Pancreatitis aguda

1. Pancreatitisaguda Sònia Luque Nuria Berenguer Hospital del Mar

2. El páncreas: localización

3. El páncreas: localización

4. El páncreas: anatomía

5. El páncreas: anatomía

6. La secreción pancreática • 1500-3000 ml líquido isosmótico alcalino (pH>8.0) Secreción exocrina: • Contiene bicarbonato y iones (Na, K,Cl, Zn, Ca, P y sulfato) • Contiene 20 enzimas y zimógenos (enz inactivos) • Proporciona enz necesarios para actividad sist GI: • Ez amilolíticas: amilasa • Ez lipolíticas: lipasa, fosfolipasa A y colesterasa • Ez proteolíticas: endo/exopeptidasas. Secreción endocrina (cel. Langerhans) Sintetiza insulina,glucagón,pépt.pancret,somatoest.

7. La secreción pancreática Factores estimulantes • Alimentos • CCK liberada en duodeno y yeyuno • Acido gàstrico  + liberación Secretina • Sist nervioso parasimpático • Péptido intestinal vasoactivo (PIV): agonista de la secretina Factores inhibidores: • Somatoestatina

8. Pancreatitis Enfermedad inflamatoria del páncreas. • PANCREATITIS AGUDA • PANCREATITIS CRÓNICA

9. Pancreatitis Aguda: Incidencia España: • 25-50 casos/100000 habitantes / año • Mortalidad 20% en pancreatitis graves • 3% ingresos en UCI Inglaterra • 5.4 casos /100000 habitantes /año EUA • 79.8 casos / 100000 habitantes /año

10. PA: ETIOLOGÍA • Enfermedad vías biliares (cálculos) 30-60% • Ingesta de alcohol15-30% • Causa??? PA idiopática 10% • Hipertrigliceridemia (>800mg/dl) 1.3-3.8% • Fármacos 2-5% • Después de ERCP • Traumatismos (abdominales) • Post IQ abdominal o no abdominal • Infecciones (parotiditis, hep viral, CMV…)

11. PATOGENIA Autodigestión: teoría más aceptada • Enzimas proteolíticas se activan en páncreas y no en la luz intestinal. toxinas, infec. virales, anoxia, traumatismo… Enzimas digieren membranas celulares Proteolisis, edema, hemorragia, lesión vascular, necrosis (en pancreat. necrotiz. aguda).

12. DIAGNÓSTICO • Cuadro clínico • Datos de laboratorio • Diagnóstico por imagen

13. DIAGNÓSTICO Cuadro clínico • Dolor epigástrico intenso irradiado a espalda ( a veces moderado o ausente) y ausencia ruidos abdominales • Náuseas, vómitos, distensión abdominal • Febrícula, taquicardia o hipotensión (frecuentes) • SRIS (relativamente frecuente en PA grave) + fallo multiorgánico • Signos pulmonares (atelectasias, derrame pleural) 10-20% casos

14. DIAGNÓSTICO Datos de laboratorio • Valor Diagnóstico :  AMILASA sérica x  3 valor normal (tras descartar enf gland. salivales o infarto intestinal). Se normaliza a las 48-72h. •  amilasa en orina •  lipasa ( 3) y tripisina séricas • Leucocitosis (15.000-20000 cel/mcL) • Hemoconcentración con  hematocrito >50% (graves, por salida plasma a cavidad peritoneal)

15. DIAGNÓSTICO Datos de laboratorio • Hiperglucemia ( insulina y  glucagón) • Hipocalcemia (25%, causa?) • Hiperbilirubinemia •  FA, AST • HiperTG (15-20%) • Hipoxemia

16. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Tomografía axial computerizada (TAC) Test no invasivo que permite observar los cambios morfológicos del páncreas. Pancreas irregular, mal definido y baja densidad debido al edema.

17. CRITERIOS DE GRAVEDAD Gravedad... evolución clínica del paciente!! • Criterios de Balthazar: según imagen TAC • Criterios de Ranson e Imrie: según criterios clínicos y analíticos

18. Criterios de Balthazar: según imagen TAC CRITERIOS DE GRAVEDAD

19. Criterios de Balthazar: según imagen TAC CRITERIOS DE GRAVEDAD

20. CRITERIOS DE GRAVEDAD Criterios de Ranson e Imrie (1) Según criterios clínicos y analíticos Al ingreso en hospital o en el momento de DG: • Edad>55 a • Leucocitosis>16000 cel/mcL • Hiperglucemia>200mg/dL (11mM/L) • LDH >400 UI/L • GOT>250 UI/L

21. CRITERIOS DE GRAVEDAD Criterios de Ranson e Imrie (2) Durante las 1as 48h • Descenso hematocrito>10% • Déficit de liquídos > 4000 ml • Hipocalcemia: Ca < 8.0 mg/dL o 1.9 mM/L) • Hipoxemia : PO2< 60mmHg • Aumento de BUN>5 mg/dL o 1.8 mM/L tras administración de liquídos iv • Hipoalbuminemia: Alb <3.2 g/dL

22. Clasificación de la gravedad • Según Baltazhar: Pancreatitis leve: grados A,B,C  no mortalidad Pancreatitis grave: D y E  mortalidad 14% • Según Ranson: Si se presentan < 3 criterios  no mortalidad Si se presentan > 6 criterios  mortalidad >50% Existe una correlación deficiente entre los diferentes criterios de gravedad. La sensibilidad de los criterios de Balthazar parece ser superior que la de los criterios de Ranson. Leung et al. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II scoring in predicting acute pancreatitis outcome. Gastroenterol 2005;11(38):6049-52.

23. PRUEBAS FUNCIONALIDAD PANCREÁTICA Métodos directos: • Estimulación directa páncreas: Secretina iv+/- CCK : recoger liquido pancreático (uso limitado). Métodos indirectos: • Medición enzimas pancreáticas heces : elastasa, tripsina y quimiotripsina

24. TRATAMIENTO Aprox 70% casos es autolimitada y cede a los 3-7 días con: • Analgésicos • Líquidos y coloides iv (mantener volemia) • No dar alimentos vía oral • Tratamiento antibiótico? Controversia Los fármacos para inhibir la secreción pancreática no aportan beneficios, la propia enfermedad inhibe la secreción.

25. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES LOCALES • Necrosis: estéril o infectada (20-30%) • Acumulación líquido pancreático: • Abceso pancreático (aumulación de pus) • Pseudoquiste pancreático • Ascitis pancreática (rotura conducto pancreático) • Pancreatitis necrotizante : afectación órganos vecinos (hemorragia peritoneal, infarto intestinal) • Ictericia obstructiva

26. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES GENERALES • Pulmonares (derrame, neumonitis…) • CV:hipotensión, hipovolemia, hipoalb • Hematológicas: CID • Hemorragia intestinal • Renales (oliguria, necrosis tub aguda..) • Metabólicas (hiperGLU, hiperTG, hipoCa..) • SNC: embolia grasa.. • Necrosis grasa

27. COMPLICACIONES INFECCIOSAS • La infección aumenta riesgo mortalidad • Raro en PA leves, 70 % en graves • El riesgo aumenta con la extensión de la necrosis Microbiología: • Polimicrobianas y monomicrobianas. • Flora GI, aerobios y anaerobios: GN: Enterobacterias: E.coli, Klebsiella (+frecuentes) Pseud, Enterobacter, Proteus GP: Enterococos, Streptococo, Staphylococo...

28. Caso clínico

29. HISTORIA CLÍNICA Paciente varón, 39 años, ingresa el 15/12/05. Antecedentes: • No alergias conocidas • Exfumador, ex-ADPV desde hace 1 año. • Ex-enolismo 250 g/día desde hace 1 año. • Hernia diafragmática • Hepatopatía crónica • Bronquitis crónica • HTA esencial

30. HISTORIA CLÍNICA Anamnesis: • Pancreatitis aguda origen enólico en agosto 2005 grado C-D Baltazhar (grave) de evolución tórpida. • Reingresa por ascitis en diciembre 2005. Pruebas diagnósticas: • Se realiza TAC: se observan colecciones peripancreáticas. • Se realiza CPRE: fuga de la vía pancreática en la zona de la cabeza del páncreas.

31. HISTORIA CLÍNICA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Procedimiento endoscópico para identificar la presencia de cálculos, tumores o estenosis de los conductos pancreáticos y biliares. Se coloca el endoscopio y se introduce un catéter para inyectar un medio de contraste, visible por rayos X, a través de los conductos para evaluarlos

32. HISTORIA CLÍNICA ANALÍTICA AL INGRESO: • Amilasa sérica: 311 UI/L (28-100) • Amilasa orina: 4640 UI/h (0-460) • Lipasa sérica: 123 UI/L (13-60) • Leucocitos: 6870 células/mcl (4000-11000 cél./mcl)

33. HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO: • Pancreatitis Aguda origen enólico evolución lenta • Fístula conducto pancreático. • Ascitis pancreática abundante • Pseudoquiste pancreático de 9 cm • Anemia microcítica Microbiología: • Varios cultivos en sangre y en LPT con resultado negativo

34. HISTORIAL FARMACOLÓGICO Tratamiento inicial: • Octreótide 0.1 mg/8h SC • Paracetamol 1g/8h iv • Metoclopramida 1 vial/12-24h iv • Espironolactona 100mg/12h oral • Furosemida 40mg/12h oral • Potasio ascorbato /12h oral • Enalapril 20mg/24h oral • Pantoprazol 40mg/24h iv • Dieta absoluta • Suero fisiológico 500 mL/24h iv • NPT

35. DATOS ANALÍTICOS

36. LA HORA DE LA VERDAD

37. PREGUNTAS 1-Estaría justiticada la NPT en esta patología tras la estabilización hemodinámica del paciente? A) No, sería de elección la enteral por SNG en infusión intermitente B) Si, debido a que es una pancreatitis grave C) Si, la NPT está indicada en cualquier pancreatitis D) No, debería intentarse dieta oral con restricción de lípidos E) No, solo hay que administrar sueroterapia

38. Respuesta • Las pancreatitis graves necesitan soporte nutricional si no se produce ingesta en 5-7 días debido al alto estrés metabólico. • Objetivo: No estimular la secreción pancreática exógena. • 1ª elección: NE, preferible por SNY o yeyunostomía (intragástrica sonda doble luz?) • La NPT está indicada si está contraindicada la NE (íleo paralítico, intolerancia a NE..) ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1 supp): 68SA.

39. HISTORIAL FARMACOLÓGICO 10/01/06 Variaciones en el tratamiento farmacológico En la analítica se observan alteraciones hidroelectrolíticas. El paciente en este momento recibe el siguiente aporte de electrolitos: - Na: 132 mEq/d (77 mEq SF+55 mEq NPT) - K: 60 mEq/d (en la NPT) A la vista de la analítica se decide un cambio en el aporte de electrolitos: - Na: aumento a 80 mEq en NPT - K: disminución a 40 mEq en NPT

40. PREGUNTAS 2-Cual podría ser la causa de las alteraciones electrolitícas? A) Furosemida B) Hiperhidratación y producción de edemas C) Espironolactona D) Electrolitos en la NPT desbalanceados entre Na/K E) Pantoprazol a través de la bomba H/K

41. RESPUESTA • La espironolactona produce con frecuencia hiperkalemia, especialmente en pacientes con FR alterada, suplementos de K, ancianos o diabéticos. Incidencia: 40% • Si se administra con otros diuréticos, puede producir o agravar la hiponatremia. • Algunos estudios sugieren que puede producir un efecto ahorrador del calcio • Como diurético ahorrador de K produce, a su vez, aumento del Mg sérico e intracelular. Martindale. The Extra Pharmacopioeia. 33th ed. London: Royal Pharmaceutical Society, 2002. Dukes MNG and Aronson JK, editors. Meyler’s Side Effects of drug. 14th.ed. Amsterdam: Elsevier Science BV 2000

42. HISTORIAL FARMACOLÓGICO 12/01/06 Variaciones en el tratamiento farmacológico A la vista de la evolución analítica se decide desde Farmacia recomendar: - Suspender octreótide - Iniciar somatostatina 3mg/12h IV como tratamiento de la fístula pancreática.

43. PREGUNTAS 3-Porqué se recomienda iniciar somatostatina y la suspensión del octreótide? A) Debido a la afectación fosfatasa alcalina B) Aumento de los triglicéridos C) Interfiere menos con los efectos nutricionales de la NPT D) Debido a la hiperglucemia E) Alteraciones hidroelectrolíticas

44. Respuesta • Octreótide: Produce disminución de la contractibilidad vesicula biliar incluso en monodosis. Colelitiasis en >20% pacientes tratados a largo término y 2% a corto termino (<1 mes). • No se ha descrito con somatostatina. • Dukes MNG et al. Meyler’s side effects of drugs. Elsevier. 2000: 1522. • Reilly CH. Drugs Facts and comparisons. 2006: 452 • Martindale. The Extra Pharmacopioeia. 33th ed. London: Royal Pharmaceutical Society, 2002.

45. PREGUNTAS 4- Respecto a la pregunta anterior, porque se descartó la NPT como principal causante del aumento de la fosfatasa alcalina? A) Porque el paciente no estaba alcalótico B) Porque no había hiperfosfatemia asociada C) Por que el tiempo de protrombina no estaba alterado D) Por que el paciente presentaba hiponatremia E) Porque no había hiperbilirubinemia asociada

46. Respuesta • Colestasis pro NPT es un diagnóstico por descarte. • Alteraciones analíticas de perfil lento. • La NPT puede producir un patrón de colestasis con elevaciones de la GGT a los 10 días de su inicio. • La Bilirrubina > 1.5 - 2 mg/dL a las 2 semanas de NPT. • FA y transaminasas se elevan a las 4 - 6 semanas. • Estas elevaciones se suelen normalizar tras la retirada de la NPT, aunque pueden persistir durante varias semanas. • Se recomienda monitorizar los parámetros analíticos, especialmente en NPT> 1 semana. Rombeau JL et Rolandelli RH. Parenteral Nutrition. 3rd edition W.B Saunders Company 2000: 140-151.

47. HISTORIAL FARMACOLÓGICO 12/01/06 Variaciones en el tratamiento farmacológico El dia 10/01/06 en un TAC abdominal se aprecia gas en el interior del pseudoquiste pancreático y, a pesar de que le paciente está asintomático, se inicia tratamiento empírico con Imipenem 1000 mg/8 h. La evolución de los leucocitos y neutrófilos del paciente indican mala respuesta al tto antibiótico y se recomienda: - Suspender Imipenem - Iniciar Piperacilina-Tazobactam 4g/6h IV

48. PREGUNTAS 5- Que motivos justificarían el cambio de la terapia antibiótica? A) Mayor espectro antibacteriano frente a enterobacterias B) Menor espectro antibacteriano frente a enterobacterias C) Inactivación del imipenem en el pH ácido D) Riesgo de convulsiones secundario a la pancreatitis E) Posible interacción del imipenem con diuréticos

49. Respuesta Paciente con pseudoquiste pancreatico en formación. pH abcesos: 4.5-5.5 Imipenem: Presenta actividad bactericida reducida en líquido peritoneal y efecto inóculo. Se inactiva en medio ácido. A pH=4 el t1/2 es de 35 minutos Piperacilina-tazobactam: Presenta igualmente efecto inóculo frente a S.aureus. Ha demostrado mayor actividad en cultivos en líquido peritoneal. No se inactiva en medio ácido.

50. Respuesta BIBLIOGRAFÍA • Trissell LA. Handbook on Injectable Drugs. 11th Ed. American Society of Health-System Pharmacists. 2001: • Lorna E et al. Effect of a single percutaneos abcess drainage puncture and imipenem therapy.Alone or in combination, in treatment of mixed-Infection abcesses in mice. JAC 2002;46:3712-3718. • König C et al. Bacterial concentrations in pus and infected peritoneal fluid-implications for bactericidal activity of antibiotics. JAC 1998;42:227-232.