferentiereaosteoblastelor. → celulelede mielomexprima DKK1(dickkopf 1) care inhibadiferentiereaosteoblastelor.

  8. METASTAZELE OSTEOLITICE IN CANCERUL DE SAN – CERCUL VICIOSCeluleletumorale in cancerul de san producfactori care duc la formareadirectasauindirecta de osteoclaste. Resorbtiaosului de catreosteoclasteelibereazafactorii de crestere din matriceaosoasa care stimuleazacrestereatumoriisidistrugereaosului. Celuleletumoralesecreta PTH-related peptide –stimulator primar al genezei de osteoclaste. Distrugereaosuluiduce la crestereanivelelor de calciu local care determinacrestereatumoriisiproducerea de PTHrP. PTHrPeste un mediator important in distrugereaosteolitica a osului in cancerul de san.

  9. METASTAZELE OSTEOBLASTICEMecanismelemetastazelorosteocondensantesifactoriiimplicatisuntnecunoscute. Factorul endotelin-1 a fostimplicat in metastazeleosteocondensante din cancerele de san. El stimuleazaproliferareaosteoblastelor. Pelanga endotelin-1, factorul de cresterederivat din plachete, urokinazasi PSA pot fi implicate. METASTAZELE OSTEOCONDENSANTE IN CANCERUL DE PROSTATASupraproductia de urokinaza de catrecelulelecencerului de prostataduce la crestereametastazelorosoase. Celulelecancerului de prostataelibereazasi PSA care blocheazaresorbtiaosoasaindusa de tumorasiactiveazafactorii de crestereaiosteoblastelor in micromediulosos in timpuldezvoltariimetastazelorosoase

  10. EPIDEMIOLOGIA METASTAZELOR OSOASE→in tariledezvoltateprimele 3 cancerediagnosticatesuntcele de prostata, bronho-pulmonarsi colorectal la barbatisicelemamare, colorectalesibronhopulmonare la femei. → in tarile in curs de dezvoltarecancerelebronhopulmonare, de stomacsihepaticesuntpeprimele 3 locuri la barbatiiarcancerele de san, de coluterinsistomac la femei.Jumatatedin tumorileprimaretindsadisemineze in oase;osuleste a treialocatie de metastazaredupaplamansificat.

  11. Cancerele de prostatasicelmamardisemineaza in mod particular la os → 70%-85% din pacientiidecedati au metastazeosoase.Cancereletiroidiene, renalesipulmonare → surse cu risc de metastazeosoase cu incidentapostmortem de 30-40%. Cancereleprovenite din tractul gastrointestinal producmairarmetastazeosoase. Incidentaanuala a metastazelorosoasefata de tumorileprimareeste de 600.000:2.700.

  12. LOCALIZAREScheletulaxial estecelmaimultafectatdatoritaprezenteimaduveirosii. La nivelulosuluimetastazeleosoase se dezvoltaprininvadareacapilarelorsangvine ale maduveihemato-peotice.La niveluloaselorlungifemurulestecelmaifrecvent loc de metastazare. Humerusuleste a doualocalizare a metastazelorosoase. Humerusuldistal siarticulatiacotuluisuntmairarafectatedoareceregiunea meta-epifizaraestemaiputinvascularizata.

  13. TIPUL LEZIUNILOR METASTATICECand o leziunemetastaticacreste in canalulmedularosulinconjuratesteremodelatprintr-un procesosteoclasticsauosteoblastic→leziunilitice, blasticesaumixte. Leziunileosteoliticesuntcaracteristicemielomuluimultiplu, canceruluipulmonar, tiroidian, renal, mamar. Peradiografieleziunileapar cu o mica formare de ossi zone largi de osteoliza. Suntleziunimaifrecventasociate cu fracturilepatologice.Leziunileosteoblasticecrescformarea de os din jurultumorii (cancer de prostata, unelecanceremamare).

  14. INCIDENTA FRACTURILOR PATOLOGICE→ 1-2% dintretotipacientiiafectati de bolimaligne; → varstamedie a pacientilordiagnosticati cu cancer si care prezintafracturipatologiceeste de 61 de ani, raportulfemei:barbati 4:1; → metastazeleoaselorlungiavanseaza in forme de fracturipatologice in 25% din cazuri, cu riscmultmai mare pentruzoneleosoaseinvecinatefemurului (40-60%) undesarcinamecanicaesteridicata.

  15. DIAGNOSTICUL METASTAZELOR OSOASEARGUMENTE CLINICE1.DUREREAPoatefisporadica la inceput, devine rapid continua, insomnianta. 2.FRACTURA PATOLOGICAPoatesaaparaspontansaudupa un traumatism minor. Majoritateafracturilorsuntfaradeplasare→traumatismminor. 3.COMPRESIUNE MEDULARA SAU NEUROLOGICA → durerecare poatefilocalizata de-a lungulrahisului. Se traduce prindurericervico-dorsale simple sau cu iradiere in centurasau hemi-centura.4.SEMNE DATORATE HIPERCALCEMIEI-astenie, fatigabilitate, vomismente, anorexie5.TUMEFACTIAIn localizarilesuperficialemetastazeleosoasedaunastereuneitumefactii locale (coaste, stern).6.EXAMENUL CLINIC GENERAL→ se cauta o hepatomegalie, adenopatiisuperficiale, epansament pleural

  16. ARGUMENTE RADIOLOGICE1.RADIOGRAFIILE OSOASE STANDARDAspect tipic de osteoliza, osteocondensaresaumixt.Imaginilede osteoliza pot fiunicesau multiple. Se evidentiaza sub forma uneilipse de substantaosoasaovalarasaurotunda,cudisparitiacompleta a structuriiosoasetrabeculare care nu modificadimensiunileosuluisi a careilimita se pierdetreptat in tesutulosossanatosinvecinat. Metastazeleosteoliticeafecteazaatatcorticaladiafizara cat sistructurileosoasespongioase, nu producreactiiperiostale. La nivelulcoloaneivertebraleresorbtiaosoasaantreneazaaplatizareavertebreiatinseintreceledouadiscuriintacte.

  17. Formeleosteocondensanteaparmaifrecvent la nivelulscheletuluitrunchiuluisi se localizeazamaifrecvent in tesutulososspongios. Apar ca zone de intensitatecrescuta, omogena la nivelulcarorastructuratrabeculara nu se evidentiaza. La nivelulcoloanei → imagine de vertebra neagra.

  18. 2.SCINTIGRAFIEAnomaliilescintigrafice de obicei le precedpeceleradiologice. Un pacient la care se suspecteazametastazeosoasesiradiografiile standard suntnormaletrebuiesaaiba o scintigrafieosoasa. Nu are sensibilitatesispecificitate 100%. Hiperfixareizolatapoatesaapara in fracturivechi, infectiisauosteoporoza. Scintigrafiapermiteurmarireaevolutiei.

  19. 3.REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA-diagnostic pozitivmaiprecocedecatperdg, CT, scintigrafie;-precisa in aprecierearecidivelor;Daimaginifoartenete ale medulareiosului. Maduvaosoasanormalaesteconstituitamaimult din grasimisida un semnalfoarteintens(alb). Prezenta de metastazecelulare care continapada o imagine foarteintunecata in T1. 4.COMPUTER TOMOGRAFIAPermiteprecizareacaracterului malign al leziuniiosteoliticesau condensate, precizeazaextensiaei, efractiacorticalei, invadareatesuturilormoi. Poateghidasi o punctiebiopsie.5. Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) - prinmarcareaunuiprodusradiofarmaceutic care mimeazafoartebine o moleculaendogena ca siglucozapermiteevaluareametabolismuluicelulelortumorale.In viitoresteposibilsaexiste o fuziuneintre PET si CT sau RMN pentru a permitecombinareaimaginiloranatomice cu imaginileunor zone de metabolism crescut.

  20. ARGUMENTE BIOLOGICE→sindrominflamator cu cresterea VSH, CRP→ in leziunileosteolitice se elibereazacalciusifosfor in lichidul interstitial->hipercalcemie, hipercalciurie, crestereafosfatazeloralcaline. → in metastazelecondensantecrescfosfatazeleacideMielogramaevidentiaza o plasmocitozamodetata. Crestereaunuiasau a maimultormarkeritumoralieste un element de diagnostic important sipermiteorientareadiagnosticului etiologic. ACE creste in 75% din cancerele de colon, rect, pancreas, plaman. MARKERI BIOCHIMICI AI TURN-OVERULUI OSOS-nivelele de fosfatazaalcalina,osteocalcin, procolagen 1C-propeptid in ser suntindicatoriaiactivitatiiosteoblastice-niveleleserice de C-terminal telopeptid ale colagenului de tip I sifosfatazaacida, niveleleurinare ale colagen I cross-linked-N-telopeptidsuntmarkeriaiactivitatiiosteoclastice

  21. ARGUMENTE CITO SI HISTOLOGICEPunctiadirijataecograficsau sub amplificator de raze permiteelucidareadiagnosticuluiciologicsauhistologiccandtumoraprimara nu estecunoscuta. Uneoritrebuiepracticatabiopsiachirurgicala.DIAGNOSTIC DIFERENTIALMetastazeleosteolitice multiple trebuiediferentiate cu:-mielomulmultiplu-osteitafibrochistica RECKLINGHAUSSEN-forma centrala a osteomielitei acute-mielomatozavertebrala-morbulPott-xantomatozaMetastazeleosteocondensantetrebuiediferentiate cu:-maladia PAGET-sifilisosos-osteopetroza-fluoroza

  22. TRATAMENTCarcinomul metastatic esteceamaifrecventaleziunemaligna a oaseloriarscheletulreprezinta al treileacelmaicomun loc de metastazaredupaplamansificat. Leziunilemetastaticesuntcelmai des intalnite in axulscheletului (coloanavertebrala, pelvis, coastesicraniu), iarcandscheletulapendicularesteimplicat, leziunileaparmai des in oaselelungiproximale.CONSIDERATII BIOMECANICELa pacientiicompromisifizic cu metastazeosoase la oaselelungipoateaparea o fracturapatologicadupa un traumatism minim sauspontan. Peperioadaactivitatilorfizice la acestgrup de pacienti, sarcinaaxialasi de flexiune a femuruluiestemaiputinsemnificativadecatsarcinatorsionala.In ceeaceprivestedefectul cortical la osul lung, influentasarcinilor de torsiuneestemai mare comparativ cu sarcinileaxialesau de flexiune in special cand se reduce vitezaefortului de torsiune.In cazul in care defectul cortical longitudinal estemai mare decatdiametrulosuluiapareimediatscaderearezistenteifata de sarcinatorsionala->’efectulsectiuniideschise’.Exista o valoarecritica a defectului cortical circular intre 10-20% din diametrul extern al osului la care apare o scadere mare a fortei de rezistenta. Initializareafracturiiestefavorizata de formareagradualasi/sau de aparitiasiextindereamicrofisurilor.

  23. TRATAMENTUL PROFILACTICTratamentulprofilactic al fracturilorpatologiceiminenteestepreferat in general tratamentuluifracturiloractuale. Tratamentuladitionalchirurgieipoatefiradioterapia, hormonoterapiasauchimioterapia.Indicatiileprincipaleprivindinterventiilechirurgicale:→leziunelitica de 25mm saumaimult;→ distrugerecorticalacircumferentiala de 50% saumaimult;→ durerepersistentaresimtita in locurile de sustinere a greutatiisauprogresialocaladupairadiere, terapieumoralasauchimioterapie. Mirels a sugerat un sistem de cotarepentru a cuantificarisculsustineriiuneifracturipatologice in oaselelungi. Sistemulatribuiepuncteurmatoarelorvariabile:-localizarealeziunii -gradul de durerecauzat de leziune- tipulleziunii -gradul de implicarecorticalaUn punctaj <=7 reprezinta o leziune cu riscredus. 8-risc de fracturare de 15%, 9-risc de fracturare de 33%. Un punctaj de 8 saumaimultconstituie un indiciupentrufixareaprofilactica.

  24. MANAGEMENT CHIRURGICAL→foarteimportantaselectiapacientilor care se incadreaza in limiteleacestuitratament.Speranta de viataestimataartrebuisa fie mailungadecatperioadanecesararecuperariidupainterventiachirurgicala. Interventiachirurgicalaartrebuieefectuatadoardacaamelioreazacalitateavietii. Succesuldepinde de localizareasiextinderealeziunilorosoasedarsi de dispozitivul de fixarefolosit. Fixareideala-stabilasidurabila.Tehnicileoperatoriifolositeartrebuisapermitaincarcareadirecta a membruluiafectat → utilizaresuplimentara a PMMA (metacrilatpolimetilic). Stabilitateabiomecanicadirectaestemaiimportantadecatvindecareaosului. Radioterapia post-operatorietrebuieluata in calcul. Modificareaabordului chirurgical standard poatefiefectuatapentruevitareacampuluiradiat anterior siasigurareauneiacopeririadecvate cu tesuturimoi.

  25. Osteosinteza cu tijeestefrecventefectuata. Avantaje → sangerareredusa, rata scazuta a complicatiilor locale. In comparatie cu endoprotezarea, fixareaintramedularapoatedererminastabilizareaintreguluios.S-a redusutilizareaplacilor (expunerelarga, rata mare de complicatii, pierderimasive de sange).Utilizarea PMMA->mobilizareprecocedarsicalmareadurerii.Utilizareasuplimentara a cimentuluiososdupachiuretajulleziuniiosoaseamelioreazarezistantaosului. Pentru a prevenicrestereaaditionala a tumorii → cimentososincarcat cu metotrexat.Endoprotezacimentata → dispozitivfavorabillocalizarilorepi-metafizare ale fracturilorpatologice de femur. Beneficii ale hemiartroplastieicimentate:calmarearapida a durerii, mobilizareimediata,ratascazuta a complicatiilor.

  26. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR PATOLOGICE ALE OASELOR LUNGIProcedurilechirurgicalecomune ale metastazelorosoase la nivelulextremitatilorsunt: → exciziatumorala-ablatiasiextragereatumoriiurmata de stabilizareaosoasa → osteosinteza-frecvent la niveluldiafizeioaselorlungi → artroplastia-rezectiesireconstructiearticulara cu ajutoruluneiprotezesiciment → crioterapia-presupunefolosirea de nitrogen lichid ca si adjuvant chirurgical la chiuretajultumoriipentruinghetareacelulelortumoralereziduale → amputatia-indicatadoar in cazuldurerilorincontrolabilesiinsuportabile, pierdereafunctionalitatiimembrului, eroziuneaunui vas major la nivelultumoriisihemoragia.

  27. INDRUMARI PENTRU TRATAMENTUL CHIRURGICALPacientiisuntincadrati in unul din cele 4 cazuri:Clasa 1. Pacientii cu o singuraleziunemetastatica a uneitumoriinitiale cu prognostic favorabilsi interval libermai mare de 3 ani de la prima leziunepana la instalareametastazei in oase.Clasa 2. Pacientii cu fracturapatologicaintr-un os principal lung.Clasa 3. Pacientii cu semneclinicesauradiologice de fracturaiminentaintr-un os principal lung sau in zonaperiacetabulara.Clasa 4. Pacientii cu:-leziuniosteoblastice in toatezonele;-leziuniosteoliticesaumixte in oasenesupusegreutatii;-leziuniosteoliticeintr-un os principal lung farasemne de fracturaiminenta;-leziuni in aripailiaca, in pelvisul anterior sau in scapula (excluzandpacientii din clasa 1).

  28. Clasele 1,2,3 → tratament chirurgical, postoperatortratament adjuvant dacaesteindicat. Clasa 4 → tratament conservator (chimioterapie/hormonoterapie/radioterapie). In cazuluneifracturipatologicesau in cazuluneidureripersistentemaimult de doualunidupaincheiereatratamentuluisausemneradiologice de progresielocala → tratament chirurgical Clasa 1 ESEC Clasa 2 DURERE PERSISTENTA FRACTURI MECANICE (PATOLOGICE) Clasa 3 PROGRESIE LOCALA ORTOPEDIC RADIOTERAPIE CHIMIO / HORMONO CHIRURGIE Clasa 4

  29. INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL OASELOR LUNGISOLD SI FEMUR PROXIMAL→leziunimetastaticelimitate la cap sicolfemural-proteze cu tijelungipentru a intaricanalulmedularsi a prevenifractura in cazulavansariibolii.Candcavitateacotiloida nu esteimplicata-protezebipolareIn leziunile care implicasizonametafizarasitrohanterianaosteosintezasimpla cu placisisuruburisautijecentromedulare → inadecvata ca sidurabilitatepetermen lung. Rezultatelesuntmaibunecandfixareaesteintarita cu ciment, insafortelemecanicemari la acestnivelsiriscul de necroza al capuluifemural din cauzairadierilorpostoperatorii → eseculimplantului.In cazulleziunilormetafizaremetodapreferata de tratament → rezectiafemurului proximal sireconstructia cu megaprotezemodularecimentate.

  30. Caracteristicileimplantului: → sistem modular care sa fie asamblat in campul operator in functie de cerinteleintraoperatorii → tijelungipentru a intaricanalulmedular → cimentare-cimentulactioneaza ca un adjuvant sterilizandfocareletumoralereziduale din canalulmedular.Stabilitateaprimaraadecvata care permitepacientilorsa-sisuporteimediatgreutateaesteunul din scopurileinterventieichirurgicale.Dacacavitateacotiloidatrebuieinlocuita (progresiametastazei, osteoartritaasociata, deteriorareacartilajuluiarticular in urmairadierii) se folosescdispozitive de auto-prindereimpreuna cu un cap femuralprotetic mare. Capsulaarticularatrebuiepastratapentruinchiderea in jurulcoluluiprotetic. Se poatefolosi mesa Marlexpentru a intarisauinlocuicapsulaarticulara.

  31. GENUNCHI SI GLEZNAFortele de incarcaresuntmai ales de compresie.Leziunemetastaticaceimplica <50% din zonaepifizarasaumetafizara → chiuretajdeschissifixare cu placiumplandgolurile cu ciment PMMA. Candleziunea a atins >50% din zonaepifizarasaumetafizaraesteindicata o rezectieintraarticulara.Reconstructiafemurului distal si/sau a tibieiproximale se poate face folosindmegaprotezemodularecimentate.Duparezectiatibieidistaleunicaoptiunepentrureconstructie → artrodezagleznei.PICIORUL<1% din metastazeleosoase (in cancer pulmonar, renal si de colon)Tratament: radioterapie+chirurgielimitata

  32. UMARUL SI COTULHumerusul proximal este o zona de riscpentrufracturilepatologice din cauzafortelorimportante de torsiunedatorateinsertiilormusculare.Tratamentulrecomandatpentrumetastazelehumerusului proximal → artroplastia.Leziunileepifizare pot fitratate cu protezecimentate cu tijalunga. Dacaleziuneaesteextinsapana la metafizatrebuiefolosita o protezamodulara. Humerusul distal siarticulatiacotuluisuntmairarafectatedoareceregiunea meta-epifizaraeste in principal corticalasimaiputinvascularizata.Candhumerusul distal estemaiputin de jumatateimplicat → chiuretajdeschis, umplere cu cimentsifixare cu placisisuruburi. Extindereatumoriipemaimult de jumatate din meta-epifiza → rezectielargasiprotezamodulara.

  33. DIAFIZA OASELOR LUNGIStareageneralasiprognozapacientuluisuntslabesauraspunspozitivprevazut la radioterapie → osteosintezasimplafarachiuretaj → se preferafixareintramedularainterdependenta cu suruburi (expunerechirurgicalasihemoragie minima, abord distant fata de leziune, suruburi de fixareplasate in osulsanatos). Suntrecomandatetijelecentromedularezavorate proximal si distal-previninstabilitateatelescopicasirotationala.Stare generalabuna, prognozebunesauraspunsnegativprevazutpentrutratamenteleadjuvante → abordaremaiagresiva → chiuretaj, cimentare cu PMMA sifixare cu placisautijeintramedulare.Leziunidiafizaresolitare cu prognozebune → rezectieintercalaralargasireconstructie cu protezamodulara.RADIUS SI/SAU CUBITUS-Metastazelesunt rare-fixare cu tijeintramedulare (tije Rush) sauproteze, cu saufaracimentare

  34. CHIURETAJUL SI ADJUVANTELE LOCALE IN METASTAZELE OASELOR LUNGIIn cazulunuichiuretajdeschis al leziuniiperetiicavitatii pot ficuratatifolosindchiurete, daltispecificeosteotomieisaufrezeconice de mare viteza, iaradjuvantiilocali pot fifolositipentru a intaristerilizareamarginilor.Dozele concentrate de fenol (80%) sunteficiente in sterilizareasuprafetelorcavitatii. Cimentul are efect adjuvant termicsi toxic. Crioterapiaestecelmaieficient adjuvant local.COMPLICATIILa pacientii cu fracturipatologiceactuale ale oaselorlungi rata totala a complicatiilor e de 52%.-problemecardiacesipulmonare 3-18%-complicatiitrombo-embolice 2%-infectiiprofunde 3%-deteriorareafunctieinervilorperifericipoatefiasociata cu hiperterminacauzata de polimerizareacimentuluiosos, in general are caractertranzitoriuRecurentametastazelor in tesutulmoaleadiacentosuluitratat chirurgical estefoartescazuta.

  35. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METASTAZELOR PELVINEIn regiuneaperiacetabularasincronizareaprocedurilorchirurgicaleestemultmaiimportantadecat in toatecelelalteregiunischeletale-reconstructianecesita o rezervaosoasasuficientapentru a oferi un rezultatpostoperatorsatisfacator.STADIALIZARESistemulEnneking-obtinedescriereaimplicariipelvine:→P I- implicareaosului iliac→ P II - implicareaacetabulului→ P III - implicare pubis sios iliac→ P IV - implicareapartiilaterale a sacrumuluiSistemul Harrington: → clasa I-leziunile, cortexul lateral cat sipartilesuperioaremediane ale peretilorsuntintacte structural->leziunicavitaresiincluse → clasa II-parteamediana a pereteluiestedeficienta, margineaacetabululuiesteintacta → clasa III-leziunile din cortexul lateral din parteasuperioara a pereteluisuntdeficiente → clasa IV-leziunicenecesitarezectie in vedereavindecarii.

  36. REZECTIE TIP I-ILIACAPresupune un abordilio-inghinal.In situatiileuneileziunicavitarefaradiscontinuitate a ineluluipelvinosul iliac esteabordat direct, leziuneaestechiuretatasiplombata cu cimentacrilic.In cazurile de rezectie a osuluiliiactrebuieobtinuta o expuneremai mare.Reconstructiaeste in general facuta cu ajutorulunui spacer de ciment, intensificat cu suruburiinserate in prima si a doua vertebra sacrata cat si in osul iliac, ischionsiposibil in pubis.

  37. REZECTIE TIP II-PERIACETABULARALeziunileclasei I suntleziunicecontincavitatisi au o margineperiacetabularaintacta. La tumorile care nu raspund la radioterapietrebuieefectuata o reconstructiemultmaistabilaprinintarireaineluluiacetabularsifixare cu suruburi in osul iliac siischion.In leziunileclasei II undeparteamediana a pereteluiacetabular a fostdistrusa, insamargineaacetabularasicelelaterale ale osului iliac ischionsi pubis suntintacteinelulacetabulartrebuiefixatprinsuruburiintroduse in osul iliac siischion.Leziunileclasei III sunt definite ca pierdere a continuitatiistructuralefara o rezervaosoasasuficienta in parteainferioara a marginiiacetabulare.Tehnica Harrington de reconstructieaspira la transmitereasarcinii determinate de sustinereagreutatiicatreparteaosoasaintacta a osului iliac sisacrat. In acestscopsuruburifiletatemari tip Steinmann suntintroduse in osulsanatos al partiisuperioareiliacesi in majoritateacazurilor transversal articulatieisacroiliace in masalaterala a osuluisacrat.Leziunileclasei IV includmetastazesolitarece pot firezecate. Se aplicaleziunilormetastaticemaridarsingulare care nu raspund la radioterapie.

  38. In leziunilecombinate I+II/I+II+III se practicareconstructia cu proteza Saddle. Aceasta are 3 componente: o portiunece se articuleazapeosul iliac, un corpsi o componentafemurala (coadaprotezei). Protezapoateexecutaabductie,adductie,flexiesiextensie la nivelul ‘articulatiei’ ilioprotetice.

  39. REZECTIA TIP III-PUBIANASe practicaosteotomiaprinsimfizapubianasi a ramuriipubiene. Este importantataiereasirotunjireamarginilorosoasemai ales cele care vin in contact cu vezicaurinara.

  40. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METASTAZELOR COLOANEI VERTEBRALEDeoarecediseminareametastatica la oasesurvine in special princirculatiavenoasa, vertebrelesuntlocalizaritintadatoritaprezenteiplexuluivenos Batson.Se poaterecomanda in majoritateacazurilorchirurgiapaleativareferitoare la metastazelevertebrale. Scopurileacesteichirurgiisunt:→calmareadurerii→ reducerearisculuisaudeficitului neurologic→ reducerearisculuidestabilizariimecanice a fracturii

  41. Tokuhashi a conceput un sistem de scorpentrumetastazelevertebrale. Acestacuprinde 6 parametricereflectastareagenerala a pacientuluidarsi a bolii, fiindutil in evaluareaindicatiilorterapeutice ale metastazeivertebrale. ScorulTokuhashipoatefifolositdoardacaintergulistoric al pacientuluiestedisponibil.

  42. Un nousistem de scorimparteleziunile in 4 clase:ClasaI→metastazetiroidienesirenaleunice care au aparut 3 anidupatumoraprimara-tratamentagresiv, rezectie ‘in bloc’ (vertebrectomie) combinata cu reconstructiapringrefaresifixareClasa II → metastazaneurologica-reprezinta o urgentachirurgicala-atatlocalizarea in coloana cat sigradul de deficit determinastrategiaterapeuticaa)Deficitul partial-urgentachirurgicalaindiferent de localizareTratamentulconsta in decomprimaremedulara care se poatesau nu asocia cu stabilizareavertebralaprin 2 posibilitati: -chirurgical prinfixareadiferitelordispozitive (placi cu suruburipediculare, tijesicarlige, etc.) -prinvertebroplastie: injectareacimentului in vertebra printr-o abordarepercutanata,incazul in care fixareachirurgicala nu esteposibiladatoritainvazieitumoralemajore.

  43. b)Deficit complet-deficit spastic: reprezinta o urgentachirurgicalacenecesitaactionare in cursulunui interval de 6 ore de la aparitiadeficitului. Interventiachirurgicalaconsta in decomprimaresi/saustabilizare, gradulrecuperariineurologicedepinde de rapiditateadezvoltariideficitului.-deficit flasc: daca s-a manifestattimp de maimult de 6 ore sidaca a aparutintr-un interval maimic de 24 de ore interventiachirurgicala are slabesanse de reusita. Dacastareagenerala a pacientuluiestedeteriorataartrebuievitatainterventiachirurgicala, risculfiindprea mare pentru un rezultatincert.Clasa III → metastazaceprezinta un risc neurologic sau de destabilizareStrategiaterapeuticavariaza conform celor 4 parametri:1.prognoza cancerului2.localizarea spinala3.localizarea vertebrala4.eficienta tratamentuluiauxiliarmetastazeivertebrale.

  44. Dupadefinireacelor 4 parametri se obtine un scor global(minim 3 maxim 15) care ghideazastrategiaterapeutica: → scor 3-6-interventia chirurgicala nu esteindicata → scor 7-11-este indicatainterventiachirurgicalapaleativacecuprindeeliberareaneurologicasaustabilizareavertebrala → scor 12-15-interventie chirurgicalaagresivadacaprognosticul de supravietuireeste bun, altfelinterventiechirurgicalapaleativa.Clasa IV → metastaze multiple farariscurineurologicesaumecanice-tratamentauxiliar cu radioterapie, chimioterapiesauvertebroplastiepercutanata.

  45. STRATEGII CHIRRUGICALE PENTRU METASTAZELE COLOANEI VERTEBRALETomita a elaborat un sistem de catalogarealcatuit din 3 factori de prognostic:-grad de malignitate-metastazeviscerale-metastazeosoaseAcestifactorisuntcumulatipentru a reda un prognostic in puncte(minim 2 maxim 10). Tratamentul se stabileste in functie de acest prognostic calculat in puncte: → scor 2-3-excizie largasaumarginalapentru un control local petermen lung (>3 ani) → scor 4-5-excizie marginalasauintralezionalapentru un control local petermenmediu (2 ani) → scor 6-7-interventie chirurgicalapaleativapentruameliorareapetermenscurt a afectiunii (<1an) → scor 8-9-10-tratament nonoperator

  46. Pozitieanatomica a tumorii a fostclasificataastfel:1.corp vertebral2.pedicul3.apofiza lameiarcului vertebral siprocesspinos4.canal spinal5.zona paravertebrala