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CASO CLÍNICO Púrpura

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CASO CLÍNICO Púrpura. Marco Antonio M. Balduíno Mariana Calcagno Grillo Orientadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www.paulomargotto.com.br. História Clínica (13/07/07 ).

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caso cl nico p rpura
CASO CLÍNICOPúrpura

Marco Antonio M. Balduíno

Mariana Calcagno Grillo

Orientadora: Dra. Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

hist ria cl nica 13 07 07
História Clínica(13/07/07)
  • Identificação: Feminina, 4 anos, natural de Taguatinga-DF, residente em Recanto das Emas-DF, procedente da mesma cidade.
  • QP: Dor abdominal, há 5 dias.
hist ria cl nica 13 07 071
História Clínica(13/07/07)
  • HDA:Mãe refere que a criança iniciou, agudamente, dor abdominal intensa em hipogastro e epigastro, há 5 dias, acompanhado de vômitos (3/4 vezes ao dia) sem sangue. Nega diarréia e febre.

Com 2 dias de sintomas apresentou lesões purpúricas, eritemato-papulares em MMII, bordas irregulares, pouco pruriginosas.

hist ria cl nica 13 07 072
História Clínica(13/07/07)
  • RS: Refere astenia e hiporexia.

Nega quadro gripal anterior a sintomas.

Refere urina amarelo escuro.

Nega artralgia ou artrite.

Nega uso de medicamentos.

hist ria cl nica 13 07 073
História Clínica(13/07/07)
  • Ant. Pessoais:

Parto normal, a termo, AIG, sem intercorrências neonatais.

Vacinação completa para a idade.

DNPM normal.

Internação, há 2 anos, por dor abdominal não esclarecida.

Nega alergias medicamentosas

hist ria cl nica 13 07 074
História Clínica(13/07/07)

Ant. Familiares:

Irmão de 11 anos tem diagnóstico de adenóide hipertrofiada

Irmão de 12 anos apresenta dores no estômago

hist ria cl nica 13 07 075
História Clínica(13/07/07)
  • Exame Físico:

-BEG, corada, hidratada, afebril, sem linfonodomegalia, ativa e reativa.

-Oroscopia sem alterações.

-Pele com pápulas eritematosas em MMII, irregulares, sem secreção ou descamação.

-AR: Eupneica, MVF, s/ RA.

-ACV: BNF, RR 2T, s/ sopros.

-Abdome: Plano, RHA+, flácido, sem visceromegalias, indolor

hist ria cl nica 13 07 076
História Clínica(13/07/07)
  • Ex. Complementares da admissão:

-Hemograma:

Hm: 4.91; Ht: 40.1; Hb: 13.5.

Leu: 18 500; (0/1/0/75/20/4); Plaquetas: 404000

-Bioquímica:

Gli:78; TGO:39; TGP:4; Na:135; K:4.7; Cl:101

hist ria cl nica 13 07 077
História Clínica(13/07/07)
  • EAS:

dens: 1030; pH:5,0; acetona: +++; Hb:+; Hm: 8 a 10/campo; CED: 10 a 15/campo; Leu: 6 a 8/campo; flora bacteriana: +; muco: +++; nitrito negativo.

  • USG de Abdome total: Exame normal.
resumo dos sinais e sintomas
Resumo dos sinais e sintomas

Dor abdominal e vômitos;

Púrpura palpável em MMII;

Leucocitose sem desvio a esquerda;

Hematúria e hemoglobinúria microscópica;

hip teses diagn sticas
Hipóteses Diagnósticas

Meningococcemia

GNDA

Artrite Reumatóide Juvenil Sistêmica

Poliarterite Nodosa

Púrpura leucocitoclástica

Púrpura Trombocitopênica Imune

Púrpura de Henoch-Schonlein

Conduta: Internação

evolu o
Evolução
  • 14/07/07: Artralgia e edema de joelho D. Ao exame: presença de calor, sem rubor.

EAS: Dens: 1025; pH: 5,0; CED: 6 a 8/campo; Leuc: 2 a 3/campo; flora bacteriana: escassa; muco: ++

  • 16/07/07: Edema em cotovelo D e joelho D.
evolu o1
Evolução
  • 17/07/07: Dor em MMII, dificultando deambulação.Edema de tornozelo D e joelhos. Aumento da intensidade das lesões.

-EAS: Dens: 1030; pH:5.0; Hg: vestígios; CED: 8 a 10/campo; leuc:10 a 15/campo; Hm: raras; flora bacteriana: ++; muco: +++

-BQ: sem alterações;

-HC: Leuc: 11900 (9/0/0/44/44/3); HM: 4,17; Hg: 11,5; HT: 34,1; Plaq: 331000;

evolu o2
Evolução

18/07/07: Edema periorbitário.

19/07/07: Persiste com dor articular leve.

HC: Leuc: 6300 (1/0/0/41/57/1); HM: 4,52; Hg: 10,7; HT: 33,6%; Plaquetas: 313000

BQ: Cr: 0,4; Ur: 38; BT:0.4; BD:0.1; TGO: 29; TGP:9.

21/07/07: Alta hospitalar em bom estado geral, com remissão das dores abdominais e melhora das lesões purpúricas.

meningococcemia
Meningococcemia

Qualquer idade, principalmente < 5 anos;

Neisseria meningitides;

Doença endêmica caracterizada por surtos;

Transmissão por aerosois;

Interação da endotoxina bacteriana com o sistema complemento  CIVD e depósito de fibrina nos pequenos vasos;

Pode inicialmente simular uma doença viral;

Disseminação hematogênica difusa e rápida levando a choque séptico

meningococcemia1
Meningococcemia

Pode ou não manifestar meningite;

Febre ou hipotermia, petéquias e púrpuras, irritabilidade, letargia, vômitos, diarréia, tosse, artrite e convulsões;

Leucopenia ou leucocitose

Diagnóstico é feito por isolamento da bactéria: sangue, LCR e líquido sinovial;

Tratamento: antibioticoterapia (cefotaxima ou ceftraxona)

slide18
GNDA

Exemplo clássico de glomerulonefrite;

Normalmente, crianças > 3 anos;

Sucede uma infecção de orofaringe ou piodermite por cepas nefritogênicas de estreptococos b hemolítico do grupo A;

Formação de imunocomplexos e ativação da via alternativa do sistema complemento;

Sintomatologia clássica: edema, hipertensão, hematúria e oligúria

Pode apresentar mal-estar, letargia e dor abdominal e em flancos;

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GNDA

HC: pode estar normal ou apresentar uma anemia por hemodiluição

EAS: hematúria, hemoglobinúria e cilindros hemáticos. Pode haver proteinúria em níveis não nefróticos;

Pode apresentar ASLO elevado;

Níveis baixos de complemento;

slide20
GNDA

Tratamento: Pode ter resolução espôntanea

-Antibioticoterapia para previnir disseminação de cepas nefritogênicas (não interfere na evolução)

-Repouso relativo

-Controle de PA, edema, diurese (poser necessário uso de medicação);

-Restrição de sódio e se necessário K e proteínas;

artrite reumat ide juvenil de in cio sist mico
Artrite Reumatóide Juvenil de início sistêmico

Doença de Still;

Difícil diagnóstico;

Crianças < 16 anos

Ambos os sexos;

Febre intermitente, rash de coloração salmão, artrite principalmente em joelhos, tornozelos e punhos. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias também podem ser encontrados;

artrite reumat ide juvenil de in cio sist mico1
Artrite Reumatóide Juvenil de início sistêmico

Diagnóstico: Geralmente de exclusão

febre por mais de 6 semanas

artrite

O HC pode mostrar leucocitose, anemia e trombocitose

VHS e proteína-c reativa elevados

EAS inexpressivo

Tratamento: AINEs+Glicocoticóides no início

AINEs+Metotrexato após

poliaterite nodosa
Poliaterite Nodosa

Vasculite de artérias de pequeno e médio calibres;

Raramente ocorre na infância;

Etiologia provável pós-infecciosa (IVAS, infecção estreptococica, hepatite B...);

Infiltração linfocítica em todas as camadas das artérias de pequeno e médio calibres;

A apresentação clínica é variável.

poliaterite nodosa1
Poliaterite Nodosa

Febre intermitente, dor abdominal, hematúria, hipertensão, púrpura, nódulos palpáveis dolorosos, artralgia, artrite e acometimento do SNC e periférico;

Diagnóstico: Biópsia do vaso ou angiografia

VHS elevado, anemia e leucitose, proteinúria e hematúria indicam acometimento renal

Esquemas agressivos com ciclofosfamida e prednisona

p rpura leucocitocl stica
Púrpura leucocitoclástica

Causa mais comum de vasculite acometendo a pele;

Etiologia desconhecida;

Patogenia está relacionada a formação de imunocomplexos desencadeando o processo imunoinflamatório nos vasos cutâneos

Manifestações Clínicas: mal estar, anorexia, febre baixa, artralgias e mialgias

-púrpura palpável de diversos tamanhos, acometendo principalmente MMII

-lesões urticariformes

p rpura leucocitocl stica2
Púrpura leucocitoclástica

Diagnóstico de exclusão, pode ser realizado biópsia da lesão cutânea

Deve ser investigado uso de medicamentos e infecções recentes

A cura é espontânea em semanas a meses, mas pode ser usado anti-histamínicos e se necessário corticóides orais no controle do prurido e estética .

p rpura trombocitop nica imune
Púrpura Trombocitopênica Imune

Causa mais comum de trombocitopenia em crianças previamente sadias

Pré-escolar e escolar

1 a 4 semanas após exposição a antígenos virais a criança desenvolve auto-anticorpos contra a superfície plaquetária

Manifestações clínicas: Petéquias e púrpuras de início súbito. Pode ocorrer sangramento de mucosas. Hepatoesplenomegalia é rara.

p rpura trombocitop nica imune1
Púrpura Trombocitopênica Imune

Trombocitopenia grave é comum e o tamanho da plaqueta é normal ou aumentado

O exame de M.O. quando realizado é normal ou pode mostrar série megacariocítica aumentada

Tratamento é observação e cuidados com traumas se plaquetas > 20000 sem sangramento.

- se plaquetas < 20000 ou sangramento mucoso com plaquetas < 50000 fazer Imunoglobulina anti-D

epidemiologia
Epidemiologia
  • Principal causa de púrpura atrombocitopênica;
  • 2 a 8 anos;
  • Principalmente em meninos: 2:1;
  • Incidência global: 9:100 000 hab.
patogenia
Patogenia
  • Desconhecida;
  • Participação de interleucinas (FNTα e IL-6), IgA e C3;
  • 50% dos pacientes são ASLO +;
  • Vacinas: febre amarela, sarampo, cólera;
  • Ampicilina, penicilina, eritromicina, AINES;
  • Alergia alimentar.
manifesta es
Manifestações
  • Pode ser abrupto, com todas as manifestações ao mesmo tempo;
  • Ou insidioso, com surgimento seqüencial de sintomas durante dias a meses;
  • Fadiga e febre: + de 50%;
manifesta es1
Manifestações

Exantema:

  • Abaixo da cintura;
  • Início: maculopápulas róseas;
  • Evolução: petéquias ou púrpuras palpáveis, coloração vermelha, seguindo p/ roxo e castanho;
  • Ocorrem em grupos coalescentes, durando de 3 a 4 dias;
manifesta es3
Manifestações

Edema:

  • Pode preceder a púrpura palpável;
  • Áreas de maior pressão hidrostática ou distensibilidade;
manifesta es4
Manifestações

Artrite:

  • + de 2/3 das crianças;
  • Joelhos e tornozelos (acompanham o edema);
  • Efusões serosas não hemorrágicas;
  • Remitem sem deixar seqüelas;
manifesta es5
Manifestações

Acometimento do TGI:

  • Edema e distensão de alças, linfadenite mesentérica;
  • Cólica intermitente (75%), náuseas e vômitos;
  • + de 50%: sangue oculto, diarréia com ou sem sangue ou hematêmese;
  • < 5%: intussuscepção.
manifesta es6
Manifestações

Acometimento Renal:

  • Glomerulonefrite;
  • 30 a 80% dos casos, sendo mais comum em adultos e crianças maiores;
  • Hematúria macroscópica e microscópica;
  • Pior prognóstico: proteinúria, crescentes, síndrome nefrótica, nefrítica ou mista.
manifesta es7
Manifestações

Outros:

  • SNC: convulsões, paresia, coma;
  • Nódulos subcutâneos;
  • Envolvimento cardíaco;
  • Envolvimento ocular;
  • Mononeuropatia;
  • Hemorragia pulmonar.
diagn stico
Diagnóstico

Presença de 2 ou mais desses:

  • Púrpura palpável;
  • Exantema maculopapular;
  • Relação temporal com uso de droga;
  • Biópsia e pele com vasculite leucocitoclástica.
diagn stico1
Diagnóstico

Laboratório:

  • Trombocitose e leucocitose moderadas;
  • VHS e PCR elevados;
  • Anticorpos anticardiolipina e antifosfolipídio podem estar +;
  • EAS: hemácias, cilindros, proteína.
diagn stico2
Diagnóstico
  • Biópsia de pele: angeíte leucocitoclástica;
  • Biópsia renal: depósito mesangial de IgA.
tratamento
Tratamento
  • HV, analgesia, repouso e elevação dos membros;
  • Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/dia se acometimento do TGI;
  • AAS se anticardiolipina ou antifosfolipídio presentes;
  • Nódulos reumatóides: colchicina.
complica es
Complicações
  • Renais: síndrome nefrótica, GNRP (glomerulonefrite rapidamente progressiva), falência renal.
  • Obstrução e perfuração intestinais.
progn stico
Prognóstico
  • Excelente;
  • 40% de recidiva;
  • TFG<70mL/min  maior chance de DRT.
  • 1% lesão renal persistente;
  • 0,1% lesão renal grave;
  • Óbito raro.
conclus o
Conclusão

Púrpura de Henoch-Schonlein

!!!!!!!