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Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse

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Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Généralités. Antibiothérapie curative en cas d’inoculum important Antibioprophylaxie = inoculum faible Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie. Antibioprophylaxie idéale.

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Presentation Transcript
antibio prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l endocardite infectieuse

Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse

DESAR Caen - Rouen

g n ralit s
Généralités
  • Antibiothérapie curative en cas d’inoculum important
  • Antibioprophylaxie = inoculum faible
  • Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie

DESAR Caen - Rouen

antibioprophylaxie id ale
Antibioprophylaxie idéale
  • Active sur les germes potentiellement pathogènes
  • Concentrations tissulaires efficaces
  • Facilité d’administration
  • Coût acceptable
  • Demi-vie longue
  • Induit peu de résistance
  • Toxicité faible, sans interférence médicamenteuse

DESAR Caen - Rouen

buts de l antibioprophylaxie
Buts de l’antibioprophylaxie
  • Prévention de complications infectieuses postopératoire
  • Site opératoire
  • Peau
  • Bactériémie
  • Autres sites

DESAR Caen - Rouen

crit res microbiologiques
Critères microbiologiques
  • Type de bactéries
  • Densité bactérienne
  • Sensibilité bactérienne

DESAR Caen - Rouen

crit res microbiologiques1
Critères microbiologiques
  • Réservoirs physiologiques
  • Voies aériennes
  • Tube digestif
  • Sphère génito-urinaire

DESAR Caen - Rouen

slide8
Peau
  • Orthopédie
  • Chirurgie cardiaque ou vasculaire
  • Neurochirurgie

DESAR Caen - Rouen

slide9
Peau
  • Flore résidente
    • Cocci à Gram positif
      • Micrococcus
      • S saprophyticus
      • S epidermidis
  • Bacille à Gram positif
    • Corynebacterium
    • Propionibacterium
  • Bacille à Gram négatif
    • Acinetobacter

DESAR Caen - Rouen

estomac
Estomac
  • 101 - 103 ufc/mL
  • Aérobies
    • Cocci
    • Entérobactéries

DESAR Caen - Rouen

intestin
Intestin
  • 104 - 107 ufc/mL
  • Aérobies / Anaérobies
    • Entérobactéries
    • Cocci
    • Bacteroides

DESAR Caen - Rouen

colon
Colon
  • 109 - 1011 ufc/gr
  • Anaérobies / Aérobies
    • 1000 / 1
    • Bacteroides
    • Clostridium
    • Streptocoques
    • Entérobactéries
    • Cocci

DESAR Caen - Rouen

rectum
Rectum
  • 1011 ufc/gr
  • Anaérobies /Aérobies
    • 1000 / 1
    • Bacteroides
    • Clostridium
    • Streptocoques
    • Entérobactéries
    • Cocci

DESAR Caen - Rouen

esp ces bact riennes
Cocci à Gram positif

Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries)

Anaérobies

Streptocoques

Entérocoques

Staphylocoques

Entérobactéries

E coli,Klebsiella, Enterobacter

BGN non fermentants

Pseudomonas, Acinetobacter

Cocci

Streptocoques, Peptostrepto

Bacilles

Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium

Espèces bactériennes

DESAR Caen - Rouen

facteurs de risque des infections du site op ratoire
Facteurs de risque des infections du site opératoire
  • Index NNIS (National Nosocomial Infections Survey System)
    • Classification de Polk
    • Classe ASA
    • Durée de l'intervention
  • Classification de 0 à 3
    • 0=risque d’ISO faible
    • 3=risque d’ISO élevé
      • 0 : 1,5% infection nosocomiale
      • 1 : 2,9%
      • 2 : 6,8%
      • 3 : 13%

Culver et coll. Am J Med 1991,91,Suppl B:152-157

DESAR Caen - Rouen

sources de contamination
Sources de contamination

DESAR Caen - Rouen

slide18

Incidence des infections du site opératoire Résultats du programme de surveillance globaleINCISO 2007

C-CLIN Paris NordINCISO

21 novembre 2007

Coordination du réseau: François L’Hériteau

Analyse, coordination technique: Fabien Daniel

Contrôle de la qualité des données: Anne-Hélène Botherel

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crit res pharmacocin tiques
Critères pharmacocinétiques
  • Voie d’administration
  • Pénétration tissulaire des antibiotiques
    • Diffusion
    • Liaison protéiques
  • Demi-vie d’élimination

DESAR Caen - Rouen

rappels de pk
Rappels de PK

DESAR Caen - Rouen

slide21
Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux d’ISO

Infections (%)

T (h) < incision incision T(h) > incision

Classen et coll. N Engl J Med 1992;326:281

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crit res pharmacodynamiques
Critères pharmacodynamiques
  • Vitesse de bactéricidie
    • Concentration dépendant
    • Temps dépendant
  • Effet post-antibiotique

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en pratique
En pratique
  • Précède l’acte chirurgical de 30 à 60 minutes
  • Durée brève (< 24-48 heures)
  • Première dose double de la posologie curative

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en pratique1
En pratique
  • Accord entre les différents utilisateurs
  • Alternance de plusieurs prophylaxies
  • Établir une politique précise dans chaque spécialité
  • + molécule de recours en cas d’allergie

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contr le qualit
Contrôle qualité
  • Surveillance de la prophylaxie
  • Taux d’infections post-opératoires
  • Type de bactéries en cause
  • Profil de résistance

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cas particuliers malades pr sentant un risque infectieux particulier 1
Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (1)
  • Patients ayant reçu une radiothérapie,
  • Soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie
  • Présentant un diabète déséquilibré
  • Très âgés
  • Obèses
  • Très maigres
    • Sont à haut risque d'infection postopératoire
    • Les infections sont dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie.
  • Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée

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cas particuliers malades pr sentant un risque infectieux particulier 2
Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (2)
  • Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale
    • Patients Hospitalisés et alités > 48 heures
    • Antibiothérapie antérieure
    • Réintervention précoce de cause non infectieuse
  • Dérogation possible aux protocoles habituels

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audit d valuation des pratiques de l antibioprophylaxie en chirurgie r gl e au chu de caen
Audit d’évaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie en chirurgie réglée au CHU de Caen
  • Écarts de pratique fréquents
  • Décret du 14 avril 2005 sur l’évaluation des pratiques professionnelles
  • Absence d’évaluation globale antérieure au CHU de Caen

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mat riel et m thodes
Matériel et méthodes
  • Audit clinique prospectif sur 15 jours
  • 30 fiches par bloc opératoire
  • 222 fiches complètes recueillies
  • Référentiel: conférence de consensus de la SFAR
  • Critères retenus
    • indication d’antibioprophylaxie
    • molécule et posologie de la première injection
    • délai d’administration par rapport à l’incision
    • doses et horaires des réinjections
    • durée de prescription postopératoire

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r sultats
Résultats

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r sultats1
Résultats

DESAR Caen - Rouen

r sultats2
Résultats

DESAR Caen - Rouen

r sultats3
Résultats

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discussion
Discussion
  • Conformité globale de 20%.
  • Marge de progression importante
  • Méthodes envisagées
    • Diffusion des résultats
    • Référentiel local pluri-disciplinaire
    • Kit d’antibioprophylaxie

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r sultats nationaux

Résultats nationaux

Pilotage : Fabien Daniel, Jean-Christophe Séguier, François L’Hériteau

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pourquoi
Arguments positifs

EI provoquée par greffe bactérienne post bactériémie suite à gestes invasifs

Germes initialement sensibles

Balance bénéfice/risque favorable

Arguments négatifs

Pas d’essai randomisé

Bactériémies quot. + probables

Pas de baisse d’incidence

Germes de + en + résistants

Dépendant du praticien

Pourquoi ?

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tat des connaissances
État des connaissances
  • Malgré des preuves de l’efficacité de la prophylaxie chez l’animal
  • Absence de preuve
    • Efficacité de la prophylaxie chez l’homme: les études cas contrôle n’ont pas montré de lien entre les soins dentaires et les EI
    • Montrant que les bactériémies post procédures sont plus responsables de la survenue d’EI que les bactériémies de la vie de tous les jours

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slide40

x 900

Bactériémies provoquées = 6 min

Geste

  • Bactériémie Spontanée versus Provoquée

Bactériémies spontanées = 5370 min

t

Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais quotidienne

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tat des connaissances1
État des connaissances
  • Preuve
  • D’une augmentation (5% à 10%) de la résistance des streptocoques oraux à la pénicilline
  • De la faible adhésion des professionnels de santé à l’antibioprophylaxie 30%
  • D’effets secondaires des b lactamines
    • anaphylaxie 1.5 à 5 / 10 000 utilisations de pénicilline
    • décès 1 à 2 / 100 000 patients traités
  • Risque de développer une EI après un geste à risque: extrêmement faible…

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actuellement spilf 2002
Actuellement (SPILF 2002)
  • Maintien du principe de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de la réalisation de gestes à risque chez des patients ayant des cardiopathies à risque,
  • Mais réduction des indications aux situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé.

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cat actuelle spilf 2002
CAT actuelle (SPILF 2002)
  • Associer à des mesures d’hygiène bucco-dentaires
  • Mesures de bonne pratique : traitement porte d’entrée initiale, limiter cathéters,…

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individus risques d ei
Cardiopathies à risque

Situations à risque

Individus à risques d’EI

et

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chez qui consensus franco am ricano europ en
Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
  • Groupe A (haut risque)
    • ATCD d’EI
    • Prothèses valvulaires (mécanique, biologique, homogreffe)
    • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmo-systémiques)

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chez qui consensus franco am ricano europ en1
Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
  • Groupe B (risque moyen)
    • Valvulopathies (IA>IM>RA)
    • PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire
    • Bicuspidie aortique
    • Cardiopathies congénitales non cyanogènes, sauf CIA
    • CMO avec souffle

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chez qui consensus franco am ricano europ en2
Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
  • Groupe C (risque de la population)
  • Antécédent de PAC, transplantation, RM pur, CMD…
  • Facteurs de risque non cardiaques
    • Immunodépression, cancers solides, cirrhose, leucémies, toxicomanie IV…

DESAR Caen - Rouen

synth se
Synthèse

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quand
Quand ?
  • Gestes bucco-dentaires
    • En 1 séance au mieux
    • Certains gestes contre-indiqués
    • Antiseptiques locaux

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soins dentaires
Soins dentaires
  • Gestes interdits (groupes A et B)
    • Prothèses sur dents à dépulper, chirurgie parodontale, soins endodontiques sur dents à pulpe non vivante, séparation de racines, transplantation, réimplantation…
    • Implique l’avulsion dentaire
  • Gestes invasifs
    • Détartrage, avulsion dentaire, freinectomie, soins endodontiques sur dent à pulpe vivante, pose de bagues, biopsies des glandes salivaires…

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en faveur de la prescription optionnelle
En faveur de la prescription optionnelle
  • Terrain
    • >65 ans, diabète, immunodéprimé, IR, IC, IHC…
  • Gestes
    • saignement, geste long…
  • Hygiène bucco-dentaire défectueuse
  • Information patient quelle que soit la décision, port d’une carte et d’un carnet de suivi…

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slide54
ORL

L’intubation naso-trachéale ne fait plus l’objet d’antibioprophylaxie

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cutan s
Cutanés

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endoscopie digestive
Endoscopie digestive

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sph re uro g nitale
Sphère uro-génitale

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posologie et mode d administration soins ambulatoires dentaires vas
Non

Amoxicilline per os 75 mg/kg 1 h < le geste

Oui

Pristinamycine per os 25mg/kg 1 h < le geste

Posologie et mode d’administration : soins ambulatoires dentaires / VAS

Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines?

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posologie et mode d administration soins dentaires vas sous ag
Non

Amoxicilline IV 50 mg/kg < le geste

puis per os 25 mg/kg > le geste

Oui

Vancomycine IV 20mg/kg 1 h < le geste

Pas de 2nde dose

Posologie et mode d’administration : soins dentaires / VAS sous AG

Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines?

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posologie et mode d administration chirurgie uro g nitale digestive endoscopie
Non

Amoxicilline IV 50 mg/kg < le geste + gentamycine IV 3 mg/kg puis amoxicilline per os 25 mg/kg > le geste

Oui

Vancomycine IV 20mg/kg + gentamycine IV 3 mg/kg 1 h < le geste

Pas de 2nde dose

Posologie et mode d’administration : Chirurgie uro-génitale, digestive, endoscopie

Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines?

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conclusion
Conclusion
  • Maladie grave, à la thérapeutique lourde qui doit bénéficier de tous les modes de prévention possibles (information du patient) dont l’antibioprophylaxie, même si son efficacité reste incertaine
    • Révision 2002 de la conférence de consensus 1992 de la société de pathologie infectieuse de langue française
    • European heart journal 2004, 1-37
    • Heart 2005;91:715-8
    • Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2004;97

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