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  1. PANCREATITIS AGUDA Dr. Gerardo López Guerra Departamento de Gastroenterología U.A.G.

  2. PANCREATITIS AGUDA

  3. PANCREATITIS AGUDA

  4. PANCREATITIS AGUDA

  5. ANATOMIA

  6. Enzimas Pancreáticas • SECRECION ENDOCRINA: islotes de Langerhans (-2%) • ALFA: 25% glucagon • BETA: 60 % insulina • DELTA: 10% somatostatina

  7. Enzimas Pancreáticas Secreción Exócrina: Zimógenos (Ach, CCK) Ductos pancreáticos: Moco, líquido alcalino (*) Enzimas digestivas: peptidasas, lipasas, amilasas, nucleasas. Alfa-Amilasa: hidroliza glicogeno, almidones. Lipasa, Fosfolipasa, Colipasa Proteasas ( Tripsina, quimotripsina, elastasa, carboxipeptidasas) Tripsinógeno

  8. Enzimas Pancreáticas • Tripsinógeno-Enterokinasa-Tripsina • Insuficiencia Pancreática: • Mala absorción • Esteatorrea • Importante: Limitar grasas • A, D, E, K.

  9. Estimulación de Funciones Pancreáticas • Fases: Cefálica, Gástrica, Intestinal • Secretina: + HCO3 • CCK: 8-33 cadenas polipeptidicas • ACh: Zimógenos (potencia CCK) • Somatostatina: - gastrina, - secretina

  10. Digestión de Carbohidratos • Monosacáridos • Amilasa Salival: alpha 1-4 ( maltosa, maltotriosa, alpha dextranos) • Amilasa Pancreática: Duodeno, Almidón-oligosacáridos, maltosa, maltotriosa. • Oligosacárido Hidrolasa: Brush border, limita ingestión de HCO, monosacáridos (glucosa, galactosa, fructosa)

  11. Clasificación • Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial) 80-90% • Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante: intra o peripancreática/ estéril o no estéril = Dx con aspirado con aguja fina) 10-20% • 2da semana de iniciado el cuadro • Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar)

  12. PANCREATITIS AGUDA • 70% alcoholismo (*) o litiasis biliar (*) • Otras etiologias • Metabólicas: • Hipertrigliceridemia • Uremia • Hipercalcemia

  13. PANCREATITIS AGUDA Medicamentos: * Corticoesteroides * Tiazidas * L-asparaginasa * Estrógenos * Pentamidina

  14. PANCREATITIS AGUDA • Ulcera Duodenal • Infección Viral • Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV. • Infección Bacteriana • E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia y Bacteroides (Translocacion Bacteriana) • CPER • Escorpiones

  15. PANCREATITIS AGUDA • CUADRO CLINICO • Dolor epigástrico (90-95%) Fijo-Espalda • 30-60 min. Pico máximo • No Antálgica ?, No Rebote. • Nausea y Vómito (70-90%) • < peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela) • Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico

  16. PANCREATITIS AGUDA • Sx. de Gray Turner • Sx. De Cullen • Efusión pleural izquierda (10%), SIRPA • 10% Pancreatitis Graves o Severas • > 7 dias en UTI • Mala respuesta a tratamiento conservador • Mortalidad del 20-50%

  17. CPER

  18. LABORATORIO • Amilasa Sérica • > 95%, 12-24 Hrs • Falsos Positivos • Embarazo ectópico • Infarto intestinal • Paperas (glándula parótida) • Ruptura Visceral • Vómitos

  19. Lipasa Sérica • Sensitiva y específica • > Amilasa • < Lipasa • Son indicativos de Falsos Positivos • Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas perito-abdominales) • Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación) • Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) • Hiperglucemia (Catecolaminas) • Insulina disminuida y Bloqueada.

  20. Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas acinares) • Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y hemorragia. • Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). • Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. • Paracentésis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad), Color Palido (19% Mortalidad)

  21. RADIOLOGIA • PSA • Asa Centinela (dilatada) • Colon Cortado (duodeno, colon transverso) • Derrames pleurales izquierdos (amilasa) • Calcificaciones (USG, TAC) • USG vs TAC (Ranson)

  22. TAC

  23. COMPLICACIONES • Pseudoquistes (30%) • > amilasa y lipasa 1 semana después • 50% se resuelven 1 semana despues • De 6-10 semanas, Drenaje Qx. • Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) • Hipocalcémia • Falla Renal (shock hipovolémico) • SIRPA con hipoxemia

  24. COMPLICACIONES • Pancreatitis Hemorrágica • Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) • Fuga y destrucción pancreática

  25. CRITERIOS DE RANSONPancreatitis No Biliar/Biliar • Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs • Cada factor 1 punto • 0-2= 1% Mortalidad • 3-4= 15% • 5-6=40% • 7 ó Mayor= Casi el 100 % de Mortalidad

  26. Criterios para 24 horas • 55 años de edad/70 años • Leucocitosis absoluta >16,000 cell/uL/18,000 cell/uL • Glucosa Sérica > 200 mg/dl • DHL >350 U/L • AST >250 U/L

  27. Criterios para 48 horas * Calcio < 8mg/dl * 10% de caida del Hto * PaO2 < 60 torr • Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis Metabólica * BUN sérico > 8 mg/dl />2mg/dl • Pérdida de líquidos o Secuestro > 6000 ml en 48 hrs./ >4000 ml

  28. Otros Criterios: BALTHAZAR

  29. Otros Criterios: BALTHAZAR 1 2 SUMANDO EL PORCENTAJE DE LOS GRUPOS 1 Y 2 SE DETERMINAN LOS SIGUIENTES SUBGRUPOS

  30. Criterios del INNSZ • Similares a Ranson • Ingreso del paciente • PAG

  31. A LAS 48 HORAS Alteraciones Renales Evaluacion de la Urea (>5 mg/dl)

  32. APACHE II • Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica • Morbi-Mortalidad • Ingreso del Paciente • Criterios numerosos • Cálculos computarizados

  33. Tratamiento:Pancreatitis Aguda Leve • NPO • Succión Nasogastrica • Meperidina (Demerol), NO MORFINA • Antibióticos (no como profilaxis) • Imipenem 500 mg IV TID • Cefuroxime 1.5 mg IV TID • Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, 3-5 L/24 hrs • Corrección de ES y desequilibrio A/B • Nutrición Parenteral Total • El 10 % de la Mortalidad es usualmente por sepsis

  34. Tratamiento, Continuación... • Reinicio VO • Liquidos claros 3-5 dia • Dieta “Normal” 5-7 dia • Evitar Ingesta de Alcohol • Litos: CPER, Esfinterectomia, Remover lito.

  35. Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa • Lavado Peritoneal • Corto plazo, no beneficios • Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

  36. Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave

  37. GRACIAS