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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. DEFINICION : Es un síndrome clínico , secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.

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insuficiencia renal aguda1
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICION:

Es un síndrome clínico , secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.

insuficiencia renal aguda2
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl
  • Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los valores basales
  • Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores iniciales
insuficiencia renal aguda3
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • Incremento de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl
  • Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

insuficiencia renal aguda4
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

EPIDEMIOLOGIA

  • Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis
  • Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos
  • Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.
insuficiencia renal aguda5
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INCIDENCIA

  • Sólo se conoce en países desarrollados
  • Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año
  • IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.
  • La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI.
  • Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
insuficiencia renal aguda6
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL

1.- Aporte sanguíneo adecuado

2.- Integridad anatómica y funcional

del órgano

3.- Vía urinaria permeable

insuficiencia renal aguda7
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

FORMAS DE PRESENTACION

  • IRA prerrenal 60-70%

La integridad del parénquima renal se encuentra conservada.

Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal.

  • IRA parenquimatosa 20-30%
  • IRA Obstructiva 10%
insuficiencia renal aguda9
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ETIOLOGIA

Prerrenal

  • Disminución del volumen intravascular efectivo

- Pérdidas reales

Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos.

- Por redistribución

Sx nefrótico, pancreatitis

  • Reducción de gasto cardiaco

Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias

  • Vasodilatación periférica

Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores

  • Vasoconstricción renal

Inhibición síntesis de prostaglandinas

  • Vasodilatación de la arteriola eferente

Inhibidores del enzima convertidor de la

angiotensina

insuficiencia renal aguda11
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

VALORACION CLINICA

Hiperazoemia prerrenal

  • Sed
  • Hipotensión ortostática
  • Taquicardia
  • Reducción de la presión venosa yugular
  • Disminución de la turgencia cutánea
  • Sequedad de mucosas
  • Reducción de la sudoración
  • Reducción de la diuresis
insuficiencia renal aguda12
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO

  • Corregir la patología de base:

Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos

  • Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos
  • Tratamiento de las infecciones
  • Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA

La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-

insuficiencia renal aguda13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ETIOLOGIA

Intrínseco o intrarrenal

  • Vascular- grandes vasos

Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma

  • Vascular –vasos pequeños

Vasculitis

  • Glomerulares
  • Intersticio
  • Tubular

NECROSIS TUBULAR AGUDA

- Isquémica

- Nefrotóxica

insuficiencia renal aguda14
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA

  • Hipovolemia
  • Bajo gasto cardiaco
  • Vasoconstricción renal
  • Vasodilatación sistémica
insuficiencia renal aguda15
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA

Fármacos nefrotóxicos

  • Gentamicina, amikacina
  • Medios de contraste
  • Antineoplásicos

Toxinas endógenas

  • Mioglobina por una rabdomiolisis
  • Hemoglobina
  • Ácido úrico
insuficiencia renal aguda16
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • Aminoglucosidos

Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento.

  • Medios de contraste

Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación.

Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC

insuficiencia renal aguda17
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

EVOLUCION CLINICA

FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA

Puede dividirse en tres periodos:

  • Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días
  • Fase de mantenimiento: período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min
  • Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria
  • El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas.
insuficiencia renal aguda18
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ETIOLOGIA

Posrenal

  • Ureteral

Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa.

  • Cuello de la vejiga

Cálculos, coágulo sanguíneo

  • Uretra

Estenosis, fimosis

insuficiencia renal aguda19
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Hiperazoemia posrenal

  • Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula)
  • Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal
  • Enfermedad prostática
  • Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción
insuficiencia renal aguda20
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DIAGNOSTICO

Historia clínica y exploración física

  • Investigar datos previos de función renal
  • ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados?
  • ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando?
  • Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión?
  • ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis?
  • ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?
insuficiencia renal aguda21
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

LABORATORIO

Biometría hemática

Química sanguínea

Urea 15-40

BUN 7-18

Creatinina 0,7-1,5

Análisis de orina

Índices de Insuficiencia renal

insuficiencia renal aguda22
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL

Prerrenal Intrínseca

  • Fena(%) < 1% >2

Una X Pcr X 100

Pna X Ucr

  • Concentración de

Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20

  • Densidad urinaria >1.018 <1.012
  • Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 >1
  • Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
insuficiencia renal aguda23
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DIAGNOSTICO

RADIOLOGIA

  • PSA
  • Ultrasonido renal
insuficiencia renal aguda24
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Ultrasonido renal

insuficiencia renal aguda25
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

COMPLICACIONES

  • Metabólicas Gastrointestinales

Hiperkalemia Nauseas

Acidosis metabólica Vómito

Hiponatremia

  • Cardiovasculares Hematológicas

Arritmias Anemia

Edema agudo pulmonar

Pericarditis

Hipertensión arterial

insuficiencia renal aguda26
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO:

6 niveles de actuación médica

- La urgencia vital

Tratamiento inmediato

. Hiperpotasemia

. Edema agudo de pulmón

. Acidosis metabólica severa

. Hiponatremia

- Evitar o corregir la causa de IRA

- Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales

- Mejorar o corregir enfermedad de base

- Evitar las complicaciones asociadas

- Soporte nutricional

insuficiencia renal aguda27
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO

  • Nutricional
  • Médico
  • Sustitutivo
insuficiencia renal aguda28
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

NUTRICIONAL

  • Dieta enteral
  • Dieta parenteral

* Proteínas 0.6-0.8g/kg/día

* Kcal 25-35 Kcal/kg/día

* Sodio 2 g por día

* Potasio 40 mEq/día

* Líquidos Variable

* Fósforo 600 mg/día

insuficiencia renal aguda29
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO MEDICO

  • DIURETICO DE ASA
  • Base Fisiopatológica.
      • Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.
      • Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico.
  • Evidencia:
      • No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.
      • Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.
      • No modifican el pronóstico
insuficiencia renal aguda30
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO MEDICO

  • DOPAMINA
  • Base Fisiopatológica:
      • Incrementa el flujo plasmático Renal.
      • Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
      • Incrementa la excreción de sodio.
  • No se ha documentado beneficio.
      • Mortalidad.
      • Prevención de FRA.
      • Necesidad de Diálisis.
  • Tiene potenciales efectos adversos.
      • Arritmias.
      • Isquemia miocárdica.
      • Isquemia intestinal.
      • Supresión de secreción de ADH.
insuficiencia renal aguda31
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS

  • Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h
  • Anuria: volumen <50 ml en 12 h
  • Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL
  • Acidosis severa: pH < 7,0
  • Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl
  • Edema agudo pulmonar
  • Encefalopatia urémica
  • Neuropatia urémica
  • Pericarditis Urémica
  • Hiponatremia severa

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

insuficiencia renal aguda32
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

  • Diálisis peritoneal
  • Hemodiálisis
  • Terapias lentas continuas

* La elección de la técnica depende de:

  • Situación clínica del paciente
  • Disponibilidad de acceso
  • Tecnología disponible en el centro hospitalario
  • Experiencia del personal
insuficiencia renal aguda33
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DIALISIS PERITONEAL

Ventajas:

  • Requiere bajo nivel de tecnología.
  • Menor Inestabilidad Hemodinámica.
  • No requiere anticoagulación.
  • No requiere acceso vascular.

Desventajas:

  • Bajo aclaramiento de urea.
  • Balance Nitrogenado Negativo.
  • Riesgo de Peritonitis.

Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

insuficiencia renal aguda34
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal

* Paciente catabólico * Paciente no catabólico

* Paciente no hipotenso * Paciente inestable

hemodinámicamente * Mal acceso vascular

estable * Hemorragia activa

* Enfermedad intraabdominal

no diagnosticada

* Cirugía reciente

modalidades de terapias lentas continuas1
Modalidades de Terapias Lentas Continuas

VENTAJAS

  • Mejor estabilidad hemodinámica
  • Menor riesgo de arritmias cardiacas
  • Mejor apoyo nutricional
  • Mejor control de líquidos
  • Mejor control bioquímico
  • Menor tiempo de estancia en UCI

DESVENTAJAS

  • Mayor riesgo de sangrado sistémico
  • Mayor tiempo de inmovilización del paciente
  • Más riesgo de problemas en el filtro
  • Mayor costo
insuficiencia renal aguda35
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16%

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

insuficiencia renal aguda36
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL

1.- IRA de etiología desconocida

2.- Sospecha de glomerulonefritis,

enfermedad sistémica

3.- NTA que no se recupera después de 4-6

semanas de diálisis

insuficiencia renal aguda37
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario

  • Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
    • Edad avanzada
    • Hipovolemia
    • Hipotensión arterial
    • Sepsis
    • Diabetes mellitus
    • Insuficiencia renal previa
    • Insuficiencia hepática
    • Disfunción cardíaca
    • Exposición a nefrotóxicos
insuficiencia renal aguda38
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario

  • Mantener un estado de hidratación adecuado
  • Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo
  • Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal:
    • Tratamiento eficaz de las infecciones
    • Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz
  • Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos
  • Manejo adecuado de radiocontrastes