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PANCREATITIS AGUDA. Elisabet. Quilez. Fdz R2 MFyC Hospital de Galdakao. RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO. Órgano retroperitoneal cruza transversalmente el abdomen por delante de 1º-2º vértebra lumbar. Conducto de Wirsung y Santorini Peso 75-100g. Longitud 15-20 cm largo.

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pancreatitis aguda
PANCREATITIS AGUDA

Elisabet. Quilez. Fdz

R2 MFyC

Hospital de Galdakao

recuerdo anatomopatologico
RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO

Órgano retroperitoneal cruza transversalmente el abdomen por delante de 1º-2º vértebra lumbar.

Conducto de Wirsung y Santorini

Peso 75-100g.

Longitud 15-20 cm largo.

4 Regiones: Cabeza, Cuello, Cuerpo y Cola.

Irrigación por tronco celiaco y mesentérica superior.

Glándula mixta

definici n
DEFINICIÓN

PANCREATITIS AGUDA:

  • Proceso agudo inflamatorio del tejido pancreático secundario a la activación prematura de las enzimas pancreáticas digestivas. Produciendo respuesta inflamatoria sistémica variable.
  • En la mayoría de los casos es una enfermedad autolimitada; pero en los casos graves puede presentarse shock, fallo multiorgánico o complicaciones locales.
incidencia
INCIDENCIA
  • 35-40 casos por cada 100.000 habitantes
  • Supone el 2% de los ingresos urgentes
  • No influencia estacional
  • Varones entre 40-60 años; incidencia PA biliar similar en ambos sexos
  • Mortalidad global <5%; 20% de PA evolucionan a formas graves (mortalidad del 30%)
clasificaci n
CLASIFICACIÓN
  • Pancreatitis Aguda:
    • Pancreatitis Aguda Leve (80%)
    • Pancreatitis Aguda Grave (20%)
      • Complicaciones locales: necrosis pancreática, pseudoquiste, absceso pancreático
      • Fallo orgánico

Definiciones del Consenso de Atlanta,

2002

definiciones
DEFINICIONES
  • Colecciones liquidas agudas: no pared, desaparecen espontáneamente.
  • Necrosis pancreática: tejido no viable, se diagnostica por TAC
  • Pseudoquiste agudo: colección liquida, delimitada por pared, contiene secreciones pancreáticas
  • Absceso pancreático: colección de pus, delimitada por pared,
etiologia
ETIOLOGIA

80%

  • Litiasis biliar (50%)
  • Alcoholismo crónico (25-30%)
  • Múltiples causas (10%):
    • Metabólicas: Hipertrigliceridemia; Hipercalcemia
    • Obstrucción:
      • Tumores del conducto pancreático, ampulares
      • Páncreas divisum
      • Disfunción del esfínter de Oddi
      • Cuerpos extraños; Parásitos
      • Coledococele
      • Divertículo duodenal periampular
etiologia1
ETIOLOGIA
  • Tóxicos: Alcohol etilíco, metanol, organofosforados, veneno escorpión
  • Yatrogenia: CPRE, cirugía abdominal
  • Vascular: isquemia, émbolo, vasculitis
  • Infecciones: parásitos (Áscaris); virus (parotiditis); bacterias (Legionella, Mycoplasma)
  • Traumatismos abdominales
  • Patología congénita: fibrosis quística, hereditaria
  • Fármacos: azatioprina, pentamidina, ranitidina, metronidazol, tiazidas, furosemida, valproato, estrógenos, salicilatos, tetraciclinas…
fisiopatolog a
FISIOPATOLOGÍA

ALCOHOL

COLELITASIS

OTROS

Tripsina

Fosfolipasa A2

Elastasa

DAÑO PANCREÁTICO

Lesión

endotelial

Activación de

Células inflamat.

Enzimas activadas

Radicales libres de O2

TNF, IL-1,IL-6, IL-10

PAF, PG, otras citocinas

Lesión tisular

SRIS

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

cuadro cl nico
CUADRO CLÍNICO

Asintomática en hemodiálisis, transplante renal, cirugía reciente

Dolor abdominal súbito, e intenso en epigastrio, que irradia hacia espalda “en cinturón”, persistente, posterior a la ingesta de comidas abundantes, que mejora con la flexión ventral del tronco, no mejora con el vómito.

Náusea y vómitos 90%.

Poliartritis, paniculitis o

tromboflebitis.

diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • Datos clínicos
  • Pruebas de laboratorio
    • Amilasa → Amilasuria
    • Lipasa
    • Otras enzimas: Elastasa y Tripsina; tripsinógeno-2 en orina
    • Otras anomalías: hipocalcemia; hemoconcentración; leucocitosis; hiperbilirrubinemia, función hepática…

Lipasa > Especificidad.

Amilasa > Sensibilidad.

diagn stico1
DIAGNÓSTICO
  • Pruebas de imagen:
diagn stico2
DIAGNÓSTICO
  • Eco abdominal: litiasis biliar
  • TAC con contraste iv: gold standard para diagnostico de necrosis pancreática
    • Indicado en : Mala evolución clínica (72h)

Sospecha de complicaciones locales

Criterios de mal pronóstico (>3 Ranson)

Dudas en Diagnóstico diferencial

Recomendable en las primeras 24h

(en PA alcohólica con episodios

previos no es imprescindible)

En URGENCIAS:

En 1º episodio de Pancreatitis

En Ictericia

Criterios de Balthazar

diagn stico diferencial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • Dolor hemiabdomen superior:
    • IAM
    • Pericarditis
    • Obstrucción intestino delgado
    • Úlcera péptica
    • Cólico biliar, colangitis
  • Hiperamilasemia:
    • Colecistitis aguda
    • Perforación de víscera hueca
    • Macroamilasemia
pron stico
PRONÓSTICO
  • Factores clínicos:
    • Edad avanzada (>70a)
    • Obesidad (IMC >30)
    • Enfermedades asociadas
    • Etiología postOP; postCPRE
    • Ascitis; Signos de Cullen o Gray-Turner
    • Alteraciones en Rx Tórax
    • Datos de insuficiencia de órganos
    • PCR > 150mg/L
  • Parámetros:
    • Ramson: >3 pancreatitis grave
    • Glasgow
    • APACHE II: en el enfermo crítico (>8 PA grave)
    • SOFA: fracaso de cada órgano
  • Otros:
    • Elastasa PMN
    • Liquido peritoneal hemorrágico
pron stico1
PRONÓSTICO
  • Criterios de Ramson:
  • menor a 3 puntos : 0 – 1 % de mortalidad.
  • 3 – 5 puntos : 10 – 20 % de mortalidad.
  • mayor a 6 puntos : igual o mayor a 50 % de mortalidad.
pron stico2
PRONÓSTICO
  • Criterios de Glasgow:

0-2 criterios: predice PA leve

>3 criterios: predice PA grave

pron stico3
PRONÓSTICO
  • Escala APACHE II:
complicaciones locales
COMPLICACIONES LOCALES

Flemón pancreático

Absceso pancreático (E.coli)

Pseudoquiste pancreático

Ascitis pancreática

Hemorragia; Trombosis

Infarto intestinal

Ictericia obstructiva

Fístula

Obstrucción mecánica

Necrosis pancreática

tratamiento
TRATAMIENTO

Objetivo: disminuir secreciones pancreáticas y aliviar el dolor

  • Medidas generales
  • Profilaxis antibiótica en PA grave o sospecha de complicaciones locales (antes recoger hemocultivos):
    • Imipenem
  • CPRE en pancreatitis litiásicas
  • Tratamiento de las complicaciones locales
actuaci n en urgencias
ACTUACIÓN EN URGENCIAS
  • Correcta Anamnesis y exploración física
  • Monitorizar constantes
  • EKG
  • Bioquímica sérica; gasometria arterial; coagulación; HFR; Amilasa sérica; iones; enzimas hepáticas; Bi total; LDH
  • Rx tórax y abdomen
  • Eco abdominal en URG (1º episodio; Ictericia)
  • TAC en URG: PA grave o sospecha complicaciones
  • Tratamiento: dieta absoluta + buena reposición hidroelectrolitica + muy importante analgesia
  • Criterios pronósticos y valoración PA grave UCI
bibliografia
BIBLIOGRAFIA
  • Gastroenterología y Hepatología; Tomo II. Miguel A. Montoro
  • Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas; 2º Edición.
  • UptoDate
  • Medicina Interna. 15º edición. Volumen I. Farreras
  • Manual de protocolos y Actuación en urgencias. 3º edición 2010. CHT.
  • Manual de Urgencias y Emergencias. 4º edición. L. J. Murillo.
  • SEMES EUSKADI
medidas generales
MEDIDAS GENERALES

Control de temperatura; PA; Glucemia; FC; FR

Dieta absoluta ( si PA grave soporte nutricional) hasta que ↓ amilasa.

Sueroterapia i.v y reposición hidroelectrolitica (35ml/kg/dia).

Analgesia: 1º Nolotil /6h → Dolantina (opioides)

Profilaxis TVP

SNG (Si ileo o vómitos severos)

Antieméticos

Corrección de alteraciones metabólicas