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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. Presenta: MIP Eduardo Ayala Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI Coordina: Dr. Gonzalo Alemán Dr. Juan José Sánchez. Caso clínico.

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Presentation Transcript
insuficiencia renal aguda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Presenta: MIP Eduardo Ayala

Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI

Coordina: Dr. Gonzalo Alemán

Dr. Juan José Sánchez

caso cl nico
Caso clínico
  • Femenino de 26 años de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesión importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construcción local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se sometió a la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, además recibió antibióticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.
caso cl nico3
Caso clínico
  • La presión arterial permaneció normal durante toda la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr.
preguntas
Preguntas
  • ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?
  • ¿Cómo debe clasificarse la IRA?
  • ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?
  • ¿Cuál seria el FENa esperado?
  • ¿Cómo debe tratarse?
insuficiencia renal aguda6
Insuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN:

Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda7
Insuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN:

Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados

Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

insuficiencia renal aguda8
Insuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN:

Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

insuficiencia renal aguda9
Insuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN:

Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

insuficiencia renal aguda11
Insuficiencia renal aguda
  • Clasificación:
  • Prerrenal
  • Renal (intrínseca)
  • Posrrenal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda13
Insuficiencia renal aguda

Según el volumen urinario:

No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr

Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr

Anúrica: menos de 100 ml por día

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

insuficiencia renal aguda14
Insuficiencia renal aguda

Etiología (prerrenal):

  • 1. Hipovolemia
    • Hemorragias, quemaduras, deshidratación
    • Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea)
    • Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal)
    • Secuestro de líquidos en tercer espacio

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda15
Insuficiencia renal aguda
  • 2. Bajo gasto cardiaco
    • Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento
    • Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda16
Insuficiencia renal aguda
  • 3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica
    • Vasodilatación sistémica
    • Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)
    • Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda17
Insuficiencia renal aguda
  • 4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales
    • Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S
  • 5. Sx de hiperviscosidad
    • Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda18
Insuficiencia renal aguda

Etiología ( intrínseca)

  • 1.Obstrucción vasculorrenal
    • Obstrucción de la arteria renal
    • Obstrucción de la vena renal
  • 2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal
    • Sx hemolítico-urémico

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda19
Insuficiencia renal aguda
  • Púrpura trobocitopénica trombótica
  • CID
  • Eclampsia
  • Hipertensión
  • Nefritis por radiación
  • LES
  • Esclerodermia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda20
Insuficiencia renal aguda
  • 3. Necrosis tubular aguda
    • Isquemia
    • Toxinas
      • Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol)
      • Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda21
Insuficiencia renal aguda
  • 4. Nefritis intersticial
    • Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril.
    • Infecciosa
    • Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis
    • Idiopática

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda22
Insuficiencia renal aguda
  • 5. Deposito y obstrucción intratubular
    • Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas
  • 6. Rechazo de trasplante renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda23
Insuficiencia renal aguda

Etilogía (posrrenal)

  • 1. Ureteral
    • Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa
  • 2. Cuello de vejiga
    • Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos
  • 3. Uretra
    • Estenosis, válvula congénita, fimosis

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

slide25

IRA Prerrenal. Patogenia

FE del VI insuficiente (postcarga)

Precarga disminuida

2. Bajo GC

1. Hipovolemia

3. Vasodilatación

Disminución TA

Disminución presión intraglomerular

Fracaso renal

Cese Filtración

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

slide26

IRA Prerrenal

4. Vasoconstricción renal:

Preferente arteriola aferente

5. Pérdida autorregulación

TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES

+

AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II

Disminución flujo glomerular

Caída presión hidrostática

Cese Filtración

Fracaso Renal

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

insuficiencia renal aguda31
Insuficiencia renal aguda

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

  • Náuseas
  • Vómito
  • Malestar
  • Alteraciones del sensorio
  • Asterixis
  • Convulsiones

Hiperazoemia

Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

insuficiencia renal aguda32
Insuficiencia renal aguda
  • Derrame pericárdico
  • Frote pericárdico
  • Tamponade
  • Estertores
  • Arritmias cardiacas
  • Íleo

Hipervolemia

Hiperkalemia

Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

insuficiencia renal aguda33
Insuficiencia renal aguda
  • Hemorragias

Disfunción plaquetaria

Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

insuficiencia renal aguda35
Insuficiencia renal aguda

ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

  • Historia clínica
  • Exploración física
  • Valoración de azoados
  • Volúmenes urinarios
  • Examen general de orina
  • Índices urinarios
    • FENa
  • Estudios complementarios de laboratorio y gabinete

Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

insuficiencia renal aguda36
Insuficiencia renal aguda

Valoración de azoados:

  • Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1)
  • Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda37
Insuficiencia renal aguda
  • Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.)
  • Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 días

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda38
Insuficiencia renal aguda
  • En la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en 7- 10 días
  • El la nefrotoxicidad por amonoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda39
Insuficiencia renal aguda

Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault:

140 – edad x (peso ideal)

Pcr x 72

X 0.85

(Para mujeres)

insuficiencia renal aguda40
Insuficiencia renal aguda

Volúmenes urinarios

  • Uresis horaria:

Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

insuficiencia renal aguda41
Insuficiencia renal aguda

Examen general de orina:

  • Cambios en la densidad urinaria:
    • Mayor de 1.020 prerrenal
    • Aprox, 1.1010
  • Sedimento Urinario:
    • Cilindros hialinos en prerrenal
    • Cilindros granulosos pardos en renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda42
Insuficiencia renal aguda
  • FENa:

UNa x Pcr

PNa x Ucr

Prerrenal: < 1

Intrínseca:> 1

FENa =

X 100

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda43
Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete:

  • Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiolisis
  • Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda44
Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete:

  • Eosinofilia: Nefritis intersticial
  • EKG (hiperkalemia)
    • Ondas T picudas
    • Prolongación del PR
    • Ensanchamiento del QRS
  • USG para valoración de vías urinarias
  • TAC

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

insuficiencia renal aguda47
Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO:

  • Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)
  • Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min (Oligúrica)

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

insuficiencia renal aguda48
Insuficiencia renal aguda

Modificación de la dieta:

  • Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d
  • Ingestión de sodio 2-4 g/d

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

insuficiencia renal aguda49
Insuficiencia renal aguda
  • Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d
  • Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

insuficiencia renal aguda indicaciones de di lisis
Clínicas

Sx urémico

Retención hídrica con oligoanuria

Edema agudo pulmonar

Tamponade

Hiperkalemia con cambios en EKG

Bioquímicas

Cr >4

Dep Cr >15ml/min

Cistatina C > 3 ml/mn

Insuficiencia renal agudaIndicaciones de diálisis

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

indicaciones absolutas de di lisis
Indicaciones Absolutas de Diálisis
  • Pericarditis urèmica
  • Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx médico
  • HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos
  • Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva
  • Diátesis hemorrágica atribuible a uremia
  • Nausea / vómito persistente
  • Hiperkalemia refractaria
  • Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl
  • Acidemia severa

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

preguntas52
Preguntas
  • ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?
  • ¿Cómo debe clasificarse la IRA?
  • ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?
  • ¿Cuál seria el FENa esperado?
  • ¿Cómo debe tratarse?
bibliograf a
Bibliografía
  • Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566
  • McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp 463-467
  • Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
  • Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
  • N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.
  • Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.