El médico rehabilitador en el marco de un programa de Insuficiencia Cardiaca:

1. El médico rehabilitador en el marco de un programa de Insuficiencia Cardiaca: Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca Dra. Ester Marco, MD, PhD. Programa de IC Hospital del Mar-SAP Litoral. Medicina Física y Rehabilitación. Hospital del Mar y de la Esperanza. Barcelona. 17 de Septiembre del 2010. Barcelona.

2. El equipo de Rehabilitación en el marco de un programa de Insuficiencia Cardiaca: Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca Dra. Ester Marco, MD, PhD. Programa de IC Hospital del Mar-SAP Litoral. Medicina Física y Rehabilitación. Hospital del Mar y de la Esperanza. Barcelona. 17 de Septiembre del 2010. Barcelona.

3. 1. Introducción2. Programas de Rehabilitación Cardiaca3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar: un modelo exportable

4. Introducción

5. ... en España se rehabilitan solo el 5% de los IAM? Introducción ¿Sabiáis que...

6. Introducción ¿Sabiáis que... Detractores de la Rehabilitación: “LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIACAS NO DEBEN ENTRENARSE” ... los programas de Rehabilitación Cardiaca fueron aconsejados por la OMS hace más de 40 años?

7. Introducción ¿Sabiáis que... • ¿En qué consisten? • ¿Quién participa? • Papel de cada miembro del equipo de Rehabilitación (médico rehabilitador, fisioterapeutas…) • ¿A quién van dirigidos? ... existe un gran desconocimiento entre profesionales sanitarios sobre los programas de Rehabilitación Cardiaca?

8. Introducción ¿Cuáles son las indicaciones actuales de los programas de Rehabilitación Cardiaca?

9. Introducción EL ABORDAJE DE REHABILITACIÓN VARIARÁ EN CADA CASO OBJETIVO COMÚN

10. Introducción CUALQUIER INDIVIDUO CON UNA DISCAPACIDAD SECUNDARIA A UNA ENFERMEDAD CARDÍACA PUEDE BENEFIARSE DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA

11. Introducción Joven, previamente sano, fumador, sobrepeso, laboralmente activo • ‘Deja de fumar’ • ‘Pierde peso’ • ‘Haz ejercicio’ • ‘Relájate’ • ‘Toma medicación’

12. Enfermería Cardiólogos Fisioterapía Trabajadores Sociales Médico de Atención Primaria ¿QUIÉN? Terapeutas Ocupacionales Médico Rehabilitador Psicólogos Nutricionista Introducción

13. Introducción Mayor edad, con comorbilidad, con múltiples consultas e ingresos, frágil… • Tabaquismo • Obesidad • Polimedicación • Actividad física • Autonomía • DISCAPACIDAD

14. 1. Introducción2. Programas de Rehabilitación Cardiaca3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar 1. Introducción2. Programas de Rehabilitación Cardiaca3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar: un modelo exportable

15. Programas de Rehabilitación Cardiaca ¿En qué consisten los programas de Rehabilitación Cardiaca? La Rehabilitación Cardiaca es un continuo de servicios multi-dimensionales dirigido a personas con enfermedades cardiacas y a sus familias, conducido habitualmente por un equipo multidisciplinar de especialistas, con el objetivo de conseguir y mantener, para cada individuo, elmáximo nivel de independencia ynivel funcional dentro de la comunidad • Reducir (mejorar) los síntomas • Optimizar (mejorar) la capacidad funcional • Aumentar la participación del paciente en su cuidado • Disminuir la utilización de los recursos sanitarios • Estabilizar y/o revertir los efectos de la enfermedad • Aumentar la supervivencia

16. ¿Quién participa? Enfermería Cardiólogos Fisioterapia Trabajadores Sociales Médico de Atención Primaria ¿QUIÉN? Terapeutas Ocupacionales Médico Rehabilitador Psicólogos Nutricionista Programas de Rehabilitación Cardiaca • La composición del equipo dependerà de los recursos y de la experiencia de sus integrantes • Al menos, un miembro del equipo debería dedicarse al programa a full-time • (

17. Programas de Rehabilitación Cardiaca Fases de los programas de Rehabilitación Cardiaca • Fase I • Pacientes ingresados • Movilización precoz • Duración dependiente del tiempo de ingreso, si ha habido complicaciones… • Fase II • Régimen ambulatorio • Supervisión profesional • Duración: 6-12 semanas • Fase III • Centros deportivos • No supervisión profesional • Controles médicos y por enfermería • Duración: toda la vida Adherencia al ejercicio Asignatura pendiente 17

18. Programas de Rehabilitación Cardiaca Las claves del éxito de los programas de Rehabilitación Cardiaca • Evaluación de las alteraciones individualmente • Delimitar unos objetivos realistas • Programa de ejercicios • Prescripción médica del ejercicio • Progresivo • Por compartimentos musculares • Por sistemas (i.e., cardiovascular, respiratorio) • Educación sanitaria • Administración de fármacos • Señales de alarma-reconsulta • Autocuidado • Soporte psicosocial • Necesidades individuales • Atención individual 18

19. Recuperación total Valoración de la discapacidad Daño corporal Programas de Rehabilitación Cardiaca Evaluación Objetivos Programa terapéutico Valoración de resultados Signos y síntomas (body structures, body functions) Actividad, función (activities and participation) Factores ambientales (environmental and personal factors)

20. Programas de Rehabilitación Cardiaca 20 La REHABILITACIÓN CARDIACA se compone de diferentes intervenciones. IDENTIFICAR, VALORAR y SELECCIONAR las intervenciones necesarias para diseñar programas de rehabilitación de acuerdo a las necesidades de los pacientes Instrumentos diagnósticos comunes: • Síntomas • Signos • Síndrome • Enfermedad • Estado Fisiológico Inhabitual

21. Programas de Rehabilitación Cardiaca 21

22. Programas de Rehabilitación Cardiaca Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca Evaluar + Informar • EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Indicaciones - Contraindicaciones • Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida • Estratificación del riesgo • Capacidad funcional • Patología asociada • Abordaje terapéutico

23. Programas de Rehabilitación Cardiaca Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca Evaluar + Informar • INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA • De la enfermedad • Del programa de Rehabilitación Cardiaca: adherencia • Cambios en el estilo de vida

24. Programas de Rehabilitación Cardiaca Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca • EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Indicaciones - Contraindicaciones • Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida • Estratificación del riesgo • Capacidad funcional • Patología asociada • Tratamiento

25. Programas de Rehabilitación Cardiaca Indicaciones actuales de la Rehabilitación Cardiaca

26. Programas de Rehabilitación Cardiaca Contraindicaciones del ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca estable • RELATIVAS • Aumento de  1.8 Kg en los 3 días previos • Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con Dobutamina • Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica) • Clase funcional IV de la New York Heart Association • Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo • Frecuencia cardiaca en reposo y en posición supina >100x' • Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento Working Group on Cardiac Rehabilitation & exercise physiology. Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2001; 22: 125-35.

27. Programas de Rehabilitación Cardiaca • ABSOLUTAS • Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los 3-5 díasprevios • Isquemia a cargas de trabajobajas (<2 METS, 50 watios) • Diabetes no controlada • Enfermedadsistémica aguda o fiebre • Embolismoreciente • Tromboflebitis • Pericarditis o miocarditis activa • Estenosis aórtica moderada o severa • Insuficiencia valvular tributaria de tratamientoquirúrgico • Fibrilación auricular de inicio reciente Working Group on Cardiac Rehabilitation & exercise physiology. Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2001; 22: 125-35.

28. Introducción No debe confundirse rehabilitación cardiaca con prescripción del ejercicio • Soporte psicológico • Intervención nutricionista • Prescripción de ayudas técnicas • Enseñar medidas de ahorro energético • Adaptación del entorno

29. Programas de Rehabilitación Cardiaca Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca • EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Indicaciones - Contraindicaciones • Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida • Estratificación del riesgo • Capacidad funcional • Patología asociada • Abordaje terapéutico

30. Programas de Rehabilitación Cardiaca Factores de riesgo cardiovascular • NO MODIFICABLES: • Edad • Sexo • Herencia • MODIFICABLES: • Hipertensión arterial • Dislipidemia • Obesidad – Sobrepeso • Diabetes Mellitus • Sedentarismo • Tabaquismo • Estrés Educación Medicación Ejercicio Físico Cuidados

31. Programas de Rehabilitación Cardiaca Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca • EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Indicación • Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida • Estratificación del riesgo • Capacidad funcional • Patología asociada • Tratamiento

32. Programas de Rehabilitación Cardiaca Estratificación del riesgo

33. Programas de Rehabilitación Cardiaca Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca • EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Indicación • Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida • Estratificación del riesgo • Capacidad funcional • Patología asociada • Tratamiento

34. Clasificación sintomática de la insuficiencia cardíaca según la New York Heart Association Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional Clasificación sintomática

35. Es común el uso de la clasificación de la NYHA para reflejar la severidad de los síntomas Errores de concepto por: Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional • Subjetividad • Fluctuación de la clase funcional • Escasa correlación de la clase funcional con el grado de disfunción ventricular y pronóstico vital Segovia-Cubero J. Etiología y evaluación diagnóstica en la insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología 2004; 57(3):250-9.

36. Programas de Rehabilitación Cardiaca Estadíos A RIESGO Estadíos evolutivos de la IC, según las Guías de Práctica Clínica de la American College of Cardiology y la American Heart Association: Refleja la progresión esperable de la enfermedad y es útil para realizar una aproximación terapéutica específica en cada clase B Cardiopatía estructural. No síntomas. C Síntomas asociados a cardiopatía estructural. D Síntomas acusados por cardiopatía estructural avanzada a pesar del tratamiento médico.

37. Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional Pruebas de esfuerzo: Test de 6 minutos Prueba submáxima • Metros recorridos • Duración de la prueba (cuando no la ha completado) • Síntomas durante la prueba • Tipo de clínica durante la prueba • - Disnea • - Fatigabilidad • - Angina • - Clínica de bajo gasto • - Claudicación intermitente…

38. Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional Pruebas de esfuerzo: Ergometría Parámetros a evaluar: • Capacidad funcional: Trabajo en MET y duración del ejercicio • FC, PA y el doble producto (FCxPA sistólica) • Parámetros clínicos: angina, signos de disfunción ventricular izq, disnea, claudicación de eeii, percepción subjetiva de esfuerzo • Parámetros EKG: arritmias y trastornos de la conducción, cambios en el segmento ST

39. Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional Pruebas de esfuerzo: Ergometría Prueba máxima • Procedimiento no invasivo que informa sobre la capacidad funcional, la existencia de isquemia residual y aporta datos indirectos de la función ventricular • Métodos más utilizados: • Tapiz rodante • Cicloergómetro • Personal médico, sala adecuada, oxígeno, camilla y equipo de reanimación cardiopulmonar • Equipo consumo de O2, esfingomanómetro, registro EKG

40. Programas de Rehabilitación Cardiaca Pruebas de esfuerzo: Ergometría Prueba máxima • Protocolos de tipo incremental continuo (el más utilizado es el protocolo de Bruce) • La intensidad se ajusta de forma individual para que la prueba dure entre 6-12 min, incrementando la velocidad y la inclinación de la rampa cada 3 minutos • En individuos con baja condición física: Bruce modificado o Naughton

41. Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional Escalas de valoración en la Insuficiencia cardíaca • Función cognitiva: • Mini-Mental State Examination • Test de Pfeiffer • Estado depresivo: • Escala de depresión geriátrica (GDS) • Comorbilidad: • Índice de Charlson • Actividades de vida diaria: • Índice de Barthel (AVD) • Test de Lawton (AVD instrumentadas)

42. Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional Escalas de valoración en la Insuficiencia cardíaca • Nivel de autocuidado: • European Self-care Test • Calidad de vida: • Específicos: • Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) • Cuestionario para la insuficiencia cardiaca crónica (CHFQ) • Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie (KCCQ) • MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life (MacNew) • Quality of Life a the End of Life Measure (QUAL-E) • Genérico: Short Form 36

43. Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración funcional • Datos a destacar: • Función ventricular (fracción de eyección) • Tolerancia al ejercicio: • 6-minutes walking test • prueba de esfuerzo • percepción subjetiva (escala de Borg) • Test genérico de calidad de vida: SF-36 • Minnesota Living withHeartFailureQuestionnaire (MLHFQ) • Escala de independencia en las actividades de vida diaria (Índice de Barthel) • Escala de depresión (GeriatricDepressionScale) • Índice de comorbilidad de Charlson

44. Programas de Rehabilitación Cardiaca Valoración de la discapacidad Limitación a la actividad Limitación a la participación déficits cardiaca.

45. Programas de Rehabilitación Cardiaca International Classification of Functioning International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component body functions included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart diseases ICF code ICF category title b130 Energy and drive functions b134 Sleep functions b152 Emotional functions b280 Sensation of pain b410 Heart functions b415 Blood vessel functions b420 Blood pressure functions b440 Respiration functions b455 Exercise tolerance functions b460 Sensations associated with cardiovascular and respiratory functions b530 Weight maintenance functions b640 Sexual functions b730 Muscle power functions b740 Muscle endurance functions International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component body structures included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease ICF code ICF category title s410 Structure of cardiovascular system Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.

46. Programas de Rehabilitación Cardiaca International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component activities and participation included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease ICF code ICF category title d230 Carrying out daily routine d240 Handling stress and other psychological demands d430 Lifting and carrying objects d450 Walking d455 Moving around d460 Moving around in different locations d465 Moving around using equipment d470 Using transportation d475 Driving d480 Riding animals for transportation d570 Looking after ones health d620 Acquisition of goods and services d640 Doing housework d760 Family relatioships d770 Intimate relationships d850 Remunerative employment d920 Recreation and leisure Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.

47. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component environmental factors included in the Comprehensive ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease ICF code ICF category title e110 Products or substances for personal consumption e115 Products and technology for personal use in daily living e125 Products and technology for communication e135 Products and technology for employment e140 Products and technology for culture, recreation and sport e150 Design, construction and building products and technology of buildings for public use e155 Design, construction and building products and technology of buildings for private use e225 Climate e260 Air quality e310 Immediate family e315 Extended family e320 Friends e325 Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members e330 People in position of authority e340 Personal care providers and personal assistants e355 Health professionals e360 Health-related professionals e410 Individual attitudes of immediate family members e415 Individual attitudes of extended family members e420 Individual attitudes of friends e425 Individual attitudes for acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members e430 Individual attitudes of people in position of authority e440 Individual attitudes of personal care providers and personal assistants e450 Individual attitudes of health professionals e455 Individual attitudes of health-related professionals e460 Societal attitudes e570 Social security services, systems and policies e580 Health services, systems and policies e590 Labour and employment services, systems and policies 47 Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.

48. Programas de Rehabilitación Cardiaca Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named category in the Brief ICF Core Set. ICF component % ICF code ICF category title Body functions100 b410 Heart functions 100 b455 Exercise tolerance functions 100 b420 Blood pressure functions 100 b280 Sensations of pain 100 b460 Sensations associated with cardiovascular and respiratory functions 92 b152 Emotional functions 62 b415 Blood vessel functions 54 b130 Energy and drive functions 54 b740 Muscle endurance functions 15 b730 Muscle power functions Body structures 92 s410 Structure of cardiovascular system Activities and participation 100 d230 Carrying out daily routine 100 d570 Looking after ones health 100 d450 Walking 100 d240 Handling stress and other psychological demands 100 d770 Intimate relationships 92 d850 Remunerative employment 85 d760 Family relationships 69 d455 Moving around 54 d620 Acquisition of good and services 46 d920 Recreation and leisure 23 d430 Lifting and carrying objects 15 d630 Preparing meals 8 d640 Doing housework Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.

49. Programas de Rehabilitación Cardiaca Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named category in the Brief ICF Core Set. ICF component % ICF code ICF category title Environmental factors 100 e310 Immediate family 100 e355 Health professionals 100 e410 Individual attitudes of immediate family members 100 e320 Friends 100 e570 Social security services, systems and policies 100 e110 Products or substances for personal consumption 62 e325 Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members 46 e315 Extended family 31 e260 Air quality 15 e125 Products and technology for communication 8 e415 Individual attitudes of extended family members 8 e330 People in positions of authority Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.

50. Programas de Rehabilitación Cardiaca Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca • EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Indicación • Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida • Estratificación del riesgo • Capacidad funcional • Patología asociada • Planificación del tratamiento