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Manejo de hiperglucemia del paciente hospitalizado no critico (NO UCI)

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  1. Manejo de hiperglucemia del paciente hospitalizado no critico (NO UCI) Abelardo Montenegro Cantillo Profesor de medicina Universidad de Manizales Hospital Santa Sofía Junio 4 de 2010

  2. Clinical Guidelines for the Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in a Non-Critical Care Setting Guillermo E. Umpierrez, MD, FACP, FACE Professor of Medicine Emory University School of Medicine Director, Diabetes & Endocrinology Grady Health System

  3. El diabético hospitalizado, el gran olvidado • Interés ha sido muy reciente • Qué mas da una glucemia alta en el hospital, lo importante es el control de HBA1C en el paciente ambulatorio • Que no me compliquen la vida con las hipoglucemias • El manejo de la DM en el hospital se considera de menor importancia en comparación con la condición principal de ingreso

  4. El contexto • Población más heterogénea y compleja • Sometida a mas variaciones • Pacientes algunos muy enfermos • Los estudios de intervención disponibles en diabéticos no hospitalizados no pueden aplicarse • Dificultad en diferenciar la hiperglucemia de estrés sobre la diabetes de nuevo diagnostico • Evidencia disponible escasa: No recomendaciones especificas hasta hace poco

  5. Barreras para el manejo adecuado del Diabético hospitalizado • Se considera de menor importancia en comparación con el motivo de ingreso • Aumento de los requerimientos insulinicos • Gran variedad en la absorción subcutánea de la insulina • Temor a las hipoglucemias • Los estados de ayunos con ingestas orales inconsistentes y variables, y/o interrupciones de dichas ingestas por los procedimientos diagnósticos. • Llegada imprevisible de los alimentos • Incapacidad del paciente para participar en el manejo de su diabetes • Ausencia de protocolos estandarizados • Errores en la administración de insulina • Errores de concepto

  6. Efectos de la hospitalización • Incremento de la insulinoresistencia • Incremento del defecto beta secretor • Aumento de la neo glucogénesis y glucogenolísis • se requieren dosis frecuentes de insulina correctora • Aumento sistemático de todos los requerimientos de insulina • Por ello los ADO son insuficientes, cuando no contraindicados.

  7. Hiperglucemia en pacientehospitalizado no critico • Cuales la frecuencia de hiperglucemia y diabetes ? • Cuales son los criteriosdiagnosticos? • Debemosteneruna meta de glucemia ? • Cuales la asociacion de hiperglicemia y resultadosadversos? • Cuales el impacto de un buen control glucemico? • Como debemosmanejar la hiperglicemia en no criticos ?

  8. Hiperglucemia*: UnafrecuenteCoomorbilidad en pacientes Medicos – Qcoshospitalizados 12% 26% 62% Normoglucemia n = 2,020 * Hiperglucemia: En ayunas 126 mg/dl o al azar 200 mg/dl X 2 Diabetes Hiperglucemia de novo Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

  9. Hyperglycemia is Common in Hospitalized Patients • Non critically ill medical/surgical: 38% • Intensive care units (ICU): 29 – 100% • Episode of glucose > 110 mg/dl: 100% • Episode of glucose > 200 mg/dl: 31% • Mean glucose > 145 mg/dl: 39% Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002 Levetan CS et al, Diabetes Care 21:246,1998 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 Faglia et al, 66th ADA Scientific Meeting, 2006

  10. Hiperglucemia en pacientehospitalizado no critico • Cuales la frecuencia de hiperglucemia y diabetes ? • Cuales son los criteriosdiagnosticos? • Debemosteneruna meta de glucemia ? • Cuales la asociacion de hiperglicemia y resultadosadversos? • Cuales el impacto de un buen control glucemico? • Como debemosmanejar la hiperglicemia en no criticos ?

  11. ADA 2010 - Categories of Increased Risk for Diabetes* ADA Clinical Practice Recommendations, January 2009

  12. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: • Hiperglucemiaintrahospitalariaesdefinidacomoglucemia >140 mg/dl. • HbA1c > 6.5% • HbA1C 5.7%-6.4% a riesgo de diabetes • de HbA1C puede ser util: • Valoración del control metabólicoprevio • Differential diabetes de novo de hiperglucemia de estres • Optimizar el tratamiento al momento del alta

  13. Novo e Hiperglucemia de estres • Pacientes con hiperglucemia sin historia de diabetes se le debe realizar una HbA1C durante la estancia hospitalaria o una postcarga despues del alta • Menos del 35% de los pacientes tienen una tolerancia normal a la glucemia 3 to 12 meses despues del seguimiento Norhammar et al. Lancet 2002; 359(9324): 2140-4. Arora et al. Endocr Pract 2009; 15(5): 425-30. Greci et al. Diabetes Care 2003; 26(4): 1064-8.

  14. IGT Y DM 2 no diagnòsticado son frecuentes en IAM y Stroke 2-hour OGTT IGT Undiagnosed T2DM Myocardial infarction 66 70 60 50 40 30 20 10 0 Stroke 31 39 Patients (%) 16 35 23 Norhammar(n=181) Matz(n=238) Norhammar A, et al. Lancet 2002;359:2140−4.Matz K, et al. Diabetes Care 2006;792−7.

  15. Hiperglucemia en pacientehospitalizado no critico • Cuales la frecuencia de hiperglucemia y diabetes ? • Cuales son los criteriosdiagnosticos? • Debemosteneruna meta de glucemia ? • Cuales la asociacion de hiperglicemia y resultadosadversos? • Cuales el impacto de un buen control glucemico? • Como debemosmanejar la hiperglicemia en no criticos ?

  16. Stress Hyperglycemia and Outcomes After Myocardial Infarction (DIGAMI Cohort) Mortality (%) < 234 234-297 >297 Admission Blood Glucose (mg/dL) 620 pts with DM and AMI and admission BG > 11.1 mmol/L 306 randomized to GIK infusion for > 24 h, followed by MDI > 3 months 314 control subjects Average F/U: 3.4 yr (range: 1.6 – 5.6 yr) Malmberg K et al, Circulation 99:2626, 1999

  17. Hyperglycemia and Mortalityin the MICU ~4x ~3x 45 45 45 40 40 40 ~2x 35 35 35 30 30 30 25 25 25 Mortality Rate (%) 20 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 0 0 0 80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >300 Mean Glucose Value (mg/dL) N=1826 ICU patients. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.

  18. UCI : Pico màximo de 180 mg/dL Unavez se iniciò la insulina, la glucemiadebemantenerse entre 140 y 180 mg/dL Niveles de glucemia (110-140 mg/dL) pueden ser apropiado en pacientesseleccionados Metas <110 mg/dL or >180 mg/dL no son recomendables No recomendado <110 Aceptable 110-140 Recomendado 140-180 No recomendado >180 AACE/ADA Recomendò « Target » Glucemia en ICU Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.

  19. AACE/ADA « Target » Niveles de Glucemia en pacienteNo–UCI Glucose Meta no–UCI: Preprandial <140 mg/dL Azar Gs<180 mg/dL Evitar hpoglucemia, revalorar regimen de inuslina si niveles de Gs caen debajo de100 mg/dL Ocacionalmente algunos pacientes pueden estar por encima o por debajo de este rango Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

  20. Hiperglucemia en pacientehospitalizado no critico • Cuales la frecuencia de hiperglucemia y diabetes ? • Cuales son los criteriosdiagnosticos? • Debemosteneruna meta de glucemia ? • Cuales la asociacion de hiperglicemia y resultadosadversos? • Cuales el impacto de un buen control glucemico? • Como debemosmanejar la hiperglicemia en no criticos ?

  21. Hyperglycemia and Pneumonia Outcomes Admission glucose (mg/dl) * * % * * BG (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 ≥250 *p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/L) N= 2,471 patients with CAP McAllister et al, Diabetes Crae 28:810-815, 2005

  22. Community Acquired Pneumonia Outcomes in Patients with Diabetes * 93 Diabetes No Diabetes 78 * 53 % 40 * * 31 * 18 17 8 Hospitalization Mortality Pleural Effusion Concomitant Illnesses P: < 0.001 N= 660 (DM: 106 & non-DM: 554) No differences in microorganisms and bacteremia rates Falguera et al, Chest 128:3233-3239, 2005

  23. A case control study of 108,593 patients who underwent noncardiac surgery. • *Odds ratio for perioperative mortality is 1.19 (95% CI 1.1–1.3) per mmol/l increase of glucose level

  24. Hiperglcemia y Riesgo de Infecciòn en pacientes medicos y cirugìa general • OBJECTIVOS:Determinar la relaciòn entre control de glucosapreoperatorio y tasa de infecciònpostoperatoria en 100 pacientesdiabeticos de cirugìaelectiva • DISEÑO: “BUEN" control glucemico ( valores < o = 220 mg/dL) "pobre" control glucemico ( valores > 220 mg/dL) • RESULTADOS: • BG > 220 mg/dLSensibilidad de (87.5%) predictor de infecciòn post operatoria • BG> 220 mg/dL: 2.7 màstasa de infecciones (31.3% vs 11.5%) • BG > 220 mg/dL: 5.7 > " infeccionessevera” Pomposelli JJ, et al. J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:77–81.

  25. Thirty Day Mortality and Inhospital Complications in diabetic and non-diabetic subjects * * * % * * † # †p = 0.1 * p= 0.001 #p=0.017 A Frisch et al. Diabetes 58 (suppl 1) A27, 2009

  26. Total Inpatient Mortality 30 20 10 0 16%* Mortality (%) 3.0% 1.7% Normoglycemia Known Diabetes New Hyperglycemia Non ICU Mortality 30 20 10 0 Mortality (%) 10%* 0.8% 1.7% Normoglycemia Known Diabetes New Hyperglycemia ICU Mortality 31%* 30 20 10 0 Mortality (%) 11% 10% Normoglycemia Known Diabetes New Hyperglycemia Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Outcome • Increased length of stay for new hyperglycemia than for normoglycemic or known DM (9.0 vs 4.5 and 5.5 days) • Higher ICU requirement for new hyperglycemia than normoglycemic or known DM (29% vs 9% vs 14%) • Higher need transitional care after discharge • Trend toward higher rate of infections and neurologic events in hyperglycemia groups *P<0.01 Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2002;87:978-982.

  27. Hiperglucemia en pacientehospitalizado no critico • Cuales la frecuencia de hiperglucemia y diabetes ? • Cuales son los criteriosdiagnosticos? • Debemosteneruna meta de glucemia ? • Cuales la asociacion de hiperglicemia y resultadosadversos? • Cuales el impacto de un buen control glucemico? • Como debemosmanejar la hiperglicemia en no criticos ?

  28. RAndomized Study of Basal Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients with Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery: RABBIT Surgery Trial Guillermo E Umpierrez, Dawn Smiley, Sol Jacobs, Limin Peng, Angel Temponi, Christopher Newton, Denise Umpierrez, Patrick Mulligan, Darin Olson, Jana MacLeod, Monica Rizzo. Umpierrez et al, Preliminary data- ADA Scientific Session 2010

  29. Research Design and Methods • Study Type: Multi-center, prospective, open-label randomized clinical trial • Patient Population: Patients with type 2 DM admitted to general surgery services • Study Sites: Grady Memorial Hospital, Veterans Affairs Medical Center and Emory University Hospital, Atlanta, GA • Treatment Groups: • Group 1: basal/bolus regimen with glargine once daily and glulisine before meals • Group 2: sliding scale regular insulin (SSRI) four times daily Umpierrez et al, Preliminary data- Abstract submitted to ADA Scientific Session 2010

  30. PUNTO PRIMARIO: • Differencias entre grupos de los niveles “Media” de glucemiadiaria • Compuesto de complicacioneshospitalariaincluian: infeccion de la herida POP, neumonia, Fallarespiratoria, Falla renal aguda y bacteremia bacteremia. • Puntosecundario: • Diferenciaentresgrupos en cualquiera de lassiguientesmedida: • Media de glicemia basal y preprandial, numero de hipoglucemias (BG < 70 mg/dL and < 40 mg/dL) y eventoshiperglucemia (BG > 200 mg/dL) , estancia hospitalaria , necesidad de UCI , y tasa de complicacionesinfeccion de herida, neumonia, falla renal aguda y mortalidad.

  31. 211 Patients with type 2 DM that underwent general surgery OPEN - LABELED RANDOMIZATION Sliding scale insulin Glargine + Glulisine (SSRI) (Gla+Glu) N= 107 N= 104 Group 2: Group 1: 0.5 U/kg 4 times/day for BG >140 mg/dl Half as glargine once daily Half as glulisine before meals RABBIT SURGERY TRIAL

  32. RABBIT SURGERY Umpierrez et al, Preliminary data- Abstract to be submitted_ADA Scientific Session 2010

  33. Rabbit Surgery Trial Glucose levels during Basal Bolus and SSRI Therapy * p<0.001 † p: 0.01 ŧ p: 0.02

  34. Differences in BG Concentration Within Target During Hospital Stay and After 24 Hours of Treatment

  35. Glucose levels Before meals and Bedtime SSI Basal Bolus

  36. Treatment Failure with Sliding Scale Insulin Sliding-scale Basal-bolus 1 2 3 1 2 3 4 5 6 12 patients (11.1%) treated with SSRI had persistent severe hyperglycemia (3 consecutive BG>240 mg/dl). Patients were switched to basal bolus regimen.

  37. Hospital Complications: Primary outcome

  38. Hypoglycemic Events Umpierrez et al, Preliminary data- Abstract to be submitted_ADA Scientific Session 2010

  39. RABBIT 2 SURGERY Summary & Conclusion Treatment with glargine once daily plus glulisine before meals improved glycemic control and reduced hospital complications compared to SSRI in general surgery patients with T2DM. Our study indicates that basal/bolus insulin regimen is the preferred insulin regimen in the hospital management of general surgery patients with type 2 diabetes.

  40. Hiperglucemia en pacientehospitalizado no critico • Cuales la frecuencia de hiperglucemia y diabetes ? • Cuales son los criteriosdiagnosticos? • Debemosteneruna meta de glucemia ? • Cuales la asociacion de hiperglicemia y resultadosadversos? • Cuales el impacto de un buen control glucemico? • Como debemosmanejar la hiperglicemia en no criticos ?

  41. Recomendacionespara el Manejo de Pacientes con diabetes hospitalizados Terapiaantipirglicemica Insulina Recommendado ADOGeneralmente no recomendado IV Insulina Pacientescriticos en UCI SC Insulina No criticos • ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009 • Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..

  42. AACE/ADA Consensus StatementTerapiasdiferentes a insulina? • Sulfonilureasmayorescausa de hipoglucemia • Metforminacontraindicada en disfuncion renal, uso de mediosiodados en metodosdiagnosticos • Thiazolidinedionasasocidadas a edemas y fallacardiaca • αglucosidase inhibitors minima potencia • Pramlintide y analosgos de GLP1- nauseas ,vòmito y su mayor efectoesposprandial Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009

  43. HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO NO CRITICO • No-UCI • Terapia Basal/bolos • NPH e Insulina regular • Insulinas de larga y cortaaccíon • Insulina en escala “slidin scale”

  44. Study Type: Prospective, multicenter, randomized, open-label trial Patient Population: 130 subjects with DM2 Diet and/or oral hypoglycemic agents Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

  45. Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with type 2 Diabetes Mellitus(RABBIT-2 Trial) • D/C oral antidiabetic drugs on admission • Starting total daily dose (TDD): • 0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL • 0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL • Half of TDD as insulin glargine and half as rapid-acting insulin (lispro, aspart, glulisine) • Insulin glargine - once daily, at the same time/day. • Rapid-acting insulin- three equally divided doses (AC) Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

  46. Rabbit 2 Trial: Changes in Glucose Levels With Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin 240 220 a a 200 a b b b 180 b BG, mg/dL Sliding-scale 160 140 Basal-bolus 120 100 3 4 5 6 7 8 9 10 2 Admit 1 aP<.05. Days of Therapy bP<.05. • Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily • Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals. • 0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL • 0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

  47. Persistent hyperglycemia (BG>240 mg/dl) is common (15%) during SSI therapy Hypoglycemia rate: Rabbit 2 Trial: Treatment Success With Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin Sliding-scale Basal-bolus 300 280 260 240 • Basal Bolus Group: • BG < 60 mg/dL: 3% • BG < 40 mg/dL: none • SSRI: • BG < 60 mg/dL: 3% • BG < 40 mg/dL: none 220 BG, mg/dL 200 180 160 140 120 100 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 Admit Days of Therapy Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

  48. Recomendaciones de manejo: Resumen • Todo los pacientes con DM 1 debenrecibirterapia con insulina basal y multiples dosis de inusulina • Pacientestratados con inuslina en casa debencontinuar con insulina en el hospital • Esquemasubcutaneo basal bolos de insulinaes un regimen preferidopara la mayorìa de pacientes no criticos con hiperglicemia. • La pràctica de “ sliding scale insulin (SSI)” como un sola forma de terapias no esrecomendada

  49. Recomendaciones de manejo: Resumen Glucosa” Target” en no UCI: Preprandial <140 mg/dL Azar Gs<180 mg/dL Evitar hpoglucemia, revalorar regimen de inuslina si niveles de Gs caen debajo de100 mg/dL Ocacionalmente algunos pacientes pueden estar por encima o por debajo de este rango Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf