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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA. Unidade de Neonatologia HRAS/SES/DF Tatiana Fonseca Julho 2005. Toxoplasmose congênita. CASO CLÍNICO. Toxoplasmose congênita. IDENTIFICAÇÃO: K.V.G, masculino, branco REGISTRO:04/08/2004

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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

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  1. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Unidade de Neonatologia HRAS/SES/DF Tatiana Fonseca Julho 2005

  2. Toxoplasmose congênita CASO CLÍNICO

  3. Toxoplasmose congênita • IDENTIFICAÇÃO: K.V.G, masculino, branco • REGISTRO:04/08/2004 • ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS MATERNOS: • Mãe fez 7 consultas de pré-natal, sendo solicitadas sorologias de rotina com os seguintes resultados

  4. Toxoplasmose congênita Fez uso de espiramicina de julho (data da última sorologia) até o parto.

  5. Toxoplasmose congênita • ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Nasceu no HRG, de parto cesariana por DCP, pesando 3620g, estatura 55 cm, PC 35 cm e índice de Apgar não anotado, sendo o primeiro exame físico normal. Permaneceu no ALCON sem intercorrências, tendo alta com a mãe.

  6. Toxoplasmose congênita SEGUIMENTO • Aos 20 dias de vida, na consulta do CD, devido à história materna, foi iniciado tratamento para o RN e solicitados sorologia para toxoplasmose.

  7. Toxoplasmose congênita • TOXO IgG: 970 • TOXO IgM: Negativo

  8. Toxoplasmose congênita TRATAMENTO • Pirimetamina 1 mg/Kg/dia • Sulfadiazina 100 mg/Kg/dia • Ácido folínico 10 mg 3x/semana

  9. Toxoplasmose congênita • Compareceu ao ambulatório de Doenças de Transmissão Vertical aos 2 meses de vida, quando já não era assintomático. Ao exame, apresentava microcefalia, retardo do desenvolvimento neuro-motor e estrabismo convergente bilateral. Permanecia em uso da mesma medicação já referida. Foram, então solicitados os seguintes exames

  10. Toxoplasmose congênita

  11. Toxoplasmose congênita FUNDOSCOPIAS • 20/10/2004 -Massa vascularizada intra-ocular em ambos os olhos • 22/11/2004 -Grave comprometimento retiniano TC de CRÂNIO (março/2005) • “Alterações atróficas cerebrais difusas caracterizadas pelo acentuação dos sulcos e dilatação ventricular. Calcificações cerebrais difusas bilateralmente, incluindo ponte. Globos oculares com configuração e contornos normais. Sem lesões expansivas

  12. Toxoplasmose congênita • Aos 7 meses de idade mantinha microcefalia (PC=39) e atraso no desenvolvimento neuro-psicomotor grave. Não fixava o olhar, não sustentava

  13. Toxoplasmose congênita PROGRAMAÇÃO • TRATAMENTO com esquema tríplice por 1 ano • ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR: Centro de Ensino Especial e neuro-pediatra, oftalmologista (FO trimestral)

  14. Toxoplasmose congênita Discussão • Gestante com: IgG e IgM negativas no primeiro trimestre( = gestante suscetível.); viragem sorológica ( de IgG negativo para positivo alto) e IgM > 3. Valores de IgM acima de 3 são indiscutivelmente indicativos de fase aguda da infecção. Embora o resultado seja considerado positivo se > 0,5 ou > 0,6 (valor de referência informado pelo laboratório), valores < 3 podem ser IgM residual, de infecção passada. • CONDUTA CORRETA: repetir a sorologia bimestralmente em gestante suscetível. • FALHA: não foi realizada sorologia bimestral • CONSEQUÊNCIA: atraso no início do tratamento da gestante acarretando em infecção fetal grave.

  15. Toxoplasmose congênita • TRATAMENTO DA GESTANTE (do feto intra-útero): por tratar-se de infecção aguda, deveria ter sido prescrito para a gestante o esquema tríplice (pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico). Esse esquema ultrapassa a barreira placentária e trata o feto. Já a espiramicina prescrita não ultrapassa a barreira placentária. Sua ação é diminuir a parasitemia da placenta e evitar a passagem do taquizoíto para o feto. É recomendada em caso de infecção materna mas sem acometimento do feto (IgM materna positiva e PCR do líquido amniótico negativo). Não sendo possível a realização de PCR (e IgM materna positiva), tratar com esquema tríplice supondo infecção fetal. A contra-indicação da sulfadiazina no último mês de gestação pelo risco de kernicterus está sendo abandonada pois não há estudos que confirmem essa possibilidade.

  16. Toxoplasmose congênita • RN assintomático ao nascer, a termo e AIG. (90% dos infectados são assintomáticos ao nascer). • 3) RN com IgM negativo: • POSSIBIILIDADES: resultado falso-negativo; não produção de IgM pelo RN pela imaturidade imunológica ou pelo início precoce do tratamento. • RN com título baixo de HI (1/64) ascendendo para 1/256 (4x maior) • INTERPRETAÇÃO: o Teste de HI (hemaglutinação indireta) não está indicado para o diagnóstico de toxoplasmose congênita pois seus títulos demoram muito a se positivar e a ascender.

  17. Toxoplasmose congênita • RN com índices elevados de ELISA (>300) e HI baixo: • INTERPRETAÇÃO: o teste de ELISA é de alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de toxoplasmose congênita, positivando-se muito antes da HI. • FORMA CLÍNICA: Forma grave, inicialmente sub-clínica que poderia ter sido evitada com o uso da medicação em idade gestacional mais precoce. O lactente deve ter sido infectado ainda no primeiro trimestre de gestação devido a forma neurológica da doença.

  18. Toxoplasmose congênita Classificação • Filum Apicomplexa • Classe Sporozoae • Ordem Eucoccidia • Fam. Sarcocystidae • Subfam. Toxoplasmatinae • Gênero Toxoplasma Histórico • • Parasita descrito por Nicolle e Manceaux em 1908 em amostra • de fígado do roedor Ctenodactylus gundi no Norte da África • • Primeiro caso humano descrito por Jankú na Rússia em 1923 • em uma lesão de retina de uma criança • • Transmissão congênita humana documentada por Wolf e Cowen em 1937 • • Ciclo sexuado do parasita descrito por Frankel et al em 1976.

  19. Toxoplasmose congênita Epidemiologia • Parasita intracelular obrigatório • Zoonose de distribuição mundial • Prevalência de infecção na população aumenta com a idade • Estimativa da OMS 50 a 60% da população mundial • Reservatórios naturais: mamíferos e aves • Hospedeiro definitivo: Felinos (gato doméstico) • Parasita de caráter oportunista em pacientes imunocomprometidos

  20. Toxoplasmose congênita Formas ciclo evolutivo • Taquizoíto (a forma invasiva encontrada na infecção aguda) • Cisto (contém os bradizoítos; encontrados nos tecidos) • Oocisto (contém os esporozoítos; encontrados no solo e fezes exclusivamente na família dos felinos)

  21. Toxoplasmose congênita taquizoítos Cisto tecidual Oocisto imaturo Oocisto maduro

  22. Toxoplasmose congênita

  23. Toxoplasmose congênita Transmissão Transplacentária

  24. Toxoplasmose congênita • Aproximadamente 40% dessas mulheres, se não tratadas, transmitirão a infecção • A incidência da infecção fetal é maior quando essa é adquirida no terceiro trimestre (59%), e a gravidade é maior quando a infecção materna é adquirida no primeiro trimestre, apesar do menor risco de transmissão (14%). • O risco de infecção fetal e a gravidade são intermediários no segundo trimestre (29%) • A incidência da toxoplasmose congênita é variável, ocorrendo em 1:1000 a 1:12.000 dos nascimentos Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosis. Semin Perinatol 1998; 22: 332-8 Guerina NG, Hsu Ho-Wen, Meissner C et al. Neonatal serologic screening and early treatment for congenita Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858-63.

  25. Toxoplasmose congênita • No Brasil, entre 25 e 40% das gestantes são soronegativas para a toxoplasmose. O risco de infecção aguda durante a gestação é de aproximadamente 1% e a transmissão fetal ocorre em 30% dos casos, levando a infecção fetal de gravidade variável. Spalding SM. Acompanhamento de gestantes com risco de transmissão de infecção congênita por Toxoplasma gondii Nicolle & Manceaux, 1909 na região do alto Uruguai, RS, Brasil: diagnósticos e aspectos epidemiológicos [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2000. Vaz AJ, Guerra EM, Ferratto LCC, Toledo LAS, Azevedo Neto RS. Sorologia positiva para sífilis, toxoplasmose e doença de Chagas em gestantes de primeira consulta em centros de saúde da área metropolitana, Brasil. Rev Saúde Pública 1990; 24:373-9.

  26. Toxoplasmose congênitaDIAGNÓSTICO • PREMATURIDADE • ALTERAÇÂO LIQUOR – HIPERPROTEINORRAQUIA/ PLEIOCITOSE/ LINFOCITOSE • CORIORRETINITE • RETARDO MENTAL • ÓRGÃOS ENDÓCRINOS – MIXEDEMA, DM • SÍNDROME NEFRÓTICA • ALTERAÇÕES ÓSSEAS • HEPATOMEGALIA • PETEQUIAS • ERITROBLASTOSE E HIDROPSIA FETAL • ASCITE • DIFICULDADE RESPIRATÓRIA • SURDEZ

  27. Toxoplasmose congênita

  28. Múltiplas calcificações periventriculares associadas a hidrocefalia ex vácuo. Há também calcificações na fossa posterior, situadas na substância branca cerebelar. 

  29. Múltiplas calcificações periventriculares associadas a hidrocefalia ex vácuo. Há também calcificações na fossa posterior, situadas na substância branca cerebelar.  Caso clínico do Dr. Paulo R. Margotto / HFA/EMFA

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  32. Toxoplasmose congênita DOENÇA NEONATAL • Sinais e sintomas presentes ao nascimento.Usualmente severa. • Sinais e sintomas de doença generalizada podem predominar e os sinais neurológicos estão sempre presentes. • Raramente evoluem sem seqüelas

  33. Toxoplasmose congênita FORMA SUB-CLÍNICA • Normalmente o diagnóstico é feito baseado em primoinfecção materna • RN assintomáticos ou oligossintomáticos. O diagnóstico é baseado na história de primoinfecção materna ou persistência de títulos no lactente. A prematuridade (em 50%) ou a restrição do crescimento intra-uterino são considerados sinais clínicos.

  34. Toxoplasmose congênita DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • PESQUISA DE PARASITOS E SEUS COMPONENTES • ISOLAMENTO DO TOXOPLASMA Inoculação em camundongos. Isolamento em Cultura de Células • Reação de Polimerase em Cadeia (PCR)

  35. Toxoplasmose congênita TESTES SOROLÓGICOS • TESTE DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA

  36. Toxoplasmose congênita • A incidência de anomalias ultra-sonografias varia de 18,1% a 36,4%, estando associada à idade gestacional da infecção fetal • As alterações observadas com maior freqüência são dilatação ventricular e calcificações intracranianas Berrebi A, Bessières MH, Cohen-Khalas Y, et al. Diagnostic anténatal de la toxoplasmose. A propos de 176 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993; 22:261-8 Hohlfield P, MacAleese J, Capella-Pavlovski M, et al. Fetal toxoplasmosis: ultrasonographic signs. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:241-4.

  37. Toxoplasmose congênita Couto JCF, Leite JM: Ultrasonographic markers for fetal congenital toxoplasmosis; Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.26 no.5 Rio de Janeiro June 2004

  38. Referências bibliográficas • Melo,LC. toxoplasmose congênita. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2a Edição, 2004 • Couto JCF, Leite JM: Ultrasonographic markers for fetal congenital toxoplasmosis; Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.26 no.5 Rio de Janeiro June 2004 • Berrebi A, Bessières MH, Cohen-Khalas Y, et al. Diagnostic anténatal de la toxoplasmose. A propos de 176 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993; 22:261-8 • Hohlfield P, MacAleese J, Capella-Pavlovski M, et al. Fetal toxoplasmosis: ultrasonographic signs. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:241-4 • Spalding SM. Acompanhamento de gestantes com risco de transmissão de infecção congênita por Toxoplasma gondii Nicolle & Manceaux, 1909 na região do alto Uruguai, RS, Brasil: diagnósticos e aspectos epidemiológicos [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2000 • Vaz AJ, Guerra EM, Ferratto LCC, Toledo LAS, Azevedo Neto RS. Sorologia positiva para sífilis, toxoplasmose e doença de Chagas em gestantes de primeira consulta em centros de saúde da área metropolitana, Brasil. Rev Saúde Pública 1990; 24:373-9 • Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosis. Semin Perinatol 1998; 22: 332-8 • Guerina NG, Hsu Ho-Wen, Meissner C et al. Neonatal serologic screening and early treatment for congenita Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858-63

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