Episode infectieux à Salmonella typhimurium en Maternité

1. Réseau des Infirmières, Infirmiers et Cadres Hygiénistes d’Aquitaine Jeudi 30 Novembre 2006 Episode infectieux à Salmonella typhimuriumen Maternité Elodie LAFOND – Elisabeth DEKER – Equipe Opérationnelle d’Hygiène Claude FABE - Laboratoire polyvalent Centre Hospitalier de BERGERAC

2. Rappels sur les Salmonelles • Habitat : parasites intestinaux de nombreuses espèces (volailles, bovins, porcs, poissons, reptiles…) • Pathogènes pour l’homme • Transmission • par le biais d’aliments contaminés crus ou peu cuits (viande hachée, volailles, charcuterie, mayonnaise, glace, eau, œufs et produits à base d’oeuf, produits laitiers, fruits de mer…) • interhumaine oro-fécale et/ou manuportée, ou par contact avec des animaux infectés • Famille des Entérobactéries - genre Salmonella ( + de 2000 espèces et 200 sérotypes) • Sont responsables de 2 types d‘infections humaines :  Salmonelloses majeures => Fièvres thyphoïdes et paratyphoïdes  Salmonelloses mineures => Toxi Infections Alimentaires

3. Salmonelloses mineures • Durée d’incubation : • 6 à 72 (12-36h le plus souvent) après ingestion de l’aliment contaminé • Agents responsables (+ de 2000 espèces) • Genre Salmonella enterica • Sérotypes typhimurium, enteritidis, panama, dublin… • Signes cliniques • Fonction de la dose ingéré, de l’état immunitaire, de l’âge • diarrhées, fièvre (38-39°C), céphalées, douleurs abdominales, nausées, vomissements • chez le nourrisson et le sujet âgé : déshydratation +++ • Traitement et évolution : Guérison en 2 à 5j avec ou sans ATB et traitement de la déshydratation

4. Contexte épidémiologique • Présence des salmonelles dans 5 à 10% des diarrhées aiguës du nourrisson • Infections mineures mais peuvent conduire à des situations épidémiques • Responsables de Toxi-Infection Alimentaire Collective • En France :  Entre 1997 et 2001 : baisse de 33% des salmonelloses dans les TIAC déclarées  En 2001 (France) : 64% des TIAC sont des salmonelloses et touchent + de 2500 personnes Toute TIAC doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire (notification à l’autorité sanitaire départementale)

5. L’épisode • Le jour de l’enquête de prévalence (30 mai 2006) • Dans tous les services de l’établissement • Par les membres du CLIN et les correspondants en hygiène des services visités • Découverte fortuite de 2 cas de salmonelloses à Salmonella typhimurium - chez une mère dont on attend les résultats de la coproculture (en Maternité) - chez une nouveau né de 10 jours dont on vient de recevoir les résultats d’une coproculture (en Pédiatrie)

6. L’épisode  • confirmation par le biologiste du laboratoire le lendemain • les résultats sont positifs chez la maman • PH Hygiène (en congé maternité est avertie) Présence d’un cas groupé de salmonellose - s’agit-il d’une TIAC ? - faut il déclarer ce cas aux autorités et/ou faire un signalement externe ? - que s’est il passé pendant le séjour de la maman ?

7. MAMAN BEBE J-1 22h45 Présentation à la maternité à 38 SA + 5 j  test de rupture des membranespositif + de 12h après rupture des membranes CLAMOXYL IV J0 17h05 Accouchement par césarienne pour non progression de la présentation Naissance de C - Sexe masculin - Poids : 3,520kg Liquide gastrique  Allaitement maternel strict pendant 4 jours

8. MAMAN BEBE Nuit du J3 – J4 Fièvre inexpliquée et brutale 38,5°C Refuse la tétée Perte de poids de 420 g en 4j (+ de 10 %) J4 10h 11h20 15h 15 h30 NFS 11 000 blancs CRP 55 mg/l CBU donne hématies ++ leuco ++ mais contamination 2 Hémoc à 1 h d’intervalle  PL : LCR  Hémoc  Bilan coagulé ininterprétable CRP 47 mg/l CBU (48h) Quelques frissons Signes évocateurs d’un syndrome infectieux chez bébé Transfert en pédiatrie AUGMENTIN + NETROMYCINE

9. MAMAN BEBE CLAFORAN + AMIKLIN J5 Aucun symptôme Résultats à 24h CBU : 5 10 4 germes/ml : AUGMENTIN + NETROMYCINE • infection à 1 seul germe • en faveur d’une entérobactérie ou d’une contamination par les selles Coproculture sur selles glaireuses (48h) Ensemencement + culture sur grille d’identification + nouvelle NFS (myélémie)

10. MAMAN BEBE J6 Hyperthermie 38,5°C • Résultats CBU : • genre Salmonella • Puis groupage avec sérotypes et recherche des Ag flagellaires et somatiques • Salmonella typhimurium Nouvel ECBU bien réalisé donne 0 leucocytes 0 hématies culture stérile AUGMENTIN + NETROMYCINE CLAFORAN + AMIKLIN Résultats coproculture du J5 Nombreuses colonies de Salmonella typhimurium J7

11. MAMAN BEBE J8 20h • Passage du pédiatre en maternité • Présence de salmonelles dans les selles du bébé  Coproculture CLAFORAN + AMIKLIN J9 Coproculture de contrôle JOUR DE L’ ENQUETE DE PREVALENCE J10 (30 mai 2006) • NF normale - CRP devenue normale (4) - salmonelles +++ dans les selles •  Retour avec la maman présence de salmonelles ++ AUGMENTIN pendant 3 jours SORTIE DE LA MATERNITE avec coproculture de contrôle SORTIE DE LA MATERNITE avec coproculture de contrôle J12

12. Investigations menées Conjointement par le service de maternité, l’EOHH et le laboratoire • Interrogatoire de la maman sur : • Habitudes alimentaires avant accouchement et pendant séjour à l’hôpital • Hygiène personnelle, allaitement strict ? • Apports extérieurs de nourriture lors de son séjour • Vague notion de pâtisseries « orientales » • Apport de produits laitiers … conservation ? • Visites reçues • Surveillance des éventuels autres cas (suspicion de TIAC rapidement abandonnée) • Mise en place de mesures d’isolement contact « entérique »

13. Signalement • Oui ou Non ? • Discussions entre le biologiste responsable du signalement et le PH Hygiène • Oui pourquoi ? • évènement rare : exceptionnel dans un établissement de santé (critère 1a) • infection touchant une mère et un nouveau-né de 4 jours • Possibilité de transmission interhumaine oro-fécale et/ou manuportée (personnel ?) • Origine alimentaire probable • Aliment importé dans la chambre • Sinon d’autres cas dans la structure • « portée informative va bien au delà de l’hôpital de Bergerac  »

14. Infections nosocomiales ? • Chez la mère : • Durée d’incubation de la salmonellose inconnue chez la mère • En théorie entre 12 à 48h  si le nouveau né n’avait pas présenté de signes cliniques d’infection, aucune investigation n’aurait été faite chez la maman  infection serait passée totalement inaperçue pendant toute la durée de son séjour à la maternité • Chez l’enfant : • l’infection est forcément nosocomiale • Si elle survient entre le 2ème et de 30ème jour de vie • Si l’enfant ne présente aucun signe d’infection à la naissance • mais il peut s’agir d’une infection materno-fœtale

15. TIAC ? • Un foyer de TIAC est défini par l’apparition d’au moins 2 cas groupés similaires d’une symptomatologie en général digestive dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire • Les cas sporadiques (isolés) de salmonelloses mineures ne sont pas à déclaration obligatoire • la maman et le bébé n’ont pu ingérer le même aliment du fait de l’allaitement strict du nouveau né • il y aurait eu d’autres cas, dans d’autres services et des cas probables au niveau du personnel • investigation trop tardive pour mettre en évidence les salmonelles dans les plats témoins (l’infection n’est probante qu’au J7 hors les plats témoins sont conservés par les cuisines pendant 5 jours)

16. Cas groupé ? Définition de cas groupés d’infection nosocomiale : « survenue d’au moins 2 cas identiques groupés dans le temps et observé dans une même unité de lieu »  peut on considérer qu’une infection touchant une mère et son nouveau né soit un cas groupé, une épidémie ?

17. Mesures préventives • Hygiène maternelle • Hygiène des mains avant et après la tétée, les changes, les repas • Si utilisation du tire-lait : respect des règles d’hygiène lors du recueil et utilisation de tire-lait stérile ou à usage unique (mise en place dès 2007) • Apports extérieurs d’aliments • le CLIN doit statuer sur ces apports extérieurs de nourriture  l’information doit figurer dans le livret d’accueil  l’information sur les risques encourus par le patient doit être donnée par les professionnels aux patients et aux familles

18. Epilogue 6 mois après cet épisode • la maman se porte très bien et son enfant également • la source de contamination n’a toujours pas été identifiée • les investigations continuent pour comprendre ce cas avec interrogatoire de la famille • le service de Maternité et l’EOHH sont sensibilisés sur : • les risques liés à l’importation de nourriture extérieure • l’intérêt de l’organisation du signalement interne à l’équipe d’hygiène par l’intermédiaire des correspondants en hygiène dans les services • l’importance de l’hygiène maternelle en maternité dans la prévention des infections post-natales