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Manejo de las Dislipidemias en el Anciano. Carlos Arturo Hoyos Pérez Medicina Interna-Geriatría Hospital Departamental Santa Sofía. Grandes avances en el conocimiento de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

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carlos arturo hoyos p rez medicina interna geriatr a hospital departamental santa sof a

Manejo de las Dislipidemias

en el Anciano

Carlos Arturo Hoyos Pérez

Medicina Interna-Geriatría

Hospital Departamental Santa Sofía

slide2

Grandes avances en el conocimiento de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

  • Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas han demostrado disminución de la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular
  • No todas estas afirmaciones pueden extrapolarse a la población anciana
slide3

Envejecimiento poblacional

  • 2010, el 18-20% población > 65 años

Población > 65 años

  • Primer causa de morbi - mortalidad es la Cardiovascular
  • Mayor prevalencia de DM2, resistencia a la insulina, HTA
  • Problemas: polifarmacia e interacción medicamentosa
slide4

Enfermedad vascular Prevalencias según Edad y Sexo

Enfermedad coronaria

ECV

% Población

Edad

Edad

Heart and Stroke Estadistical 1999

slide5

Cambios fisiológicos de los lípidos en el anciano

    • Modificaciones en los cambios de HDL, LDL, TG
    • Diferencias en la farmacodinamia de los medicamentos hipolipemiantes
    • Aumento de la mortalidad en ancianos con niveles disminuidos de colesterol
slide6

Alteraciones del metabolismo de los lípidos en el anciano

    • Incrementos de los niveles de CT en hombres , desde el inicio de la pubertad hasta los 50 años
    • Período de estabilización hasta los 70 años
    • Ancianos octagenarios y nonagenarios hay un descenso progresivo
      • Relacionado con la disminución de peso
slide7

Estudio Leiden 85 –plus

    • Aumento de la mortalidad en pacientes con niveles disminuídos de colesterol
      • No es clara esta asociación
        • Disminución de los niveles de CT aumentan la mortalidad vs CT disminuído es un marcador de enfermedad relacionado
  • Enfermedades relacionadas
    • Hipotiroidismo
    • DM2

WEVERLING-RIJINSBURGER AW, BLAUW GJ, LAGAAY

AM: Total cholesterol and risk of mortality in

the oldest old. Lancet 1997; 350: 1119-1123.

slide8

Cardiovascular Health Study

    • 46% de los individuos mayores de 65 años tenían niveles elevados de LDL
  • Estudio NHANES III
    • 50% de los individuos mayores de 65 años tenían indicación de modificaciones dietarias por hipercolesterolemia

Chaves PH, Kuller LH, O'Leary DH, Manolio TA, Newman AB; Cardiovascular Health Study.  Am J Geriatr Cardiol. 2004 May-Jun;13(3):137-51. Review. 

slide9

Alteraciones de los lípidos y riesgo coronario en la edad avanzada

Framinghan -- (30 años)

Aumento del riesgo coronario con el aumento de Colesterol total; LDL - Colesterol y en descensos de HDL - Colesterol

Los niveles de Triglicéridos mostraron una buena correlación con el riesgo coronario en las mujeres no en los hombres

JAMA: 1987: 257:2176

Arch. Int. Med: 1993:153;1065

J. Am. Geriatric. Soc. 1988

slide10

HDL-C bajo predictor de riesgoindependienteauncuando LDL-C esbajo

Riesgo de EC

25

45

HDL-C(mg/dL)

65

85

160

100

220

LDL-C (mg/dL)

Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714.

slide11

Nivel de colesterol y ACV isquémico

1.2

1.0

0.8

Prospective Study in Colaboration. Metaanálisis Lancet 1995;346:1647–53

Estudio prospectivo observacional

450.000 individuos

Seguimiento 5 - 16 años

13.387 ACV reconocidos

No relación entre niveles de Colesterol y ACV

Porcentaje ajustado de Stroke

4,5 5.0 5,5 6,0 6,5 mmol/L

175 200 225 250 mgr/dl

Colesterol Total

Ajustado por estudio, edad, sexo HTA, EAC, etnicidad

slide12

Población octagenaria, nonagenaria y centenaria

    • Hay pocos estudios que hayan incluído estos grupos poblacionales
  • Incremento cada vez mayor de la población anciana a nivel mundial
    • Comportamiento de las dislipidemias en los viejos-viejos
slide13

Edad por sí misma no debe considerarse una contraindicación para hacer tamizaje de dislipidemia

  • Aplicación de las medidas farmacológicas y no farmacológicas debe hacerse de forma individual para cada paciente
  • Individuos con enfermedades terminales y pobre expectativa de vida
    • Tamización de dislipidemia y su tratamiento carece de beneficio
slide14

Modificaciones del estilo de vida en la población anciana

    • Modificaciones dietarias para el tratamiento de la dislipidemia son similares a la población adulta según las recomendaciones de NCEP
      • Mayor riesgo de desnutrición
        • Debe evitarse restricciones rigurosas
  • Cambiar las costumbres alimentarias en la población anciana?
slide15

Colesterolmuy alto con EC o IAM

Colesterolmoderadamente alto con alto riesgo de EC o IAM

Colesterol normal con EC o IAM

Colesterol alto sin EC o IAM

No historia de EC o IAM

Estudios de intervención mas conocidos hasta 2002

PREVENCION SECUNDARIA

4S

LIPID

CARE

PREVENCION PRIMARIA

WOSCOPS

AFCAPS/TexCAPS

slide16

Utilización hipolipemiantes reduce

* Mortalidad cardiaca 35 – 40 %

* Mortalidad cerebrovascular hasta 25 – 30 %

* Episodios coronarios agudos hasta 30 %

* Revascularización coronaria hasta 25 – 30 %

* ACV 19 – 40 %

* No informan por encima de 75 años

* Escasa información > 70 años y mujeres

Estudios de intervención hasta 2002

slide17

Prevención primaria y secundaria

H.P.S. Heart Protection StudyTHE LANCET 2002; 360: 7-22

PROSPER Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular diseaseTHE LANCET 2002: 360: 1623

ASCOT – LLA Anglo Scandinavian Cardiac Outcome Lipid Lovering Arm

THE LANCET 2003: 361: 49-58

SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Cerebrovasc Dis. 2006;21(suppl 4):

Estudios de intervención desde 2002

slide18

Pravastatin in elderlyindividuals at risk of vascular diseserandomisedcontrolled trial

PROSPER Study

  • N = 5.804, hombres y mujeres. Edad: 70 – 82 años
  • Pravastatina 40 mg vs. Placebo
  • Seguimiento 3.2 años
  • Objetivo: Reducción eventos coronarios y cerebrales - enfermedad C.V. preexistente - riesgo elevado de enfermedad C.V.
  • Muerte E.C.; IAM no fatal, ACV fatal y no fatal

Shepherd, J.; et al.: PROSPER Study. The Lancet, 2003: 360:2:1623

slide19

PROSPER: Puntos finales primarios. Mortalidad E.C.; IAM no fatal, Stroke fatal y no fatal)

LDL-C 34 %

C.T. 23 %

Tg. 13 %

HDL-C 5 %

20

15

10

5

0

15% RRR p=0.014

Placebo Eventos = 473/2913 (16.2%

Efecto sobre perfil lipídico

% con eventos

LDL-C

Pravastatina Eventos = 408/2891 (14.1%)

0 1 2 3 4

Años

Meses

Shepherd, J.; et al.: PROSPER Study. The Lancet, 2003: 360:2:1623

slide20

PROSPER Study Muerte por E.C; IAM no fatal

R.R.R.: 19%

P = 0.006

Shepherd, J.; et al.: PROSPER Study. The Lancet, 2003: 360:2:1623

slide21

PROSPER Study

Pravastatina

Placebo

ACV fatal y no fatal

P=0.81

Pravastatina mejor

Pravastatina n=1.369

Placebo n= 1.408

Pravastatina peor

Hombre

Mortalidad E.C. IAM no fatal 222 279 y ACV no fatal y fatal

Mortalidad E.C. IAM no fatal 167 219

Fatal y no fatal ACV 65 70

AIT 38 53

Mujer

Mortalidad E.C. IAM no fatal 186 194 y no fatal y fatal ACV

Mortalidad E.C. IAM no fatal 125 137

Fatal y no fatal ACV 70 61

AIT 38 49

Shepherd J.. et al. PROSPER Study. The Lancet; 2002: 360:  1623-1630

0 0.25 0.5 0,75 1 1.25 1.5 1.75 2

prospective study of pravastatin in the elderly at risk prosper
Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER)
  • 5.804 individuos (70–82 años) en alto riesgo
  • Pravastatina 40 mg vs. placebo
  • 19% reducción en eventos coronarios mayores
  • 24% reducción en mortalidad enfermedad coronaria
  • 25% reducción en AIT (no reducción ACV)

Conclusión: Pacientes ancianos se benefician con el descenso de LDL-C con estatinas

Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630.

slide23

Estatinas en prevención de ACV en ancianos

p = 0.0003

p = 0.81

p = 0.001

Meta-análisis del HPS y PROSPER agrupa más de 11.000 pacientes mayores de 70 años con elevado riesgo vascular

slide24

Estatinas en el paciente de edad avanzada ¿Quedan dudas?

Estudio Población Placebo Estatina n % %

RR (IC 95%)

HPS 5.806 15.2 12.4

0.79 (0.68-0.92)

> 70 años

0.78 (0.64-0.94)

PROSPER 5.804 8.4 6.7

TOTAL 11.610 11.8 9.6

0.79 (0.70-0.88)

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Estatina mejor

Placebo mejor

Reducción riesgos vasculares con estatinas en mayores de 70 años Beneficios similares a menores de 65 años

slide25

Evaluación

1.- Estudio de lípidos: Col – total; Col – HDL; TG; Col – LDL

2.- Determinar el Riesgo Cardiovascular Global

3.- El objetivo de LDL- Colesterol

4.- Evaluar otros FR: Síndrome metabólico, Sedentarismo y Estilo de vida

5.- Evaluar causas Secundarias de Dislipemias:

- Hipotiroidismo

- Estrógenos y otros

6.- Condición general del paciente, expectativa y calidad de vida futura.

Dislipemias en ancianos

NCEP – ATP III: JAMA: 2001: 285: 2486

slide26

Dieta:individual

  • Tratar el sobrepeso: meta razonable
  • Supresión tabaquismo
  • Ejercicio:controlado

Dislipemias en ancianos

Tratamiento no farmacológico

NCEP – ATP III: JAMA: 2001: 285: 2486

slide27

Tratamiento farmacológico

  • Prev. Secundaria:
  • efecto demostrado - estatinas
  • Prev. Primaria:
  • selectiva a individuos de mayor riesgo si tienen buena calidad y expectativa de vida

NCEP – ATP III: JAMA: 2001: 285: 2486

slide28

Tratamiento farmacológico

Col.- LDL: estatinas; ezetimibe, colesteramina

Tgs. y Col.- HDL: fibratos; nicotínicos

  • Las estatinas son efectivas a dosis menores
  • Especial cuidado de toxidad e interacción de drogas (insuf. Renal o hepática o poli-farmacia)
  • Resinas acentúan constipación
  • Nicotínicos acentúan resistencia a la insulina
slide29

Guías actualizadas NCEP

> 75 años prevención del riesgo del 20 % no sería valida, salvo enfermedad cardiovascular subclínica avanzada

Adaptado de Grundy et al. Circulation. 2004;110:227-239.

slide30

Estatinas en ACV

Tipo de ACV AIT Nivel Objetivo inicio terapéutico

ACV isquémico Cualquier Col LDL < 100 independiente nivel de mg/dl edad y sexo Col - LDL

Opción 70 mg/dl

Guias Europeas HTA 2003 (ESH/ESC) AIT / ACV isquémico. Hasta 80 años y CT > 135 mg/dl)

slide31

Elección de Estatinas

¿ Que estatina seleccionar?

  • Definir objetivo si debe bajar 35 % descenso hasta 43 %
  • Si existe insuficiencia renal
  • Si existe polifarmacia y riesgo de interacción

Atorvastatina

Simvastatina

Rosuvastatina

Atorvastatina

Fluvastatina

Pravastatina

slide32

Problemas de cumplimiento

EUROASPIRE (European Action on Secundaria Prevention Trhough Intervention to reduce eventes)

Nueve países, 1995 – 1996. Enfermedad coronaria establecida con edad hasta 70 años.

Se prescribieron hipolipemiantes sólo al 44% de pacientes con colesterol superior a 213 mg./dl

Eur Heart J.; 1997; 18: 1569

slide33

Problemas de cumplimiento

CARDIOVASCULAR HEART STUDY

Pacientes > 65 años (media 77 años)

  • Sólo el 55% de pacientes con dislipemias, tienen prescrito tratamiento con estatinas
  • Si además es diabético solo el 26%
  • Los objetivos terapéuticos se logran en el 54 % y 8 % espectivamente

Am. J. Geriat. Soc. 2002; 50: 410

slide34

Conclusión 1

  • Entre 65 y 75 años las recomendaciones diagnósticas y de objetivos terapéuticos son las mismas que para los pacientes de menor edad
  • En mayores de 75 años los estudios observacionales justifican el tratamiento de dislipidemias
slide35

Conclusión 2

El APT III, el HPS, el PROSPER, el ASCOT LLA, enseñan que:

  • En edades hasta los 80 años, se obtienen beneficios iguales o mayores, que hasta los 65 años, tanto en prevención primaria o secundaria.
  • Estos beneficios aparecen ya a las 6 meses de inicio del tratamiento.
slide36

Conclusión 3

Se admite como criterio:

  • La expectativa de vida del sujeto
  • La calidad de vida
  • La presencia o no de otros factores de riesgo
  • Los deseos propios del paciente
  • La decisión deberá tomarse sobre bases

individuales y previa interrelación con el paciente

slide37

Conclusión 4

Estatinas si

En Prevención primaria

  • LDL - C supera los 130 mg/dl
  • HDL - C inferior a 40 mg/dl
  • No HDL – C superior a 160 mg/dl
  • Hay historia de tabaquismo o HTA.
slide38

Conclusión 5

Estatinas si

  • Historia previa de Enfermedad Coronaria
  • Historia previa de ACV
  • Historia previa de Claudicación Intermitente
  • Diabetes Mellitus 2
  • Probablemente en ausencia de lo anterior, si existe factores de riesgo asociados, o hay ateroesclerosis subclínica avanzada.
slide39

Conclusión 6

Las excepciones serán dadas por:

  • Por la situación funcional deteriorada
  • Por las limitaciones en la espectativa de vida en base a patologías asociadas.
  • Por la voluntad del paciente
  • Nunca por la edad en si misma
slide40

Los beneficios de luchar contra los factores de riesgo vascular, en el anciano continuando una practica ya iniciada o poniéndola en marcha son buenas sobretodo si se mejora el riesgo global.

El objetivo será prolongar una vida libre de incapacidad.

Las medidas dirigidas a prevenir la cardiopatía coronaria en el anciano, tienen como premio complementario la prevención del ACV y de la INSUFICIENCIA CARDIACA

Kannel 2000