Voies biliaires

1. Voies biliaires FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

2. Rappels • Anatomie • Fonction exocrine du foie : sécrétion de bile • Sécrétion de bile dans les voies biliaires • Intrahépatiques • Extrahépatiques • Principale : canal hépatique commun, cholédoque • Accessoire : vésicule biliaire, canal cystique • La bile est excrétée dans le 2nd duodénum, participe à la digestion

5. Définitions • Lithiase biliaire : formation de calculs dans les voies biliaires • Colique hépatique : douleurs abdominales par distension aigüe des voies biliaires • Cholécystite aigüe : infection de la vésicule biliaire • Angiocholite aigüe : infection de la voie biliaire principale

6. Lithiase biliaire

7. Physiopathologie de la lithiase biliaire • Stockage de bile dans la vésicule biliaire entre les repas • Bile = mélange équilibré • Eau et électrolytes • Acides biliaires • Cholestérol et phospholipides • Pigments biliaire = Bilirubine

8. Déséquilibre → boue (sludge) → formations de calculs • Calculs biliaires : • Cholestéroliques +++ 80% • Pigmentaires 20% • Autres rares • Calculs vésiculaires > cholédociens > hépatiques • Migration lithiasique+++

9. Epidémiologie • Prévalence 5 millions en France • 80 000 patients opérés/an en France

10. Facteurs de risque • Ethniques indiens amérique du nord • ↗ avec age maximum 60-70 ans • 2♂ / ♀ grossesse++ • Obésité • Régime alimentaire hypercalorique • Médicaments statines, fibrates, oestroprogestatifs • Malabsorption intestinale Crohn, résection iléon terminal, court circuit intestinal …

11. Colique hépatique

12. Etiologies • Lithiase biliaire++++ • Autres rares : • Tumeur des voies biliaires • Tumeur de l’ampoule Vater • Parasitose • hémobilie

13. Clinique • Douleur abdominale épigastrique > hypochondre droit, début brutal, intermittente, irradiation scapulaire droite, gène l’inspiration profonde • Signe de Murphy • Pas de fièvre++ pas d’ictère++

14. Evolution • Résolution spontanée en quelques Heures • Récidive • Complications : cholécystite aigüe, migration dans la voie bilaire principale, angiocholite aigüe, pancréatite aigüe …

15. Paraclinique • Souvent inutile, à faire en externe • ASP : calculs radio opaques ~ 15% • Echographie abdominale +++: calculs bilaires, dilatation des voies biliaires • TDM abdominopelvienne

16. Traitement de la crise = médical symptomatique • Traitement antalgique adapté à EVA • Paracétamol → morphine • Antispasmodiques • AINS en l’absence de contre indication • Per os ou IV

17. Traitement chirurgical prophylactique • Intervention sous anesthésie générale • Cholécystectomie à froid • Cœlioscopie > laparotomie • Surveillance post opératoire Risques hémorragiques, fuites biliaires

20. Cholécystite aigüe

21. Etiologies • 90% Lithiasique +++ • 10% Autres : • Traumatiques • Post opératoires • Réanimations • Typhoïde • SIDA……..

22. Physiopathologie Obstruction du canal cystique par un calcul → ↗ pression vésiculaire → inflammation œdèmehydrocholécyste → surinfection biliaire → infection paroi vésiculaire cholécystite purulente, emphysèmateuse → nécrose ischémique cholécystite gangréneuse→ perforation vésiculaire

23. Clinique • ATCD de lithiase bilaire • Douleur de colique hépatique > 6H dans l’hypochondre droit • Nausées vomissements • Fièvre • Défense hypochondre droit

24. Paraclinique • Biologie : • Hyperleucocytose • Syndrome inflammatoire • Bilan hépatique le plus souvent subnormal • Imagerie : • Echographie abdominale+++

25. Evolution • Guérison spontanée • Complications : • Choc septique • Péritonite bilaire • Abcès sous hépatique • Fistules bilio-digestives → iléus bilaire

26. Traitement • Traitement médical • Mise à jeûn, perfusion hydratation parentérale, antalgiques IV adaptés • Antibiothérapie parentérale IV jusqu’à 48h d’apyrexie • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, température, EVA.. Signes de Gravité = Chirurgie urgence

27. Traitement chirurgical • Cholécystectomie sous anesthésie générale • Cœlioscopie ou laparotomie • Peut être réalisé • En urgence • Idéalement à la 48e heure • A froid ~ 1-2 mois • Surveillance des patients opérés Risques hémorragiques, fuites biliaires

28. Angiocholite

29. Etiologies • Lithiase biliaire+++ migration d’un calcul vésiculaire, enclavé dans le cholédoque • Autres rares: • Tumeur des voies biliaires • Tumeur de l’ampoule Vater • Parasitose • Hémobilie • Iatrogène après cathétérisme biliaire

30. Physipathologie Obstruction du cholédoque → stase biliaire → surinfection biliaire → infection des parois des voies biliaires → abcès hépatiques….

31. Clinique Triade chronologique • 1. Douleurde colique hépatique • 2. Fièvre • 3. Ictère

32. Paraclinique • Biologique : • Hyperleucocytose • Syndrome inflammatoire • Perturbations du bilan hépatique+++ • Prélèvements bactériologiques : hémocultures répétées aux pics fébriles/frissons • Echographie / TDM abdominopelvien

33. Traitement • Traitement du sepsis+++ médical • Mise à jeûn, perfusion hydratation parentérale, antalgiques IV adaptés • Antibiothérapie parentérale IV jusqu’à 48h d’apyrexie • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, température, EVA..

34. Au terme du traitement médical.. • Explorations de la voie biliaire principale pour rechercher des calculs par • Echographie • TDM • CholangioIRM • Echoendoscopie • Cholangiographie rétrograde endoscopique

35. S’il persiste des calculs.. • Traitement endoscopique sous anesthésie générale sphinctérotomie, extraction puis chirurgical cholécystectomie dans un second temps • Traitement chirurgical d’emblée avec extraction des calculs cholécystectomie et cholédocotomie extraction des calculs ou dérivation bilio-digestive • Surveillance post-opératoire

36. Histoire naturelle des calculs biliaires Asymtomatiques+++ Cholécystite aigüe→fistule bilio-digestive→iléus bilaire Cholécystite chronique→cancer Obstructioncanalcystique Calculs vésiculaires Colique hépatique Ictère cholestatique par obstruction Obstruction cholédoque angiocholite Obstruction Wirsung→pancréatiteaigüe