Seguros de Salud en el Perú

1. Seguros de Salud en el Perú Programa Descentralizado de Capacitación en Seguros para Periodistas 2011

2. Indice • Oferta de Seguros de Salud • Oportunidades del Mercado Asegurador • Evolución de las primas del mercado • Factores que afectan los costos de atención • Cómo leer una póliza de salud • Aseguramiento Universal en Salud

3. 1. Oferta de Seguros de Salud

4. Baja Cobertura de Aseguramiento del Sistema de Salud Tendencia de aseguramiento en salud Perú 2004 - 2009 (Porcentajes) • El 40% de la población del Perú no tiene acceso a ningún seguro de salud Fuente: ENAHO (2010)

5. 2. Oportunidades del Mercado Asegurador

6. Se proyecta crecimiento en todos los ramos Favorable entorno económico en el país en los últimos años 32% Primas de Seguros Netas por Ramos * (en mill. US$) Impulso de las inversiones en los sectores de energía, industria, minería, construcción, pesca y financiero Mejora de la capacidad adquisitiva sectores socioeconómicos C y D Importante crecimiento en los ramos de Vida, en gran parte por efecto del nuevo R.E.J.A. (*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010 Fuente: SBS Elaboración: Propia

7. Alto potencial ante baja penetración de seguros Penetración de los Seguros en el 2009 con respecto al PBI (%) * La penetración a nivel mundial fue de 7% como porcentaje de PBI (7% menor que en el 2006). América Latina y el Caribe la penetración fue de 2.8% del PBI (17% mayor que en el 2006). El Perú tuvo la menor tasa (1.3%) en Latinoamérica, evidenciando el alto potencial para la expansión del servicio, principalmente en el interior de país (*) Penetración de seguros = primas en % del PBI Fuente: Swiss Re (2010) Elaboracíón: Propia

8. Alto potencial ante bajo gasto promedio per cápita Gasto promedio per cápita en seguros (en US$) Fuente: Swiss RE (2010) Elaboración: Propia

9. 3. Evolución de las primas del mercado

10. Primas Asistencia Médica * (*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010 Fuente: SBS Elaboración: Propia

11. 4. Factores que afectan los costos de atención

12. Comportamiento de la población Relación entre la edad y el gasto en salud (PMPM)* 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month

13. Comportamiento de la población Relación entre el sexo y el gasto en salud (PMPM)* 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month

14. Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico Diarreas agudas se dan más en el verano 1 1 2 2 2 Infecciones respiratorias agudas se dan más en el invierno 1 Fuente: Datawarehouse Rimac

15. Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico Rinitis 1 1 2 2 2 1 Neumonía Fuente: Datawarehouse Rimac

16. Inflación médica - ¨Drivers¨de gasto de salud • Nuevos medicamentos: Terapia Biológica en Cáncer, Reumatología, Oftalmología. Nuevos antihipertensivos, antidiabéticos, etc. • Nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos: Laser Green Prostático, Ganglio Centinela en Cáncer de Mama, PET Scan, Tomografía Multicorte, Resonancia Magnética funcional. • Incremento de costos de los servicios médicos por inversiones en nueva infraestructura de salud: costos de habitación, costos de personal, renovación constante de equipos. 1 1 2 2 2 1

17. Proceso y análisis para fijación de precios

18. Accidentes Personales Tipos de Planes Tipos de Planes • Planes Completos Individuales • Planes Completos Grupales o Colectivos • Planes Indemnizatorios • Planes con coberturas específicas/ complementarias: • Oncológica • Enfermedades graves • Rentas hospitalarias • Dentales • Sólo Hospitalarias

19. 5. Cómo leer una póliza de salud

20. Partes Integrantes de una Póliza • Condiciones Generales • Condiciones Particulares • Condiciones Especiales • Endoso

21. Póliza de Seguro • Contrato de Seguro de Salud: Acuerdo de voluntades por el cual la empresa de seguros se obliga contra el pago de una prima, a otorgar atenciones de salud al asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza de seguro de salud, en caso se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura.

22. Condiciones Generales • Contiene los términos generales de contratación de la póliza • Especifica y detalla los gastos o tratamientos que la póliza cubre y los que no cubre

23. Condiciones Particulares • Contiene los datos del contratante y/o asegurado así como las demás condiciones de aseguramiento relativas al riesgo individualizado. • Plan de beneficios • Redes de proveedores

24. Condiciones Especiales Documento que contiene modificaciones o extensiones o exclusiones relativas a coberturas puntuales aplicables a una póliza determinada.

25. Endoso Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifica(n) alguno(s) de los terminos y condiciones de la misma.

26. Modalidad de Atención • Ambulatoria • Hospitalaria • Emergencias • Maternidad

27. Atención Ambulatoria • Ampara los gastos médicos incurridos por un diagnóstico cubierto y la atención médica puede ser realizada via crédito en una clínica afiliada o por reembolso en su médico particular. • Bajo esta modalidad se cubren los honorarios por consulta médica, medicinas, laboratorio y otros exámenes auxiliares.

28. Atención Hospitalaria • Atención realizada de forma hospitalaria en un hospital o clínica legalmente establecida. • Cubre honorarios médicos, sala de operaciones y de recuperación, medicinas, radiografias, electrocardiogramas, análisis de laboratorio y otros gastos similares.

29. Atención por Emergencias • Accidentales : Todas aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que ponen en peligro la salud del paciente. • No accidentales :aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos por lo que requiere de atención médica inmediata.

30. Atención por Maternidad • Este beneficio cubre los gastos de aborto y/o amenaza y cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los gastos normales del recién nacido mientras la madre se encuentre hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los límites especificados en el plan de beneficios.

31. ¿Qué aspectos se debe evaluar al comprar un seguro? 1. Sumas aseguradas 2. Ámbito de cobertura 3. Proveedores y sus Condiciones de deducibles y coaseguros 4. Posibilidad de reembolso (para atenciones con proveedores que no necesariamente tienen convenio con la compañía de seguros) 5. Tratamientos y gastos no cubiertos 6. Primas: las que se ajustan a la capacidad adquisitiva

32. 6. Aseguramiento Universal en Salud

33. Implica cambios importantes en el mercado de salud • Planes médicos colectivos de EPS: • Modifica cobertura • Modifica concursos • Amplía mercado del SCTR Salud y Pensiones • Crea mercado de seguros de salud para personas independientes

34. ¿ Casi 40% de la población no tiene seguro de salud Encuesta ENAHO: 11.4M, 39% Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010 Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares

35. Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud • Extender la cobertura de asegurados • Ampliar la cobertura de beneficios • Garantizar la oportunidad y calidad de la atención Integración del sistema nacional de salud

36. Agrupa las instituciones en financiadores y prestadores Cías. seguros, EPS, prepagas, autoseguros privados, SIS, EsSalud Clínicas privadas, MINSA, EsSalud, Sanidades PNP/FFAA

37. El nuevo sistema tiene tres pilares fundamentales

38. Se define la cobertura mínima obligatoria • 80-85% de las atenciones en salud * • No se pueden aplicar: • Limitaciones • Exclusiones • Preexistencias * Según estudios de carga de enfermedad de la población del Perú

39. Cambia la cobertura mínima de Regulares EPS Impacto: • Se agrega cobertura de dxs mentales, VIH y SIDA • Mayor # de dxs a los que no aplican preexistencias ni exclusiones • Amplía el chequeo preventivo • Incrementa el costo * Escala referencial

40. La participación es obligatoria La participación es obligatoria Personas Todos tienen que contratar la cobertura mínima • Afiliados regulares de EPS, cumplen automáticamente mediante su afiliación a Essalud/EPS • Está pendiente publicación de Decreto Supremo con mecanismos para hacer efectiva la obligatoriedad de contratación para independientes Obligatorio para: Financiadores (IAFAS) Todos tienen que ofrecer la cobertura mínima

41. Se establecen tres regímenes de financiamiento Contributivo Cuenta propia o empleador con capacidad contributiva Essalud, privados ¿Quién paga? Dirigido a personas… Régimen Financiador Semi-contributivo ESTADO + cuenta propia o empleador con alguna capacidad contributiva Essalud, privados, SIS Subsidiado ESTADO sin capacidad contributiva SIS

42. Repasando los 3 pilares fundamentales del sistema

43. Repasando los 3 pilares fundamentales del Importante oportunidad de mercado de independientes • Semicontributivos (~3.3M) • SIS • NSE C2/D • Contributivos (~500k) • Essalud o privados • NSE A/B/C1 • Todos los financiadores (IAFAS) deben ofrecer a las personas independientes un producto que cumpla con el PEAS Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010 Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares, SIS y Essalud

44. Fin de la presentación.